Anda di halaman 1dari 21

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I
D
E
N
T
I
T
A
S

NO. Rekam Medis


Nama
Agama
Pekerjaan
Diagnosa Medis
Jenis Kelamin
Umur
Status Perkawinan
Pendidikan
Alamat
Sumber informasi

:: Tn. A
: islam
: pedagang
: kolik abdomen
: Laki-laki
: 54 tahun
: menikah
: SD
: Buaran indah
: Keluarga

TRIAGE

P
R
I
M
E
R
S
U
R
V
E
Y

P1
P2
P3
P4
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sakit di bagian seluruh perut sejak 3 hari yang lalu
Mekanisme Cedera :
Pasien datang dengan mengeluh kesakitan dibagian perut, sejak 3 hari yang lalu
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :
Orientasi waktu pasien baik, waktu dan tempat, dan orang di sekitarnya
AIRWAY
Jalan nafas :Obstruksi :Suara nafas :Keluhan lain :-

Diagnosa Keperawatan : Tujuan : Kriteria hasil :Intervensi :-

BREATHING
Gerakan dada : simetris
Frekuensi : 32 x/ menit
Irama Nafas : Cepat
Pola Nafas : irreguler

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektif pola nafas


Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam
9

Retraksi otot dada : Tidak ada


masalah pola nafas teratasi
Sesak nafas : ada sesak nafas
Keluhan lain : pasien muntah-muntah Kriteria Hasil :
pola nafas dalam batas normal
sejak 3 hari yang lalu sebelum kerumah
Intervensi
sakit
Airway management :
1. Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi.
2. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
3.
4.
5.
6.

keseimbangan
Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Kaji adanya pernafasan dalam dan kecepatan.
Monitor respirasi dan status oksigen
Kolaborasi dalam pemberian bronchodilator.

Respiratori monitoring :
1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha
nafas.
2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan dan reraksi.
3. Monitor pola nafas: bradipneu, takipneu,
kusmaul, danapnoe.
4. Kolaborasi dengan dokter ; Berikan terapi
pengobatan sesuai advis (injeksi)

Terapi oksigen:
1. Pertahankan potensi jalan nafas.
2. Jelaskan pada klien atau keluarga tentang
pentingnya pemberian oksigen.
3. Pertahankan oksigen selama dalam transportasi
( berjalan)
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan dan monitor
10

aliran O2
5. Cek secara periodik selang O2, air humidifier,
aliran O2
6. Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah,
sianosis dll
7. Monitor tanda keracunan O2
8. Pertahankan O2 selama dalam transportasI
Vital sign :
1. Monitor TTV
2. Auskultasi TD

pada

kedua

lengan

dan

bandingkan
3. Monitor pola pernafasan abdnormal
4. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
P
R
I
M
E
R
S
U
R
V
E
Y

Diagnosa keperawatan : kekurangan nutrisi


CIRCULATION
TD : 80/60 mmHg
Tujuan :
Nadi : 140 x/menit
S: 37,6 0C
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam
Muntah : lebih dari 10x
Bibir :mukosa bibir kering dan mukosa masalah kekurangan nutrisi belum teratasi
lidah kering.
Kulit : turgor kulit menurun
Sianosis : ada sianosis
Kriteria Hasil :
CRT : >3 detik
Perdarahan : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai
Saturasi O2 :Keluhan lain : muntah-muntah sejak 3
dengan tujuan
2. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
hari sebelum masuk rumah sakit
3. Menunjukkan peningkatan fungsi
Tanda Vital :
TD : 80/60 mmHg
pengecapan dari menelaui
N : 140 X/menit
4. Tidak terjadi penurunan berat badan yang
S : 37,6 C
RR : 32 X/Menit
berarti.

11

Intervensi :
Manajement :
5. Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan
pencegahan komplikasi.
6. Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
7. Kaji adanya penurunan BB dan gula darah
8. Kaji turgor kulit
9. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
10. Monitor intake nuntrisi
11. Pertahankan terapi IV line
12. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
13. papila lidah dan cavitas oval

Nutrition Monitoring:
14. BB pasien dalam batas normal Monitor
adanya penurunan berat badan
15. Mengkaji kulit kering dan perubahan
pigmentasi
16. Mengkaji turgor kulit
17. Monitor hasil lab : kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
18. Mengkasji
pucat,
kemerahan,

dan

kekeringan jaringan konjungtiva


19. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
20. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Diagnosa Keperawatan : nyeri
DISABILITY
RESPON : E4 M6 V5
Kesadaran : composmetis
GCS : 3 E4 M6 V5

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
12

Pupil : anisokor
masalah nyeri belum teratasi .
Refleks Cahaya : Keluhan Lain : KriteriaHasil :
Skala nyeri 8 nyeri hebat di seluruh
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
perut
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
6. Tidak mengalami gangguan tidur

Intervensi:
Lakukan

pengkajian

komprehensif

nyeri

termasuk

secara
lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi
Observasi reaksi

ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

nonverbal

dari

13

dan menemukan dukungan


Kontrol
lingkungan
yang

dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan


Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri

menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

untuk

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan

dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

EXPOSURE
Deformitas : tidak ada
Contusio : tidak ada
Abrasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Laserasi : tidak ada
Edema :tidak ada
Keluhan Lain :
S
E
C
O
N
D
A

Diagnosa Keperawatan :.
Tujuan :
Kriteri hasil :
Intervensi :

Diagnosa Keperawatan : Nutrisi kurang dari


ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini : Alergi
: tidak ada
Medikasi
:Riwayat penyakit sebelumnya : DM

kebutuhan tubuh
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam
14

R
Y

Makanan minum terakhir :


Even/ peristiwa penyebab :

masalah kekurangan nutrisi teratasi.


