Anda di halaman 1dari 64

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN Tn.Y DENGAN BRONKIEKTASIS


DI RUANG SOKA ATAS RSU PERSAHABATA

1.1 Pengkajian
1.1.1

Identitas Diri Klien dan penanggung jawab


Identitas diri klien
a.
b.
c.
d.

Nama Klien
Umur
Jenis kelamin
Alamat

: Tn. Y
: 36 Tahun
: Laki-laki
: jl. Degung No 9

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Diagnosa Medis
Sumber Informasi
Tanggal pengkajian
Ruang

: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: SMP
: Petugas keamanan
: 12 Januari 2017
: Bronkiekstasis
: pasien, keluarga serta data medis
: 16 Januari 2017
: Soka Atas

Identitas Penanggung Jawab


a. Keluarga dekat yang
dapat segera dihubungi
b. Nama
c. Pekerjaan
d. Alamat
e. Telp
1.1.2

:
: Ahmad Badarudin Aqsan
: Pegawai Swasta
:
:

Riwayat Kesehatan Sekarang


a. Alasan masuk RS
:
Klien mengatakan sesak dan berat untuk bernafas disertai batuk
berdahak sudah hampir 5 bulan
b. Keluhan utama saat dikaji

: Batuk berdahak

c. Riwayat keluhan utama

Klien mengatakan batuk berdahak, batuk yang dirasakan sangat berat


dengan disertai dahak berwarna hija dan kental. batuk sering terjadi pada

malam hingga pagi hari. Dahak sering keluar apabila pasien miring kesebelah
kanan dan produksi dahak banyak.

d. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya, baik sendiri


maupun bantuan orang lain
:
Klien mengatakan upaya yang telah dilkukan adalah pergi ke tempat
pelayanan kesehatan dan meminum obat yang telah dianjurkan oleh
tenaga kesehatan untuk mengatasi kondisi penyakitnya sekrang.
1.1.3

Riwayat Kesehatan Yang Lalu


a. Riwayat imunisasi
:
Klien mengatakan tidak tahu tentang riwayat imunisasi yang
sudah diberikan
b. Riwayat alergi
:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
c. Kebiasaan
:
klien mengatakan kebiasaan yang dilakukan adalah bekerja,
namun pada saat bekerja klien mampu menghabiskan 2 bungkus rokok
atau 40 batang perharinya.
d. Penyakit yang pernah diderita :
Klien mengatakan pernah menderita Batuk, pilek dan demam.
Namun untuk batuk suadah 5 bulan SMRS batuk pasien tidak kunjung
sembuh.
e. Pernah masuk di RS
:
Klien mengtakan belum pernah masuk rumah sakit
f. Obar-obatan yang pernah digunakan :
klien mengatakan pernah menggunakan obat warung dan obat
obat batuk sirup.
g. Riwayat kecelakaan
:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
h. Tindakan (operasi)
:
Klien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi

1.1.4

Riwayat Kesehatan Keluarga


Penyakit yang pernah diderita
a. Orang tua
b. Saudara kandung
c. Anggota keluarga lain
Penyakit yang sedang di derita

: Tidak ada
: Tidak ada
: Asma

a.
b.
c.
d.

Orang tua
Saudara kandung
Anggota keluarga lain
Riwayat penyakit genetik/herediter
Genogram
Terlampir

: Tidak ada
: Tidak ada
: Asma
: Tidak ada

PRIA

WANITA

KETERANGAN :
: PRIA
: WANITA
SATU RUMAH

Tn. AJ (24th)

1.1.5
NO.
1

Kebutuhan Dasar /ADL


KEGIATAN
NUTRISI
BB 48 kg
TB 170 cm

DIRUMAH

DI RS

IMT = BB

TB

48 kg

= 48

170 cm

1,70

Frekuensi makan
Jenis makanan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak di sukai
Makanan pantangan
Nafsu makan
Rasa mual/muntah
Kebutuhan kalori

Jenis diet
Intake cairan / minuman

= 16 ,6(kurus)
3 kali sehari
Nasi dan lauk
Makanan yang masih
hangat
Maknan yang sudah
dingin
Tidak ada
Menurun pada saat sakit
Tidak ada
Makanan yang

kali sehari

Nasi, lauk, sayur, buah

Makanan yang sudah


dingin
Tidak ada

dikonsumsi tidak

Baik

memenihi sarat 4 sehat 5

Tidak ada

sempurna
Tidak ada
2500 ml

2200 kkal

Tidak ada
1800 ml

ELIMINASI
BAB
Frekuensi
Waktu
Penggunaan pencahar
Warna
Konsistensi/diare
Kolostomi/ilieostomi
Darah/lendir
BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Inkontinensia
Hematuria
Infeksi
Cateter
Urin Output

1 kali sehari
Pagi hari
Tidak
Coklat
Tidak
Tidak
Tidak

5 kali sehari
Kuning
Amoniak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
1200cc

6-8 kali sehari


Kuning
Amoniak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
1000 cc

POLA
ISTIRAHAT/TIDUR
Waktu tidur
Lama tidur
Kebiasaan tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam tidur
Jam tidur (siang/malam)

