Alargamiento Coronario.

CONCEPTOS GENERALES
Corona clnica corta
La corona clnica corta se definira como el diente con menos de 2
milmetros de paredes sanas, tras la reduccin oclusal y axial adecuada.
Las causas ms frecuentes de una corona clnica corta son enfermedades
tales como caries extensas, erosin, malformaciones dentarias,
reabsorcin radicular; traumatismo que provoque la fractura dental o
lesiones por atricin; odontologa yatrgena por reduccin dentaria
excesiva o perforaciones radiculares; alteraciones en la erupcin
dentaria, como la erupcin pasiva alterada o inclinacin dentaria mesial;
hipertrofia gingival por un determinado tipo de medicacin; o la
variacin gentica de la forma de diente, como en el caso de la
microdoncia.
Anchura biolgica
Se define como la suma de las fibras supracrestales y de la insercin
epitelial, es decir, la dimensin de la unin conectiva a la raz sumado
a la dimensin de la insercin epitelial y a la profundidad del surco
gingival.
Las dimensiones de la anchura biolgica no estn estandarizadas, varan
entre individuos, con la edad (su longitud disminuye con la edad), con la
posicin del diente en la arcada (mayor longitud en sectores posteriores)
o con el biotipo periodontal, aunque permanecen constantes en las
distintas superficies del diente. Algunos autores, como Gargiulo y Vacek
calcularon una media de la anchura biolgica de 2,04 mm. Otros, como
Padbury et al, Dolt et al y Sonick, sugieren que la medida mnima entre
el margen de la restauracin y la cresta sea sea de 3 mm; Ferrs et al
refieren una distancia de 1,5-2 milmetros para realizar una restauracin
mnima con garanta.
Siempre que se produzca una invasin de la anchura biolgica supondr una
reaccin del periodonto, con una mayor inflamacin gingival, provocando
prdida sea de insercin, con el consiguiente aumento en el desarrollo
de caries dental y un mayor desajuste de la restauracin; todo esto, da
lugar a la aparicin de problemas restauradores y periodontales. El
mantenimiento de este espacio se hace necesario para evitar la formacin
de bolsas o recesiones en la enca, disminuyendo el acmulo de placa
bacteriana y las reacciones de los tejidos.
Erupcin pasiva alterada
En primer lugar realizaremos una revisin sobre los tipos de procesos
eruptivos, definiendo la erupcin activa como el movimiento hacia oclusal
de un diente desde que emerge por la enca hasta que entra en contacto
con los dientes opuestos. La erupcin pasiva se describira como la
migracin apical de la unin dentogingival, de tal forma que la corona
clnica va aumentando de tamao a medida que la insercin epitelial migra
apicalmente. Y por ltimo, definiramos la erupcin pasiva alterada (EPA)

como una situacin incisal u oclusal del margen de la enca del diente en
el adulto donde no se acerca al lmite amelocementario (LAC).
La clasificacin de la erupcin pasiva alterada pro- puesta por Coslet y
cols en 1977 relaciona la corona anatmica con la cantidad de enca,
dividindolas en 2 grupos: el tipo 1 donde el margen gingival es incisal
u oclusal al LAC, quedando la unin mucogingival (UMG) apical a la cresta
alveolar; y el tipo 2, donde la dimensin desde el margen gingival libre
hasta la UMG es menor al rango normal. A su vez, relaciona la
localizacin de la cresta alveolar
con el LAC, denominando subgrupo A al
que posee una distancia de 1,5 a 2
milmetros desde el LAC al a la
cresta alveolar; y subgrupo B al que
posee el LAC casi al mismo nivel que
la cresta sea.
Alargamiento coronario
El alargamiento coronario es un
proceso comn e importante en la
prctica quirrgica dental que se
define como el incremento de la
longitud de la corona clnica.
Los objetivos y las indicaciones
principales del alargamiento
coronario se recogen en la tabla 2.
En dientes no restaurables, con caries en furca o con fractura
subcrestal, o dientes cuyo mantenimiento comprometera esttica o
funcionalmente a las pie- zas adyacentes, est contraindicado este
procedimiento, es decir, lo que debemos tener en cuenta es la importancia
estratgica que presenta la preservacin del diente en boca.
Para ello, debemos realizar una evaluacin clnica minuciosa sobre la
longitud de la corona clnica y anatmica, la extensin apical de la
fractura o caries, nivel a cresta sea, la longitud y la forma radicular,
de la posicin dental, la profundidad del surco, el estado de salud
gingival, si existe o no afectacin pulpar, la existencia de prdida de
tejido interproximal o la implicacin del frenillo sobre la zona a
tratar.
TIPOS DE ALARGAMIENTO CORONARIO
La principal causa por la que acude el paciente a la consulta requiriendo
el alargamiento coronario, es por motivos estticos. Aunque tambin
existen otros motivos, no de menor importancia, que justifican un
alargamiento coronario: razones periodontales o protsicas.
1. ALARGAMIENTO CORONARIO POR RAZONES PROTSICAS
Carencia de retencin. Debida a una longitud de la corona inadecuada por
erupcin pasiva o por prdida de material dentario (canino y premolar de
Figura 1), que obliga a buscar un correcto ferrule a travs del

