LAMPIRAN 3

Berita acara presentasi portofolio

Catatan:
Halaman protofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat
sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.
Pada hari ini tanggal : ...........................................telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: ....................................................................................................

Judul/topik

: ....................................................................................................

Nama Pendamping

: (Dr. Pendamping atau staf ahli lainnya)

Nama Wahana

:..

NO

NAMA

TTD

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.
Pendamping

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 43

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal : .. telah dipresentasikan portofolio oleh :
1. Nama
:
No ID Peserta
:
Dengan Judul / Topik
:
2. Nama
No ID Peserta
Dengan Judul / Topik
No. ID dan Nama Pendamping
( Dr. Pendamping / Staf Ahli Lainnya )

No. ID dan Nama Wahana

:
:
:
: 1.
2.
3.
4.
:

Nama Peserta Presentasi

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
9. .
10. .

No. ID Peserta

Tanda tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.
Pendamping

( .. )
No. ID : ............................................

Pendamping

( .. )
No. ID : ............................................

Lampiran 4
Slide

Isi slide

no:
1.

Judul (kasus yang dipresentasikan)

Nama presentan
Nama anggota kelompok (jika ada)

2.

Pendahuluan
Kasus Anda rekaan atau asli
Alasan mengapa kasus ini diajukan:
Alasan klinis, epidemiologis, atau apa pun presentasi kasus ini
Yang menarik dari kasus ini
Fokus pembicaraan
Masalah pada kasus ini
Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau membahayakan
pasien)
Buku acuan ~acuan yang dipakai

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 55

3.

4.

Data administrasi pasien

Nama,

No register,

Status kepegawaian,

Status sosial, dsb..

Data Demografis

Alamat

Agama

Suku

Pekerjaan

Bahasaibu

Jenis kelamin

Dsb.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 56

5.

6.

Data biologik

Tinggi badan

Beratbadan

Habitus

Dsb, .

Data Klinis
Anamnesis terfokus diagnosis
A
B
B
Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan)

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 57

Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding,DB)

Berkaitan dengan DD~1
.
.
.Dst.
Berkaitan dengan DD 2
Berkaitan dengan DD 3
Dst. (tambahkan slide jika diperlukan)

7.

Pemeriksaan jasmani

Tanda vital
Tensi
Nadi
Dst..

Untukdugaan diagnosis
Status
lokalis sesuai dengan
mendukung dugaan diagnosis)

dugaan

diagnosis

(tanda klinis yang ditemukan yang

Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD)

Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD)
PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 58

8.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan tidak perlujika memang tidak diperlukan dan cantumkan
alasannya mengapa tidak diperlukan)

9.

Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb.:

Dst.

Pemeriksaan lain ..

Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh

1
2
3
Dst.

10.

Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut

Pemeriksaan penunjang lain
Alasan pemeriksaan
Hasil yang dicari
Hasil yang diperoleh
Komentar/simpulan atas hasil
Tuliskan tidak perlu jika memang tidak memerlukannya
PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 59

11.

12.

Diagnosis

Tuliskan diagnosis di sini

Alasannya adalah:

Dari Anamnesis

Dari Pemeriksaanjasmani

Dari pemeriksaan penunjang

Dari data lain nya

Diagnosis holistic
Diagnosis klinis
Diagnosis biologis
Diagnosis psikologis
Diagnosis sosial

13.

Strategi Penanganan Masalah

Untuk diagnosis klinis
Untuk diagnosis biologis
Untuk diagnosis psikologis
Untuk diagnosis sosial
PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 60

14.

Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan

Tandaobyektif
1
2
4, dst

Tandasubyektif
1
2
3
dst

15.

Alasan lainnya?

Penjelasan untuk pasien dan keluarganya

Diagnosis dan konsekuensinya

Masalah dan risiko yang dihadapi

Berbagai jalan keluar

Apa yang sebaiknya dilakukan

(Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri)

Khasiatdan efeksamping obat

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 61

16.

17.

Peran pasien dan keluarganya dalam penanganan masalah

Berkaitan dengan obat

Berkaitan dengan diet

Berkaitan dengan kegiatan lain,

Berkaitan dengan masalah agama

Berkaitan dengan masalah budaya

.dsb

Identifikasi Risikodan Pencegahannya

Adakah risiko kambuh, menularatau menurun

Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah)

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 62

18.

Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini

Ilmu Dasar Kedokteran:
A
B
Dsb.
Ilmu Klinik
A
B
Dsb
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
B
Dsb

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 63

19.

Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio,berupa uraian rasionalitas
tindak medis yang dilakukan)

Ilmu dasar kedokteran:

A
B

Dsb.
Ilmu klinik
A
B

Dsb
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
B
Dsb.

PEDOMAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA | 64