1 kali sehari
Pagi hari
Tidak
Coklat kekuningan
Tidak
Tidak
tidak

PERSONAL HYGIENE
Mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Ganti pakaian

Tidak tentu
6-8 jam
Main handphone
Mendengkur
Tidak ada
- Siang = 14.30
- Malam = 22.00

2 kali sehari
3 kali sehari
seminggu 3 kali

malam hari
5-6 jam
Ngobrol
Mendengkur
Suara bising
- Siang = Tidak tentu
- Malam = 23.00 wib

Hanya di lap 1 kali


1 kali sehari
Belum cuci rambut

2 kali sehari
5

1 kali sehari

POLA AKTIVITAS DAN


LATIHAN
Kegiatan dalam pekerjaan
Kegiatan waktu luang
Olahraga/jenis
Frekuensi latihan

Jaga keamanan
Bebincang
Joging
Seminggu 2 kali ada pagi

Tidak ada kegiatan


Berbincang dan istirahat
Tidak ada
Tidak ada

hari
Kesulitan/keluhan dalam hal:
- Pergerakan tubuh
- Mengenakan pakaian
- Mandi
-

Mengedan saat bab


Mudah merasa lelah

Sesak nafas saat aktivitas

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
Pasien mengtakan

infus
Tidak
Pasien mengatakan badan

semenjak batuk dan sesak

sudah tidak terlalu lemas

datang badan mudah

karna sudah mendapatkan

lemas
Klien mengatakanpada

oksigen dan pengobatan


Klien mengatakan sesak

saat dirumah klien

apabila tidak

mengalami sesak nafas

menggunakan oksigen

saat beraktifitas

2.1.1

Pemeriksaan Fisik

Tidak ada
Ya, karna terpasang infus
Ya, lemas dan adanya

KEPALA
Rambut warna
Kualitas/distribusi

Kondisi kulit kepala


Bengkak / memar
Bentuk
Pusing/sakit kepala
Alopesia
Benjolan / masa

MATA
: Hitam
: Merata
: Kotor
: Tidak
: Simetris
: Tidak
: Tidak
: Tidak

Bentuk
: Simetris
Ketajaman penglihatan : baik
Daya akomodasi
: kesegala arah

Reaksi pupil
: Miosis
Konjungtifa
: anemis
Sclera
: Tidak ikterik
Pergerakan bola mata : Kesegala arah
Edema Palpebra
: Tidak ada
Penggguna alat bantu : Tidak

Adanya lesi

HIDUNG

Keluaran / sekert
: Tidak
Lecet / lesi
: Tidak
Concha nasal
: Pink
Septum
: Ditengah
Edema / polip
: Tidak
Reaksi alegi
: Tidak
Fungsi penghindung
: Baik
Epistaksis
: tidak
Pernafasan cuping hidung : Tidak

TELINGA/PENDENGARAN\

Bentuk
: Simetris
Lesi Lecet
: Tidak
Keluaran (cerumen/cairan) : Tidak
Fungsi Pendengaran
Test Swabach
: Dapat
mendenga dengan baik

: Tidak

BIBIR / MULUT

Bentuk
: Simetris
Lecet / lesi
: Tidak
Membrane mukosa : Lembab
Warna bibir
: Hitam
Kelengkapan gigi pengguna gigi palsu:
Gigi lengkap, tidak ada penggunaan gigi
palsu
Caries
: tidak
Edema pada gusi
: Tidak
Pembesaran tonsil : Tidak
Stomatitis
: Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Lidah
: Bersih

LEHER
Kulit
ROM

: Bersih
: + +
+ +
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
Kelenjar Tiroid
: Tidak ada

Test Bisik

: Dapat

pembesaran tiroid
Trachea

: Ditengah

mendengar bisik kupin kanan dan kiri


Fungsi Keseimbangan
: Baik
SIRKULASI

PERNAPASAN

Distensi Vena Jjugularis : Tidak terdapat

Suara Paru

: Ronki sebelah

distensi vena jugularis


Suara Jantung

kanan
Pola Nafas

: Tampak nafas cepat

dangkal
Bentuk Dada
Sputum

: Simetris
: Hijau kental, susah

dikeluarkan
Nyeri Dada

: Tidak ada

Batuk/haemaptoe

: Terdapat batuk

: Normal, S1 dan

S2
Suara Jantung Tambahan : Tidak ada
Nyeri Dada
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Clubbing
: Tidak ada
Rasa Pusing
: Tidak ada
Capileri Refile
: < 3 detik
Rasa Kesemutan
: Tidak ada

Perubahan Frekuensi/Jumlah Urine : Tidak


ada

Varises
Tanda Cianosis
Tanda Anemia
Tanda Plebitis
Akral Dingin

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tampak anemis
: Tidak ada
: hangat

namun tidak ada batuk darah, tetapi dahak


susah dikeluarkan
Pengembangan Dada : Simetris
Penggunaan Otot Pernapasan Tambahan:

Frekuensi
Irama Pernafasan
Hasil Rontgen

: 25 x / menit
: Reguler
: kesan sesuai TB

paru lesi luas


Pernafasan Cuping Hidung : Tidak ada
Riwayat Merokok
: Ya, klien
meroko sudah 5 tahun dan menghabikan 2
bungkus roko/hari
MUSKULOKETEL
Nyeri
: Tidak terdapat nyeri
Pola latihan gerak (ROM) :
Tonus otot : 5555 5555
5555 5555
Deformitas / kelainan bentuk : Tidak
terdapat kelainan bentuk

KULIT
Warna

: Kulit kuning
kecoklatan
Tugor
: Elastis
Texture
: Lembab
Lesi luka
: Tidak ada lesi
Letak luka (gambar) : Tidak ada luka

Postur

: Tinggi dab Kurus

ABDOMEN / PENCERNAAN

NEUROSENTORI
Tingkat Kesadaran : Composmetis
Bentuk
: Simetris
Nilai GCS
: E4 V5 M6 = 15
Bengkak / acites
: Tidak ada
Kordinasi/tremor : Tidak tedapat tremor
bengkak
Gambar pembuluh vena / spider naepi: tidak Orientasi thdp wkt, tempat & orang: Baik
Pola tingkah laku : Tenang
ada spider naepi
Refleks
:
Ada massa / tidak
: tidak tedapat
masa
Kekuatan Mengenggam : Baik
Bising usus
: 10 kali/menit
Pergerakan ekstremitas : Tidak terbatas
Nyeri tekan
: Tidak terdapat
Riwayat kejang / epilepsy / perkison:
nyeri tekan
Pembesaran hati / limpe : Tidak ada
Tidak ada riwayat kejang
pembesaran hati
Sakit kepala
: Tidak ada
Mual / muntah
: Tidak ada
Fungsi saraf cranial (12): Normal
Tanda murfhi
: Tidak Terdapat
Paralise/parise
: Tidak terapat paralise
tanda murfi
Tanda peningkatan TIK : Tidak terdapat
Halitosis
: Tidak terdapat
peningkatan TIK
holitisi
Hemoroid
: Tidak terapat
hemoroid

REPRODUKSI
(Untuk Klien Pria)
Pemakaian kontrasepsi ( vasektomi ) : klien
belum menikah
Pembesaran Prostat

: Tidak ada

pembesaran prostat
Impotensi
Lesie

: Tidak
: Tidak terdapat

lesi
Fungsi Seksual

: Baik

IMUNOLOGI
Riwayat Alergi

: Tidak ada

riwayat alergi
Jenis Alergi
: Tidak ada
Reaksi Alergi yang muncul : Tidak ada

ENDOKRIN
Rasa haus : Tidak terdapat rasa haus
berlebih
Rasa lapar : Tidak terdapat rasa lapar
berlebih
Poli uri : Tidak terdapat ada poli uri
Ada riwayat luka sukar sembuh : Tidak
Riwayat pola diet tinggi gula
: tidak
terdapat riwayat diet tinggi gula
Riwayat penyakit keluarga (gula): Tidak
ada
TANDA VITAL
Tekanan darah
Pernafasan
Nadi
Irama nadi
Kekuatan nadi
Suhu

: 120/90 mmHg
: 26 x / menit
: 98 x/menit
: Reguler
: Kuat
: 37,6

PERKEMIHAN
Kesulitan BAK

: Tidak terdapat

kesulitan BAK
Histensi

: Tidak terdapat

histensi
Pembesaran blas

: Tidak terdapat

pembesaran blas
Penggunaan diuretic : Tidak terdapat

NYERI/KETIDAK NYAMAN
Gejala ( Subjektif )
Lokasi
: Tidak terdapat nyeri
Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) :
Frekuensi
: Tidak terdapat nyeri
Kualitas
: Tidak terdapat nyeri
Durasi
: Tidak terdapat nyeri
Penjalaran
: Tidak terdapat nyeri

penggunaan diuretik
Perubahan frekuensi / pola BAB : Tidak

Factor-faktor pencetus: Tidak terdapat

ada
Retensi urin

nyeri
Cara menghilangkan, factor-factor yang

: Tidak ada

Keseimbangan intake output :


Intake :
oral = 1800 ml / 24 jam
Infus = 1000 / 24 jam
Output =
Urine :1000 cc
IWL : 15 x 48 = 720 cc
Balance cairan = Intake - Output
= 2800 - 1735
= 1080 cc

2.1.2
a.
b.
c.
d.

berhubungan nyeri : Tidak terdapat nyeri


Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka
: Tidak ada
Memegang area yang sakit : Tidak ada
Respon emosional
: Tidak ada
Penyempitan focus
: Tidak ada

Integritas Ego/Psikologis
1. Gejala ( Subjektif )
Factor stress
Cara mengatasi stress
Masalah-masalah financial
Status hubungan

: Tidak ada
:
:Tidak ada. Klien menggunakan
kartu BPJS
: Belum menikah

e.