Kriteria Hasil :

S
U
R
V
E
Y

Pasien dibawa keluarganya ke unit


gawat darurat RS dalam keadaan Sakit

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan

tujuan
perut sudah 3 hari yang lalu, pasien Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
mengatakan sakit nya seperti di sayatsayat pisau, pasien mengatakan mual

dari menelaui
Tidak terjadi penurunan berat badan yang

muntah lebih dari 10 kali,


Tanda Vital :
TD : 80/60 mmHg
N : 140 X/menit
S : 37,6 C
RR : 32 X/Menit

berarti.

Intervensi:
Nutrition Management :
1.

Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan

2.

pencegahan komplikasi.
Posisikan klien untuk memaksimalkan

3.
4.
5.

ventilasi
Kaji adanya penurunan BB dan gula darah
Kaji turgor kulit
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

6.
7.
8.
9.

jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

Nutrition Monitoring:
1. BB pasien dalam batas normal Monitor adanya
penurunan berat badan
2. Mengkaji kulit kering

dan

perubahan

pigmentasi
15

3. Mengkaji turgor kulit


4. Monitor hasil lab : kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
5. Mengkasji pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
6. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
7. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
PEMERIKSAAN FISIK

Mulut :
- bibir kering
-lidah kering
Eliminasi :
- keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mengalami gangguan eliminasi
Nutrisi/Cairan :
- muntah- muntah sebanyak 10 kali.
Kepala dan Leher :
Inspeksi : Palpasi :
Dada :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :suara pekak paru
Auskultasi : terdengar bunyi timpani
Abdomen :
Inspeksi : tidak simetris
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi :ada masa
Auskultasi :terdengar bising usus
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN :
CT-SCAN :
16

USG :
EKG :
ENDOSKOPI :
Lain-lain :...........
Hasil :

ANALISA DATA

NO

DATA
DS:

ETIOLOGI
Factor penyebab

MASALAH
Nyeri akut

Klien mengatakan
sakit perut sejak 3

hari yang lalu


Kilen mengatakan

Aktivasi enzim secara premature

sakit nya seperti di

sayat-sayat pisau
Klien mengatakan

Autodigesti kelejar

sakit nya di seluruh


perut
Peningkatan produksi enzim
proteolitik

DO:

Klien terlihat
memegang bagian

perut yang sakit


Klien terlihat

Gangguan absorpsi protein

17

merengerutkan muka
kesakitan
Penurunan protein plasma

Penurunan albumin serum

Penurunan tekanan onkotik

Edema

Perangsangan nosiseptor

Nyeri
2

DS:

Factor penyebab

Kekurangan Nutrisi

Anak klien
mengatakan

Aktivasi enzim secara premature

bapaknya tidak mau


makan semenjak 3
hari yang lalu

Autodigesti kelenjar penurunan


produksi enzim lipase

sebelum di bawa

kerumah sakit
Anak klien

Gangguan absorpsi lemak


18

mengatakan
bapaknya mual
muntah lebih dari 10

Peningkatan lemak pada lumen


usus

kali

DO:

Mual dan muntah


Turgor kulit kering
Mukosa bibir kering
CTR >3 detik
BB 54

Nutrisi kurang Dari kebutuhan


tubuh
Factor penyebab

DS:

Intake nutrsi tidak adekuat

Ketidakefektif pola
nafas

Klien mengatakan
sasak napas
menahan sakitnya

Adanya gangguan keseimbangan


asam basa

DO:

Klien terlihat sesak


karna menahan sakit

nya
TD : 80/60 mmHg
N : 140 X/menit
S : 37,6 C
RR : 32 X/Menit
Terpasang nasal
kanul 3 liter

Menyebabkan darah menjadi


asam (asidosis)

Kompensasi tubuh dengan cara


napas yang dalam dan cepat
untuk mengeluarkan asama basa
19

dalam darah

Sesak

Pola napas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

20

INTERVENSI
NO
1

DIAGNOSA

NIC

KEPERAWATAN
Nyeri
akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan:

