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01/09/12 - Pruebas de Tuberculina: sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

Antecedentes.
A principios de 1992, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos
(USDA), amenaz a Mxico con no recibir ms los casi 1.2 millones de becerros
que se exportaban a ese pas, debido a que al finalizar el perodo de engorda eran
sacrificados y era frecuente encontrarles lesiones de tuberculosis bovina. Esto era
una preocupacin para ellos porque los becerros mexicanos pueden tardan hasta
12 meses en ser sacrificados (ingresan primero a praderas y despus a los corrales
de engorda). Durante este perodo, existe la posibilidad, sobre todo en las praderas,
de que lleguen a convivir con sus hatos bovinos nativos pudiendo ser para ellos una
fuente de infeccin. El programa de control y erradicacin de tuberculosis bovina
inici en los Estados Unidos desde 1912, teniendo actualmente la mayora de sus
estados reconocidos como libres y en los ltimos aos se han presentado en 4 a 8
estados, brotes de tuberculosis en hatos bovinos o en hatos de crvidos cautivos.
Cabe mencionar que la brucelosis no significa una barrera para este tipo de
exportacin ya que los animales, tanto hembras como machos se exportan
castrados y con ello se elimina el tener que cumplir requisitos sanitarios por esta
enfermedad.
El posible cierre de la exportacin puso en alerta a los ganaderos de todos los
estados mexicanos de la frontera norte, que se veran muy afectados en su
economa ante la imposibilidad de exportar, por lo que se consider urgente
implementar un programa congruente de control y erradicacin de la tuberculosis
bovina y con ello impedir que se siguieran exportando bovinos con tuberculosis. Por
ello, a mediados de 1992, algunos estados iniciaron su programa realizando
pruebas de tuberculina en los hatos bovinos a fin de asegurarse de que los
animales exportados procedieran de hatos y zonas "limpias". En este contexto el
Mdico Veterinario se volvi pieza clave en la deteccin de la enfermedad en
campo ya que a travs de las pruebas que realizaban se detectaban las primeras
sospechas de que los animales podan estar infectados. Posteriormente la
enfermedad se tuvo que demostrar a travs de la inspeccin post-mortem y
nuevamente el Mdico Veterinario tena que ser quien hiciera la inspeccin, tomara
y enviara las muestras al laboratorio para su confirmacin. Conforme se fueron
presentando los casos, se requiri la realizacin de investigaciones epidemiolgicas
para hacer los seguimientos, como el saber el origen de la infeccin y los posibles
hatos que la hubieran adquirido a travs del contacto con el hato de origen, para
controlar su diseminacin y lograr en un tiempo, la erradicacin, lo cual recay
nuevamente en un Mdico Veterinario.
En 1994, se public en el Diario Oficial de la Federacin (DOF) la primera Norma

Oficial Mexicana (NOM) contra la Tuberculosis Bovina, la cual fue emitida como una
norma de emergencia que estuvo vigente por 6 meses y luego se prorrog por otros
6 meses. En 1996, se public en el DOF la "Norma Oficial Mexicana
NOM-031-ZOO-1995, Campaa Nacional Contra la Tuberculosis Bovina
(Mycobaterium bovis), la cual sufri una modificacin en 1998 y ambos documentos
son actualmente el marco normativo que regula las actividades de la Campaa
Nacional.
Al inicio de esta campaa contra la tuberculosis, los Mdicos Veterinarios (MVZs)
tuvieron que tomar una capacitacin terica y prctica, que duraba una semana y
posteriormente aprobar un examen que era aplicado, generalmente, por los titulares
de las Jefaturas de Programa de Salud Animal de la SAGARPA en cada estado,
con lo cual lograban la autorizacin de la SAGARPA para poder realizar las
pruebas de tuberculina y que los resultados fueran considerados oficiales.
Actualmente este procedimiento es similar con la salvedad de que la capacitacin
se ha visto reducida en tiempo y en muchos casos es nula. Siendo crtico que
MVZs que nunca recibieron una capacitacin terica ni prctica sean responsables
de emitir un diagnstico oficial del cual depende la erradicacin de una enfermedad
como la Tuberculosis Bovina.
La NOM de tuberculosis vigente establece que los MVZs que han obtenido la
autorizacin de la SAGARPA pueden llevar a cabo los tres tipos de pruebas de
tuberculina como son: prueba del pliegue caudal, cervical comparativa y cervical
simple, sin embargo la mayora de los MVZs Autorizados por la SAGARPA, llevan
a cabo slo la "prueba de tuberculina del pliegue caudal" porque la prueba
confirmatoria denominada "cervical comparativa" es realizada por MVZs Oficiales
de la SAGARPA, del SENASICA o del Gobierno del Estado, as como por MVZs
que laboran en los Comits de Fomento y Proteccin Pecuaria. Esto fue exigido por
el USDA a Mxico, porque consider que los MVZs que reciben el pago de sus
honorarios del mismo productor, podran no ser tan imparciales al momento de dar
el resultado final de una prueba.
Actualmente la Campaa de Tuberculosis requiere el apoyo de los MVZs
principalmente en cuatro reas:
? Como Mdicos de campo, haciendo pruebas de tuberculina.
? Como Inspectores en los establecimientos de sacrificio, realizando la inspeccin
post-mortem de bovinos para la deteccin de lesiones de tuberculosis.
? Como Coordinadores o Supervisores del programa de control de Tuberculosis,
tanto en el nivel oficial como en los Comits de Fomento y Proteccin Pecuaria.
? Como Epidemilogos, dentro de los Comits de Fomento, para hacer las
investigaciones y dar seguimiento a los casos de tuberculosis.
Por lo tanto, el xito de la erradicacin de la tuberculosis en nuestro pas, radica en
mucho, en el trabajo que realizan los MVZs en cada una de estas reas, por lo que
es importante estar seguros de que el trabajo se realiza con personal