Factor-faktor budaya

: Tidak terdapat faktor budaya yang


mempengaruhi
Agama
: Islam
kegiatan keagamaan
: Berdoa
Gaya hidup
: Sederhana
Perubahan terakhir
: Klien membutuhkan oksigen
Perasaan-perasaan : ketidak berdayaan: Klien tampak masih lemas
Keputusasaan
: klien tidk putus asa dengan

f.
g.
h.
i.
j.
k.

keadaan sekarang
2. Tanda (Objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang
Cemas
Marah
Menarik diri

:
:
:
:

Takut
:
Mudah tersinggung:
Tidak sabar
:
Euforik
:

Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Klien tampak tenang

2.1.3

Interaksi Sosial
a.
b.
c.
d.
a.
b.

Status perkawinan
Lama
Hidup dengan
Masalah-masalah / stress
Keluarga besar
Orang lain pendukung

: Belum menikah
: Belum menikah
: Orang tua
: Tidak ada
: Orang tua, adik dan kaka
: Teman kerja dan atasan ditempat

kerja
c. Peran dalam stuktur keluarga
: Anak dan kaka
d. Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : Masih
lemas apabila tidak menggunakan oksigen
e. Perubahan bicara / alat bantu komunikasi : Tidak terdapat perubahan

bicara
f.
g.
h.
i.
j.
2.1.4

Adanya laringektomi
: Tidak terpasang laringetomi
Bicara
: Klien bicara dengan jelas
Pola bicara tak biasa/ kerusakan
: Tidak ada
Komunikasi verbal/ non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain :
Pola interaksi (perilaku)
: Baik

Tingkat Pembelajaran/Pemahaman Kondisi Kesehatan


a. Bahasa dominan (khusus)
b. Tingkat pendidikan
c. Ketidakmampuan belajar (khusus)

: Indonesia
: SMP
:

d. Keterbatasan kognitif

: Klien mampu memhami

saran dan informasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan


e. Keyakinan kesehatan/yang dilakukan
: Tidak ingin merokok dan
makan yang tidak sehat serta menjaga kebersihan lingkungan rumah
maupun tempat pekerjaan
f. Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari
agama/cultur yang dianut)

g. Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi)


menggunakan alkohol

h. Harapan pasien terhadap perawatan


pulih dan cepat pulang
i. Pemeriksaan fisik lengkap terakhir
TD
: 120/90 mmHg
N
: 86 x / menit
RR
: 21 x / menit
S
: 36,4

1.
2.
3.

:
:

klien

tidak

pernah

: pasien berharap cepat


:

Pertimbangan Rencanan Pulang


Tanggal informasi didapatkan
Tanggal pulang yang diantisipasi
:
Sumber-sumber yang tersedia
: orang:

Keuangan
:
Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah

pulang
:
4. Area yang kemungkinan membutuhkan perubahan / bantuan :
a. Penyiapan makan
:
b. Tranfortasi
:
c. Ambulasi
:
d. Obat/terapi IV
:
e. Bantuan perawatan diri(khusus)
:
f. Gambaran fisik rumah(khusus)
:
g. Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
h. Fasilitas kehidupan selain rumah(khusus) :

2.1.5

Data Spiritual
a. Agama / kepercayaan yang dianut
: Islam
b. Kegiatan keagamaan yang dilakukan
Di rumah
: Solat dan berdoa
Di RS
: berdoa
c. Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit :

Kesulitan untuk membersihkan diri


d. Upaya mengatasi kesulitan beribadah
:

2.1.6

Data Penunjang
1. Laboratorium (cantumkan nilai normal)

Ju

Ju

Li

3-8

St

2. Pengobatan

Nama

Obat
Obat

Injeksi
Levoflo

xacin
Rifampi

sin
INH
prazine

mid
Ethambu

tol
Ranitidi

n
Obat

Oral
Sukralfa

t
Candista

tin
Nacl

caps
Cairan

Infus
NACL

Dos

1x

750

mg
1x

450

mg
1x

300

mg
1x

100

mg
1x

100

mg
2x5

4x1

cc

4x

ml

0,9 %

3x

500c

12 ja

3. Pemeriksaan Lain Lain


a. Rontgen Thorax

Trachea relatif di midline

Konsolidasi heterogen terlihat pada lobus superior kedua


paru dan menarik hil us bilateral

Jantung tidak membesar dengan aorta juga tertarik ke

cranial

Sinus masih lancip dengan diafragma masih reguler

Tulang-tulang thoraric cage intak

Kesan :

Sesuai TB paru lesi luas

2.2.2

Resume/Kesimpulan tentang Kondisi Klien

Tn. Y (36 tahun) jenis kelamin laki-laki, alamat jl.

