Anda di halaman 1dari 3

Pontianak, Januari 2017

Yth. Kepala Program Studi Pendidikan Dokter


Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
DiTempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dwi Tirta Perwitasari
NIM

: I111111020

Memohon untuk pertukaran tempat kepaniteraan klinik (jadwal terlampir)


Penggantian tempat stase dilakukan pada stase Anak RS Abdul Azis Sinkawang (periode 13
Februari 22 April 2017) menjadi stase Anak RS Kota Sultan Syarif Mohammad Al-Qadrie
Pontianak periode yang sama antara saya dengan
Nama : Muhammad Rheza
NIM

: I11111056

Kedua belah pihak telah setuju. Adapun alasan permohonan penggantian tempat stase
adalah karena alasan orang tua (ayah) pindah tugas keluar kota selama 6 bulan dan menemani
serta permintaan dari ibu saya di Pontianak
Demikian saya sampaikan surat permohonan ini. Mohon hal ini dapat menjadi
maklum. Atas Perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Muhammad Rheza

Dwi Tirta Perwitasari

NIM I111112056

NIM.I11111020

Lampiran Jadwal
Jadwal Pertama
Nama
Instansi
RS ABDUL
AZIZ SKW

Siklus

ANAK

No.
Urut
1
2
3
4
5

13 Februari- 22 April 2017


Nama
NIM
Abang Suprianto
I 111090
Vini Cahyani
I 111100
Restu Wulandari
I 111110
Dwi Tirta P
I 111110
Ardi
I 111120

60
61
62
20
40

Permohonan Jadwal menjadi


13 Februari- 22 April 2017
Nama
No.
Siklus
Instansi
Urut
Nama
NIM
1
Dwi Tirta P
I111110
20
2
Dodi Novriadi
I 111120
14
3
RS Kota
Anak
Alvina Elsa
4
Bidari
I 111120
38
5

Adela Brilian

I 111120

20

Lampiran Jadwal
Jadwal Pertama
Nama
Instansi

Siklus

No.
Urut
1

RS KOTA

ANAK

2
3
4
5

13 Februari- 22 April 2017


Nama
NIM
Muhammad
5660
Rheza
I111110
Vini Cahyani
I 111100
61
Restu Wulandari
I 111110
62

Ardi
I 111120
40
Permohonan Jadwal menjadi
13 Februari- 22 April 2017
Nama
No.
Siklus
Instansi
Urut
Nama
NIM
1
2
Dodi Novriadi
I 111120
14
RS ABDUL
3
Anak
AZIZ SKW
Muhammad
4
5660
Rheza
I111110
5

Adela Brilian

I 111120

20