NOC

keperawatan selam 1x24 jam

Lakukan pengkajian
nyeri secara

Agen injuri (biologi, Pasien masih mengalami

komprehensif termasuk

kimia,

lokasi, karakteristik,

fisik, nyeri teratsi , dengan

psikologis),
kerusakan jaringan

durasi, frekuensi,

kriteria hasil:

kualitas dan faktor

Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab

nonverbal dari

nyeri, mampu
menggunakan tehnik

presipitasi
Observasi reaksi

ketidaknyamanan
Bantu pasien dan

nonfarmakologi untuk

keluarga untuk mencari

mengurangi nyeri,

dan menemukan

mencari bantuan)

dukungan
Kontrol lingkungan

Melaporkan bahwa

yang dapat

nyeri berkurang

mempengaruhi nyeri

dengan menggunakan

seperti suhu ruangan,

manajemen nyeri

pencahayaan dan

Mampu mengenali
nyeri (skala,

kebisingan
Kurangi faktor
21

intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)

presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan

Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri

intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas

berkurang

dala, relaksasi, distraksi,

Tanda vital dalam


rentang normal

kompres hangat/ dingin


Berikan analgetik untuk

Tidak mengalami

mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi

gangguan tidur

tentang nyeri seperti


penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari

prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

Pola Nafas tidak

Respiratory status :

efektif berhubungan

Ventilation

Posisikan pasien untuk


memaksimalkan ventilasi

dengan :
22

Hiperventilas

i
Penurunan
energi/kelela

han
Perusakan/pe
lemahan
muskulo-

skeletal
Kelelahan
otot

pernafasan
Hipoventilasi

sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada

Respiratory status : Airway


patency

jika perlu
Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan

Keluarkan sekret dengan


batuk atau suction

keperawatan selama 1x24 jam


pasien menunjukkan

catat adanya suara

keefektifan pola nafas,

tambahan

dibuktikan dengan kriteria


hasil:

Mendemonstrasikan

Auskultasi suara nafas,

Berikan bronkodilator :

Berikan pelembab udara

batuk efektif dan

Kassa basah NaCl

suara nafas yang

Lembab

Neuromuskul

bersih, tidak ada

er

sianosis dan dyspneu

Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan

(mampu

keseimbangan.

mengeluarkan
sputum, mampu

status O2

bernafas dg mudah,

tidakada pursed lips)


Menunjukkan jalan

Bersihkan mulut, hidung


dan secret trakea

nafas yang paten


(klien tidak merasa

Monitor respirasi dan

Pertahankan jalan nafas


23

tercekik, irama nafas,


frekuensi pernafasan

yang paten

dalam rentang normal,

Observasi adanya tanda


tanda hipoventilasi

tidak ada suara nafas

abnormal)
Tanda Tanda vital

Monitor adanya
kecemasan pasien

dalam rentang normal

terhadap oksigenasi

(tekanan darah, nadi,


pernafasan)

Monitor vital sign

Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas.

Ajarkan bagaimana
batuk efektif

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan
:

Nutritional

status:

Monitor pola nafas

Kaji

Adequacy of nutrient
Nutritional

Status :

food and Fluid Intake


Weight Control

adanya

alergi

makanan

Kolaborasi dengan ahli


gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi

24

yang dibutuhkan pasien

Ketidakmampuan

Yakinkan

diet

keperawatan selama.nutrisi

dimakan

mengandung

kurang

tinggi

Setelah dilakukan tindakan


untuk memasukkan
atau mencerna
teratasi

dengan

nutrisi oleh karena

psikologis atau
ekonomi.

Albumin serum

Pre albumin serum

Hematokrit

untuk

Hemoglobin

Total

iron

Ajarkan pasien bagaimana


membuat

catatan

makanan harian.

Monitor

adanya

penurunan BB dan gula

binding

capacity

serat

mencegah konstipasi

indikator:
faktor biologis,

yang

darah

Jumlah limfosit

Monitor

lingkungan

selama makan

Jadwalkan

pengobatan

dan tindakan tidak selama


jam makan

Monitor turgor kulit

Monitor
rambut

kekeringan,
kusam,

total

protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah

Monitor

pucat,

kemerahan, dan

25

kekeringan

jaringan

konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien


dan

keluarga

tentang

manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter


tentang

kebutuhan

suplemen makanan seperti


NGT/

TPN

intake

sehingga

cairan

yang

adekuat

dapat

dipertahankan.

Atur posisi semi fowler


atau fowler tinggi selama
makan

Kelola

pemberan

anti

emetik:.....

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat

adanya

hiperemik,

edema,
hipertonik

papila lidah dan cavitas

26

oval

27

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


NO/TGL
1. 21-04-

IMPLEMENTASI
1. Memposisikan pasien semifowler
2. Kolaborasi obat anti nyeri

EVALUASI
S :

16

Pasien
sakit

mengatakan
nya

sedikit

berkurang
O:

Pasien

terlihat

lebih

tenang
A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

1. Pantau Spo2
2. TTV
3. Pasang O2 3 liter nasal kanul

Kolaborasi obat anti

nyeri
Pantau TTV

Pasien

S :
mengatakan

sudah tidak sesak lagi


O:

Pasien terlihat sudah


tidak sesak lagi

A:

Masalah sedikit teratasi


28

P:

1. Nacl
2. TTV

S :-

Intervensi dilanjutkan
Pantau sasak napas
TTV

O : pasien terlihat sudah mau


untuk minum
A : masalah belum teratasi
P :intervensi di lanjutkan

29