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perfectamente capacitado, responsable y honesto.

Problemtica
Desde el inicio de la campaa, se detect que algunos MVZs reportaban en sus
resultados una baja o nula respuesta a la prueba de tuberculina del pliegue caudal,
aun habiendo hecho pruebas a una gran cantidad de animales. ltimamente esta
situacin est siendo observada fuertemente por el USDA por lo que la
SAGARPA/SENASICA ha tomado acciones de capacitacin a los MVZs y en
algunos casos de suspensin de la autorizacin a quienes no obtengan al menos el
1% de reaccionantes, en las pruebas caudales que realizan en lotes o hatos no
infectados.
Pero entendemos claramente por qu al hacer la prueba de tuberculina en el
pliegue caudal debemos obtener al menos el 1% de reaccionantes, aunque
estemos probando animales no infectados? Nos queda claro que esta situacin
pone en duda el trabajo que realizan los MVZs y la posibilidad de detectar hatos
nuevos infectados?
Para entenderlo tendremos que repasar algunos aspectos tcnicos inherentes a
las pruebas diagnsticas, por lo que a continuacin haremos mencin de lo ms
importante que est relacionado con esta situacin.
Pruebas de tuberculina.
Por ms de 100 aos, las pruebas de tuberculina han sido usadas con xito en
todo el mundo para el diagnstico de tuberculosis en el ganado bovino.
La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas intradrmicas han sido
estudiadas para determinar la presencia de Mycobacterium bovis en el ganado
probado.
? El verdadero estatus de los animales con prueba de tuberculina positiva o prueba
de tuberculina negativa puede clasificarse como:
? Verdaderos positivos: Animales tuberculosos, positivos a la prueba.
? Verdaderos negativos: Animales no tuberculosos, negativos a la prueba.
? Falsos negativos: Animales tuberculosos, negativos a la prueba.
? Falsos positivos: Animales no tuberculosos, positivos a la prueba.
Sensibilidad y especificidad de las pruebas de tuberculina
Los dos ndices principales de confiabilidad de una prueba biolgica son la
sensibilidad y la especificidad.
Una prueba 100% especfica puede asegurar que ningn animal libre de
tuberculosis ser clasificado como positivo a la prueba.
Una prueba 100% sensible puede asegurar que todos los animales infectados
sern positivos a la prueba.
Una prueba 100% confiable sera la que tuviera un 100% de especificidad y un
100% de sensibilidad, tal prueba no existe, desgraciadamente.
A diferencia del valor predictivo, los valores de la sensibilidad y especificidad de las

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pruebas no estn influenciadas por la prevalencia de tuberculosis en la poblacin.