Degung No 9, Agama Islam, pendidikan terakhir SMP, suku betawi,


pekerjaan penjaga keamanan. Klien masuk ke RSUP Persahabatan pada
tanggal 14 januari 2017. Dikaji oleh perawat pada tanggal 17 januari
2017. Saat ini klien dirawa di ruang Soka dengan diagnosa
Bronkiektasis. Alasan masuk RS Klien mengatakan sesak dan berat
untuk bernafas disertai batuk berdahak sudah hampir 5 bulan. Keluhan
utama saat dikaji Klien mengatakan batuk berdahak, batuk yang dirasakan
sangat berat dengan disertai dahak berwarna hija dan kental. batuk sering
terjadi pada malam hingga pagi hari. Dahak sering keluar apabila pasien
miring kesebelah kanan dan produksi dahak banyak.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan Inspeksi : RR : 26


x/menit, klien tampak sesak, pola nafas cepat dangkal, klien tampak lemas
dengan IMT : 16,6 (kurus), pengembangan dada simetris, pasien tampak sulit
untuk mengeluarkan dahak, dahak berwarna hijau kental, klien diberikan
terapi O2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba hangat. Perkusi : suara
paru sonor. Auskultasi : suara napas ronki sebelah kanan.

Hasil pemeriksaan laboratorium Hematologi didapatkan:


Hemoglobin 7.6 g/dl, Albumin 2.50 g/dl. Laboratorium AGD didapatkan
hasil :pH 7.461, pCO2 29.80 mmHg, pO2 126.90 mmHg, HCO3 21.40
mmol/L.

Pemeriksaan diagnosis radiografi toraxs: Trachea relatif di

midline, Konsolidasi heterogen terlihat pada lobus superior kedua paru


dan menarik hil us bilateral, Jantung tidak membesar dengan aorta juga
tertarik ke cranial, Sinus masih lancip dengan diafragma masih reguler,
Tulang-tulang thoraric cage intak dengan Kesan Sesuai TB paru lesi
luas.

Tindakan medis yang diberikan adalah terapi O2. Obat

Injeksi yang diberikan levofloxacin 1 x 750 mg, Rifampisin 1 x 450


mg, INH 1 x 300 mg, Pirazinemid 1 x 100 mg, Ethambutol 1 x 1000
mg, Ranitidin 2 x 50 g. Obat Oral Sukralfat 4 x 15 cc, Canditatin 4 x 1
ml, Nacl Capsul 3 x 1

Dari pemeriksaan diatas masalah yang ada adalah


ketidakefektifan bersihan jalan nafas, gangguan pertukaran gas, dan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Tindakan
keperawatan yang diberikan mengajarkan nafas dalam dan batuk
efektif, menganjurkan minum air hangat, memberikan posisi fowler
45, membantu ADL klien, memberikan pendidikan kesehatan
mengenai pentingnya nutrisi bagi tubuh dan kesehatan klien.

2.3 Analisa Data

1.

AN

ETIO

DS

Bronk

Klien mengatakan

batuk berdahak
Klien mengatakan

sesak

Kekur

DO

Pneu

Sputum berwarna

hijau kental
Klien tampak sesak
Terdapat ronki di

paru kanan
Hasil rontgen

Kerus

:sesuai TB paru lesi


luas

Ketida

Penu

Bersih

DS

Bronk

Klien mengatakan

sesak

DO

Tertu

Klien tampak sesak


TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 98 x menit
RR : 26 x menit
S : 37,6

PH : 7,461
pCO2 : 29,80

mmHg
pO2 : 126,90

Kerus

mmHg
HCO : 21, 40

mmol/L
Total CO2 : 22, 30

mmol/L
Kesadaran : CM

Kuma

Kerus


Kema

Gangg

DS

Bronk

Klien mengatakan

lemas
Klien megatakan

BB turun
Klien mengatakan
makan tidak teratur
dengan lauk yang
tidak memenuhi
kriteria 4 sehat 5
sempurna

Inflam

Meran

DO

Klien tampak kurus


Kien tampak lemas

Anore

Asupa

BB

Ketida

Porsi makan hanya


habis setengah

porsi
Hemoglobin : 7.6
Albumin : 2,50 g/dl

2.4 Diagnosa Keperawatan


1.

Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

b/d

penumpukan sekret yang kental


2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi - perfusi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang asupan
makanan

2.5 Perencanaan Keperawatan

Terlampir

2.6 Implementasi

Terlampir

2.7 Evaluasi

Terlampir

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Ruangan : Soka Atas

Dx. Medis

: Bronkiektasis

Nama Klien

: Tn. Y

DI
AG
NO
SA
KE

PE

NIC

RA
WA
TA

N
Ket
ida
kef
ekti
fan
ber
siha

Monitor rspirasi :

e 1. Monitor pla atau perubahan dalam benapas


2. Monitor suara, irama, kecepatan, kedalaman dan
t
pertahankan patensi jalan napas
e
3. Ajarkan teknik batuk efektif dan napas dalam
l 4. Catat karakterisik sputum
5. Monitor ekspansi dada dan kelelahan bernapas

n
jala
n
naf
as

a 6. Posisikan klien miring untk mencegah aspirasi


7. Anjurkan klien banuak minum air putih hangat
h
8. Kolaborasi : berikan ekspektoran atau
bronkodilator, berikan nebulizer dan fisio trapi

d
i
l

dada

1.
a 2.
k 3.
4.
u 5.
k
a

Manajement airway :
Pertahankan jalan napas terbuka
Posisikan klien untk memaksimalkan ventilasi
Monitor status respirasi dan oksigenasi
Monitor TTV
Jelaskan pada klien atau keluarga tentang
manfaat dan penggunaan O2 ata suction atau

inhalasi
6.
Kolaborasi : berikan oksigen dan antibiotik
n
t
i
n
d
a
k
a
n

k
e
p
e
r
w
a
t
a
n
s
e
l
a
m
a
3
x
2

4
j
a
m
b
e
r
s
i
h
a
j
a
l
a
n
n
a
f

a
s
e
f
e
k
t
i
f
.