alargamiento coronario, es decir, la estructura sana del diente debe ser

su principal fuente de retencin. Sorensen y Engelman calcularon una
altura de 1 a 2 mm de dentina sana para evitar filtraciones y fracturas.
2. Presencia de caries subgingival. La consecuencia del tratamiento de
este tipo de caries es el desplazamiento apical del margen gingival en
esa zona.
3. Presencia de una fractura de la raz, o una perforacin o reabsorcin
radicular subgingival a la corona. Cuando sucede cualquiera de estas
situaciones, a travs del alargamiento coronario, facilitaremos la
realizacin de una nueva restauracin, evitando la afectacin del
periodonto ad- yacente (16).
4. Presencia de restauraciones subgingivales. La localizacin subgingival
de una restauracin implica un mayor riesgo de sangrado y recesin
gingival que la localizacin supragingival, incrementando el compromiso
de salud gingival del periodonto adyacente. A su vez, la presencia de
mrgenes subgingivales provoca un incremento de placa bacteriana y
profundidad de sondaje, desencadenando recesiones; es decir, en un alto
porcentaje las restauraciones
subgingivales terminan convirtindose en
supragingivales.
5. Restauraciones desbordantes. Este
tipo de restauraciones es un factor que
contribuye al acmulo de placa, al
desarrollo de gingivitis y a una posible
prdida de insercin; afectando, adems,
al estado periodontal de los dientes
adyacentes (2). Los mrgenes de las
restauraciones deben situarse en zonas
accesibles a una ptima higiene dental,
precisando un ajuste casi perfecto y evitando la presencia de mrgenes
desbordantes.

TCNICAS PARA EL ALARGAMIENTO CORONARIO

Existen diversos mtodos para obtener una mayor exposicin de la corona
clnica, como son el alargamiento coronario quirrgico y la extrusin
ortodncica y quirrgica.
1. ALARGAMIENTO CORONARIO QUIRRGICO

Antes de realizar esta tcnica, debemos

tener en cuenta determinados factores
anatmicos y recor- dar las dimensiones,
antes mencionadas, sobre la anchura
biolgica compatible con un ptimo estado
periodontal. Estos factores anatmicos a
valorar seran la proporcin
coronoradicular que alcanzaremos al final
del tratamiento; la forma de la raz, ya
que hacia apical se hacen ms cnicas,
dificultando la futura restauracin; el
nivel gingival y cercana de los dientes
adyacentes, debido la posible afectacin de stos; longitud del tronco
radicular; presencia o no de furcacin, ya que en conos cortos habra ms
posibilidad de exposicin de la furca radicular, empeorando el pronstico
dental; la situacin del seno maxilar; la profundidad vestibular; la
posicin de la rama mandibular y reborde oblicuo externo; la cantidad de
tejido queratinizado disponible, sobre todo a nivel de molares
mandibulares en la superficie distal; y el espesor del periostio.
Las consideraciones quirrgicas para los dientes anteriores difieren de
las utilizadas para el tratamiento de sectores posteriores, teniendo en
cuenta la importancia de la lnea de sonrisa y la expectativa del
paciente. En los sectores anteriores lograremos un mximo resultado
esttico slo si los contornos de tejido blando se unen de diente a
diente, creando un contorno natural y presencia de papila interdental.
Entre los mtodos de alargamiento
quirrgico, encontramos la gingivectoma
(G) y el colgajo de reposicin apical
(CRA) con y sin reduccin sea. El CRA con
reduccin sea es la tcnica ms utilizada
para el alargamiento coronario quirrgico,
ya que con ella podemos asegurarnos
conservar la anchura biolgica y mantener
una arquitectura positiva.
La gingivectoma est indicada cuando la
distancia desde el hueso al margen de la
cresta gingival es superior a 3 mm, asegurndonos que, despus de la
ciruga, exista una zona suficiente de enca insertada.
La primera incisin se realiza marcando la altura amelocementaria,
reflejando la arquitectura gingival, cuyo punto ms apical al cenit debe
desviarse ligeramente hacia distal del centro del diente. Despus de
comprobar la simetra y el correcto festoneado de la primera incisin se
procede al biselado intrasulcular a espesor total (Figura 2). Slo se
elimina el tejido de las superficies vestibulares y dejando la papila
interdental intacta.

En el caso del CRA, tras la anestesia local se procede a la realizacin

de una incisin a bisel interno alrededor de los dientes a tratar; y a
continuacin, se realiza una incisin intrasulcular a cada lado de los
dientes adyacentes (Figura 2). Se levanta el colgajo mucoperistico a
espesor total, tanto por vestibular como por lingual y se elimina el
tejido de granulacin con curetas. A continuacin se procede a realizar
ostectoma, donde eliminaremos tejido de soporte dental, para ajustar las
dimensiones a las de la anchura biolgica; y acto seguido se realizar
osteoplastia, remodelando
adecuadamente el tejido que no es de
soporte (Figura 3).
Tras reposicionar el colgajo
apicalmente a la unin
amelocementaria, procederemos a su
sutura (Figura 4). Despus se coloca
la restauracin provisional (Figura
5), y se espera entre 6 semanas y 6
meses para la restauracin definitiva.