Sensibilidad.
Es la medida de la habilidad de la prueba para identificar correctamente animales
infectados con M. bovis y usualmente se expresa en porcentaje.
Sensibilidad (%) = Verdaderos positivos X 100
???????????????Verdaderos positivos + Falsos negativos

Experimentalmente se mide este valor por los animales que se comprueban

infectados por bacteriologa positiva, incluyendo inoculacin de cuyes. De los
animales que se encuentran infectados y que no presentan lesiones
macroscpicas, slo de una pequea proporcin de ellos se logra el aislamiento y
esto puede ser debido a una serie de razones entre ellas: La presencia de pequea
cantidad de bacilos en los tejidos linfticos, la pequea cantidad de tejido tomada
para el cultivo en relacin con el sistema linftico y los efectos adversos que tiene
para la viabilidad del M. bovis, el uso de descontaminantes antes del cultivo, tales
como el 5% de cido oxlico.
Sin embargo la medida prctica de estimacin de la sensibilidad de la prueba en
animales naturalmente infectados, se toma basado en la habilidad que tiene la
prueba para identificar correctamente los animales infectados con M. bovis como
aquellos que presentan lesiones macroscpicas de tuberculosis en la inspeccin
post-mortem.
Especificidad.
Es la medida de la habilidad de la prueba para identificar correctamente aquellos
animales que no estn infectados con M. bovis y usualmente se expresa en
porcentaje.
Especificidad (%) = Verdaderos negativos X 100
???????????????
Verdaderos negativos + Falsos positivos

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Debido a las limitaciones inherentes al diagnstico post-mortem y a las tcnicas de

laboratorio, es imposible identificar de forma definitiva, todos los animales con
infeccin de M. bovis, en un medio ambiente muy infectado. Uno no puede
confiadamente asumir la especificidad de la prueba por la proporcin de resultados
negativos contra aquellos que son M. bovis negativos en cultivos microbiolgicos.
Esta prctica, usualmente resulta en una subestimacin de la especificidad de la
prueba, porque muchos de los cultivos negativos, sin lesiones macroscpicas, con
prueba positiva pueden ser verdaderos infectados de M. bovis. Esto hace necesario
que la especificidad de las pruebas de tuberculina sea valorada en hatos libres de
tuberculosis. Valor predictivo
El valor predictivo positivo (VPP). Es la medida de la probabilidad de que un animal
con una prueba positiva est actualmente infectado con M. bovis y usualmente se
expresa en porcentaje:
VPP (%) = Verdaderos positivos X 100
???????????????
Verdaderos positivos + Falsos positivos
El valor predictivo negativo (VPN). Es la medida de la probabilidad de que un
animal con una prueba negativa actualmente est libre de infeccin de M. bovis y
usualmente se expresa en porcentaje:
VPN (%) = Verdaderos negativos X 100
???????????????Verdaderos negativos + Falsos negativos
Existe una relacin directa entre el valor predictivo para una prueba positiva y la
prevalencia de la enfermedad. Hay una relacin inversa entre el valor predictivo
para una prueba negativa y la prevalencia de la enfermedad. Cuando la
Tuberculosis Bovina es erradicada de una poblacin, el VPP es cero y el VPN es
100%. Cuando la prevalencia de animales infectados con M. bovis disminuye, el
VPP tambin disminuye y el problema de reactores falsos positivos asume gran
importancia.
Para cualquier prueba de tuberculina, la sensibilidad y la especificidad son
inversamente proporcionales. De tal forma que si se incrementa la sensibilidad (por
efecto de que algo altere esta interpretacin) la especificidad disminuye y viceversa.
Pruebas repetidas de tuberculina en un hato infectado a intervalos de no menos de
60 das, pueden incrementar significativamente la sensibilidad de la prueba. Se
recomienda que las pruebas intradrmicas cervicales en lo sucesivo, sean
aplicadas en el lado opuesto del cuello, para minimizar el riesgo de disminuir la
respuesta en el sitio de inyeccin. Animales en la fase pre-alrgica de la infeccin al
tiempo de la primera prueba, podrn ser identificados durante la segunda prueba.
Una prueba con una sensibilidad de 80% en la primera prueba del hato,
tericamente tiene una sensibilidad de 96% en la prueba subsecuente. En la
prctica este aumento de la sensibilidad no est completamente realizado, por la

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presencia de animales anrgicos en el hato.

La interpretacin de una o varias pruebas de tuberculina no puede ser aplicable
para todos los ambientes. Las pruebas que se escojan y su clave de interpretacin
deben estar basadas en consideraciones epidemiolgicas, las prcticas de manejo
de la regin y en el resultado de un buen estudio de campo que determine la
especificidad y sensibilidad de las pruebas. La situacin econmica adems debe
ser cuidadosamente considerada. Las claves de interpretacin escogidas para las
pruebas de tuberculina puestas en prctica, reflejarn, en un perodo de tiempo, la
importancia relativa de condenar por una parte animales sanos y por otra el dejar
de detectar animales enfermos.
Este Artculo, tambin se encuentra publicado en la edicin No. 54 Junio- Julio
2012 de la revista Entorno Ganadero.
Fuente: Agromeat