K
r
i
t
e
r
i
a
h
a
s

i
l
:
1. Sesak berkurang arau teratasi
2. Batuk efektif
3. Sputum encer da dapat
dikeluarkan
4. Suara napas besih
5. Mampu mengidentifiksi faktor
penyebab
6. Foto thorak dalam batas nrmal

Ruangan : Soka Atas

Dx. Medis

: Bronkiektasis

Nama Klien

: Tn.Y

DI

AG

NO

SA
KE

NIC

PE
RA
WA
TA

N
Ga
ngg
uan
Per
tuk
ara
n
gas

S
e
t
e
l
a
h
d
i
l
a
k
u
k
a
n
t
i
n
d
a

Manajemen Asam
Basa: Alkalosis
Respiratorik
1. pertahankan kepatenan jalan nafas
2. monitor pola nafas
3. pertahankan akses intravena
4. monitor kemungkinan penyebab sebelum
mengkoreksi ketidakseimbangan asam basa
5. monitor hiperventilasi dan obati penyebabnya
6. kurangi konsumsi oksigenmdengan cara
meningkatkan kenyamanan
7. tingkatkan waktu istirahat
8. kelola cairan parenteral klorida untuk
mengurangi HCO3 ketika mengoreksi
penyebab
alkalosis
respiratorikmoitor
kecenderunga pada pH arteri, PaCO2 dan
HCO3
9. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
13. Observasi sianosis khususnya membrane

k
a
n
k
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
l
a
m
a
3
x
2
4

mukosa
14. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

j
a
m
d
i
h
a
r
a
p
k
a
n
g
a
n
g
g
u
a
n
p
e
r
t

u
k
a
r
a
n

g
a
s
d
a
p
a
t
t
e
r
a
t
a
s
i
.
D
e
n
g
a

n
k
r
i
t
e
r
i
a
h
a
s
i
l
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PaO2 normal
PaCO2 normal
pH arteri normal
saturasi oksigen normal
hasil rontgen normal
tidak ada dispnea saat
istirahat
7. tanda sianosis tidak terjadi
8. kesadaran composmetis

Ruangan : Soka Atas

Dx. Medis

: Bronkiektasis

Nama Klien

: Tn. Y

DI
AG
NO
SA
KE

PE

NIC

RA
WA
TA

N
Ket
ida
ksei
mb
ang
an
nutr
isi
kur
ang

S
e
t
e
l
a
h

Manajemen
Nutrisi Kurang

1. Kaji adanya alergi makanan


2. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor mual dan muntah
5. Anjurkan makan dalam porsi sedikit tapi
sering
6. Sediakan makanan dalam keadaan hangat

dari
keb
utu
han
tub
uh
b/d

d
i
l
a
k
u
k
a
n
t
i
n
d
a
k
a
n
k
e
p

7. Monitor intake/porsi makan yang dihabiskan


8. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
9. Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang
manfaat nutrisi
10. Pertahankan terapi parenteral
11. Catat adanya edema, hiperemik, candidasis
12. Monitor hasil lab: protein, albumin, HB
13. Kolaborasi dengan dokter/ahli gizi: tentang
kebutuhan suplemen makanan
14. Kolaborasi pemberian anti ametik

e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
l
a
m
a
3
x
2
4

j
a
m
k
e
t
u
d
a
k
s
e
i
m
b
a
n
g
a
n

n
u
t
r
i
s
i
t
e
r
a
t
a
s
i
.
D
e
n
g
a
n

k
r
i
t
e
r
i
a
h
a
s
i
l
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Berat badan tidak turun


IMT normal : 18,5 25,5
Porsi makan dihabiskan
Mual/muntah tidak ada
Nyeri perut tidak ada
Albumin serum >3 g/dl
Hemoglobin >10 9
Turgor dan elastisitas kulit
baik

9. Abdomen supel, bising usus


normal: 5-34 x/m


CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI& EVALUASI

TGL /

Nama Klien

Ruangan : Soka Atas

NO.

TASI
Memonitor pola atau perubahan

dalam benapas
Memonitor suara, irama,
kecepatan, kedalaman dan

09 : 00

pertahankan patensi jalan napas


Mengajarkan teknik batuk efektif

dan napas dalam


Mencatat karakterisik sputum
Memonitor ekspansi dada dan

kelelahan bernapas
Memposisikan klien miring untk

mencegah aspirasi
Kolaborasi : berikan oksigen dan
antibiotik

IMPL

EVALUASI

EMEN

Rabu,

: Tn. Y

S:

Klien mengatakan batuk masih berdahak


Klien mengatakan dahak susah dikeluarkan
Klien mengatakan masih sesak

Klien masih tampak batuk berdahak


Sputum masih berwarna hijau kental
Klien masih tampak sesak
Terdengar ronki di paru kanan
Hasil rontgen :sesuai TB paru lesi luas

O:

A:

Masalah keperawatan ketidakbesihan bersihan

jalan nafas belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi :
1. Monitor respirasi
2. Manajement airway

Nama Klien : Tn. Y

Ruangan

: Soka Atas

TGL /

Rabu,

NO.

EVALUASI

EMEN

09 : 30

IMPL

TASI
Mempertahankan kepatenan jalan
nafas
Memonitor pola nafas
Mempertahankan akses intravena
Memonitor
kemungkinan
penyebab sebelum mengkoreksi
ketidakseimbangan asam basa
Memonitor hiperventilasi dan
obati penyebabnya
Meningkatkan waktu istirahat

S:

Klien mengatakan masih merasa sesak

Klien masih tampak sesak


TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 96 x menit
- RR : 25 x menit
- S : 37,6
saturasi oksigen klien normal (96 %)
tidak ada dispnea saat istirahat
tanda sianosis tidak terjadi
Kesadaran : CM

O:

A:

Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas


belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi :
1. Manajemen Asam Basa: Alkalosis Respiratorik


TGL /

Rabu,

Nama Klien

Ruangan : Soka Atas

NO.

IMPL

EVALUASI

EMEN

TASI
Mengkaji adanya alergi makanan
Memonitor adanya penurunan BB

dan gula darah


Memonitor turgor kulit
Memonitor mual dan muntah
Mengnjurkan makan dalam porsi

sedikit tapi sering


Menyediakan makanan dalam

keadaan hangat
Memonitor intake/porsi makan

10 : 00

: Tn. Y

yang dihabiskan

S:

Klien mengatakan masih lemas


Klien megatakan BB turun
Klien mengatakan makan masih tidak teratur dan

porsinya jarang di habiskan


Klien mengatakan tidak ada mual dan muntah

O:

Klien tampak kurus


Kien masih tampak lemas
Porsi makan hanya habis setengah porsi
Albumin : 2.20 g/dl
Hemoglobin : 8.3 g/dl
Bising usus 10 x / menit
Tidak ada nyeri abdomen
Tidak ada penurunan berat badan selama dirawat

A:

Masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi


kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi :
1. Manajemen Nutrisi Kurang


TGL /

Nama Klien

Ruangan : Soka Atas

: Tn. Y

NO.

IMPL

EVALUASI

EMEN
TASI

Kamis,

Memonitor TTV
Memonitor pola atau perubahan

dalam benapas
Memonitor suara, irama,
kecepatan, kedalaman dan

pertahankan patensi jalan napas


Mengajarkan teknik batuk efektif

dan napas dalam


Mencatat karakterisik sputum
Memonitor ekspansi dada dan

kelelahan bernapas
Memposisikan klien miring untk

mencegah aspirasi
Berkolaborasi : berikan oksigen

dan antibiotik
Mempertahankan jalan napas

terbuka
Memposisikan klien untk

15 : 00

memaksimalkan ventilasi

S:

Klien mengatakan batuk masih berdahak


Klien mengatakan dahak sudah lebih mudah untuk

dikeluarkan
Klien mengatakan sesak sudah berkurang

O:

Klien masih tampak batuk berdahak


TTV :
- TD : 110/90 mmHg
- N : 96 x menit
- RR : 25 x menit
- S : 36,6

Sputum klien masih hijau


Sputum encer
Ekspensi dada klien simetris
Klien mampu melakukan batuk efektif dengan

baik
Suara ronki paru kanan berkurang
Posisi klien semifowler

Memonitor status respirasi dan


oksigenasi

A:

Masalah keperawatan ketidakbesihan bersihan


jalan nafas belum teratasi

Lanjutkan intervensi :
Monitor respirasi
Manajement airway

P:


TGL /

Nama Klien

Ruangan : Soka Atas

: Tn. Y

NO.

IMPL

EVALUASI

EMEN
TASI

Kamis,

15 : 30

Memonitor TTV
Mempertahankan kepatenan jalan
nafas
Memonitor pola nafas
Mempertahankan akses intravena
Memonitor
kemungkinan
penyebab sebelum mengkoreksi
ketidakseimbangan asam basa
Memonitor hiperventilasi dan
obati penyebabnya
Meningkatkan waktu istirahat
Posisikan
pasien
untuk
Mempemaksimalkan ventilasi
Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Memberikan bronkodilator ;
Membarikan pelembab udara
Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Memonitor respirasi dan status O2
Mencatat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot

S:

Klien mengatakan sesak sudah berkurang


Klien mengatakan batuk masih berdahak namun
sekret sudah encer

O:

Sesak pasien tampak berkurang


TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 92 x menit
RR : 23 x menit
S : 37,4

Pola nafas klien normal


Suara nafas ronki
saturasi oksigen normal (94 %)
tidak ada dispnea saat istirahat
tanda sianosis tidak terjadi
Kesadaran : CM
Pergerakan dada klien simetris

tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal

Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas

A:

teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi :
2. Manajemen Asam Basa: Alkalosis Respiratorik

TGL /

Kamis,

Nama Klien

Ruangan : Soka Atas

NO.

TASI
Mengkaji adanya alergi makanan
Memonitor adanya penurunan BB

dan gula darah


Memonitor turgor kulit
Memonitor mual dan muntah
Mengnjurkan makan dalam porsi

sedikit tapi sering


Menyediakan makanan dalam

keadaan hangat
Memonitor intake/porsi makan

yang dihabiskan
Memonitor pucat, kemerahan, dan

IMPL

EVALUASI

EMEN

16 : 00

: Tn. Y

kekeringan jaringan konjungtiva


Menjelaskan kepada
pasien/keluarga tentang manfaat

S:

Klien mengatakan badan masih sedikit lemas


Klien mengatakan sudah lebih lahap untuk makan
Klien mengatakan porsi makan hampir seluruhnya

dihabiskan
Klien mengatakan minum susu 2 gelas

O:

Klien tidak ada alergi makanan


Tidak terjadi penurunan berat badan selama

dirawat
Klien tampak kurus
Kien tampak lebih segar
Porsi makan habis
Klien dan keluarga memahami tentang manfaat

nutrisi
Mempertahankan terapi parenteral

A:

Masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi


kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

nutrisi bagi tubuh

P:

Lanjutkan intervensi :
1. Manajemen Nutrisi Kurang

TGL /

Nama Klien

Ruangan : Soka Atas

NO.

IMPL

EVALUASI

EMEN

TASI
Memonitor pola atau perubahan

dalam benapas
Memonitor suara, irama,

Jumat,

: Tn. Y

Klien mengatakan batuk sudah jarang


Klien mengatakan sudah tidak sesak

kecepatan, kedalaman dan

pertahankan patensi jalan napas


Mengajarkan teknik batuk efektif

S:

Jumlah dahak sedikit

O:

15 : 00

dan napas dalam


Mencatat karakterisik sputum
Memonitor ekspansi dada dan

kelelahan bernapas
Memposisikan klien miring untk

mencegah aspirasi
Berkolaborasi : berikan oksigen

dan antibiotic
Menjelaskan pada klien atau

keluarga tentang manfaat dan


penggunaan O2 ata suction atau
inhalasi

Warna dahak putih


Klien tampak sudah tidak sesak
Ronki di paru kanan dan kiri tidak terdengar
Hasil rontgen :sesuai TB paru lesi luas

A:

Masalah keperawatan ketidakbesihan jalan nafas


teratasi

Lanjutkan intervensi :
1.Monitor respirasi
2. Manajement airway

P:

TGL /

Jumat,

Nama Klien

: Tn. Y

Ruangan : Soka Atas

NO.

IMPL
EMEN

TASI
1. Mempertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Mempertahankan akses intravena
4. Memonitor hiperventilasi dan

15 : 30

obati penyebabnya
5. Meningkatkan waktu istirahat
6. Memberikan pelembab udara
7. Mengatur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.
8. Memonitor respirasi dan status O2
9. Mencatat pergerakan dada,amati

kesimetrisan,

EVALUASI

tambahan,

penggunaan
retraksi

supraclavicular dan intercostal

otot
otot

S:

Klien mengatakan masih sesak

O:

Klien masih tampak sesak


TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 96 x menit
RR : 25 x menit
S : 37,6

saturasi oksigen klien normal (96 %)


tidak ada dispnea saat istirahat
tanda sianosis tidak terjadi

10. Memonitor suara nafas, seperti


dengkur
11. Mengobservasi sianosis khususnya
membrane mukosa

A:

Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas


belum teratasi

Kesadaran : CM

P:

Lanjutkan intervensi :
3. Manajemen Asam Basa: Alkalosis Respiratorik

Nama Klien

: Tn. Y

TGL /

Ruangan : Soka Atas

NO.

16 : 00

TASI
Memonitor adanya penurunan BB

dan gula darah


Memonitor turgor kulit
Memonitor mual dan muntah
Mengnjurkan makan dalam porsi

sedikit tapi sering


Menyediakan makanan dalam

keadaan hangat
Memonitor intake/porsi makan

yang dihabiskan
Memonitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva


Menjelaskan kepada

nutrisi
Mempertahankan terapi parenteral
Mencatat adanya edema,

hiperemik, candidasis
Memonitor hasil lab: protein,
albumin, HB

O:

Klien tampak kurus


Kien tampak lebih segar dan bertenaga
Porsi makan habis
Turgor kulit elastis
Bising usus 12 x / menit
Tidak ada nyeri abdomen
Berat badan tidak turun semenjak dirawat
Hemoglobin : 10.7 g/dl
Albumin : 2.60 g/dl

S:

Klien mengatakan badan sudah tidak lemas


Klien mengatakan porsi makan habis

pasien/keluarga tentang manfaat

EVALUASI

EMEN

Jumat,

IMPL

A:

Masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi


kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi :
3. Manajemen Nutrisi Kurangg

Berkolaborasi dengan dokter/ahli


gizi: tentang kebutuhan suplemen
makanan