Referat

PANKREATITIS

Disusun Oleh:
Suci Mentari, S. Ked
H1AP12045
Pembimbing:
dr. Galuh Setyorini, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2017

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Spondilitis tuberkulosis juga dikenal sebagai Pott disease, yaitu
infeksi pada vertebra dan keterlibatan diskus intervertebralis oleh
Mycobacterium tuberculosis. Tulang belakang adalah lokasi yang paling
sering TB muskuloskeletal, dan gejala umum yang berhubungan dengan
nyeri punggung dan ekstremitas bawah kelemahan / paraplegia.1,2
Percival Pott pertama kali menguraikan tentang tuberkulosa pada
kolumna spinalis pada tahun 1779. Destruksi pada diskus dan korpus
vertebra yangberdekatan, kolapsnya elemen spinal dan kifosis berat dan
progresif kemudian dikenal sebagai Potts disease. Walaupun begitu
tuberkulosa spinal telah diidentifikasi pada mumi di Mesir sejak 3000 tahun
sebelum masehi dengan lesi skeletal tipikal dan analisis DNA.3
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi pembunuh nomor satu di
dunia, 95% kasus berada di negara berkembang. Sekitar 10% dari kasus TB
ekstrapulmonar merupakan spondilitis TB dan 1,8% dari total kasus TB.4
Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya
dikarenakan penyakit ini.5 Tuberkulosa tulang dan sendi merupakan 35%
dari seluruh kasus tuberkulosa ekstrapulmonal dan paling sering melibatkan
tulang belakang, yaitu sekitar 50% dari seluruh kasus tuberkulosa tulang.
Keterlibatan spinal biasanya merupakan akibat dari penyebaran hematogen
dari lesi pulmonal ataupun dari infeksi pada sistem genitourinarius.3
Indonesia menempati peringkat ketiga setelah India dan China
sebagai negara dengan populasi penderita TB terbanyak. Setidaknya hingga
20 persen penderita TB paru akan mengalami penyebaran TB ekstraparu.
Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular, dan kurang
lebih setengah penderita TB osteoartikular mengalami infeksi TB tulang
belakang.2
Komplikasi spondilitis TB dapat mengakibatkan morbiditas yang
cukup tinggi yang dapat timbul secara cepat ataupun lambat. Paralisis dapat
timbul secara cepat disebabkan oleh abses, sedangkan secara lambat oleh

karena perkembangan dari kifosis, kolaps vertebra dengan retropulsi dari

tulang dan debris.4 Spondilitis TB sangat berpotensi menyebabkan
morbiditas serius, termasuk defisit neurologis dan deformitas tulang
belakang yang permanen.2
Untuk

menunjang

diagnosis

TB

tulang

belakang

dapat

menggunakan radiologi antara lain magnetic resonance imaging, x-ray, dan

computed

tomography.6

Radiografi

konvensional

adalah

pilihan

pemeriksaan diagnostik terbaik pada pemeriksaan awal penyakit terutama

pada daerah yang belum mempunyai modalitas pencitraan yang lebih
canggih.7
1.2

Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada referat ini yaitu, Bagaimana gambaran
radiologi konvensional yang dapat menunjang diagnosis spondilitis
tuberculosis.

1.3

Tujuan
Referat ini bertujuan mengetahui gambaran radiologi konvensional
pada kasus spondilitis tuberkulosis.

1.4

Manfaat
1. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat menjadi sumber rujukan untuk memahami gambaran
radiologi konvensional pada kasus spondilitis tuberkulosis.
2. Bagi Masyarakat
Diharapkan dapat menjadi sumber bacaan untuk mengurangi angka
kejadian spondilitis tuberkulosis.
3. Bagi Institusi
Diharapkan dapat menjadi rujukan untuk

pembuatan makalah

berikutnya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Anatomi Vertebra
Columna vertebralis berfungsi menyanggah cranium, gelang bahu,
ekstremitas superior, dan dinding thorax serta gelang panggul meneruskan

berat badan ke ekstremitas inferior. Didalam rongganya terletak medulla

spinalis, radix nervi spinalis dan lapisan meningen, yang dilindungi oleh
columna vertebralis.9
Columna vertebralis terdiri atas 33 vertebrae yaitu 24 vertebra
prasakral (7 vertebra servikalis, 12 vertebra torakal, 5 vertebra lumbalis)
serta dua bagian sinostotik, 5 vertebrae sacralis yang membentuk Os sakrum
dan 4 vertebrae coccygis (3 dibawahnya umumnya bersatu). Vertebra torakal
berhubungan dengan dua belas pasang costae.8,9
Struktur columna ini fleksibel, karena columna ini bersegmensegmen dan tersusun atas vertebrae, sendi-sendi, dan bantalan fibrocartilago
yang disebut discus intervetebralis. Discus intervetebralis membentuk kirakira seperempat panjang columna.8
Walaupun memperlihatkan bentuk yang khas dan berbeda namun
vertebra mempunyai pola yang sama. Vertebra tipikal terdiri atas corpus
yang bulat di anterior dan arcus vertebra di posterior. Keduanya melingkupi
sebuah rumah disebut foramen vertebralis, yang dilalui oleh medulla
spinalis. Arcus vertebra terdiri atas sepasang pediculus yang berbentuk
silinder, yang membentuk sisi-sisi arcus, dan sepasang lamina gepeng yang
melengkapi arcus dari posterior. Pediculus mempunyai lekuk pada pinggir
atas dan bawahnya, membentuk incisura vertebralis superior dan inferior.
Pada masing-masing sisi, incisura tersebut terhadap sebuah vertebra
membentuk foramen intervertebralis. Foramina ini berfungsi sebagai tempat
lewatnya nervi spinalis dan pembuluh darah. Arcus vertebra mempunyai
tujuh processus yaitu, satu processus spinosus, dua processus transversus,
dan empat processus articulari.8

Gambar 1. Columna vertebralis dilihat dari ventral, dorsal, dan lateral 9

2.1.2 Vertebra Servikalis

Vertebra servikalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut:8
1. Processus transversus mempunyai foramen transversum untuk
2.
3.
4.
5.

lewatnya arteri vertebralis dan vena vertebralis.

Spina kecil dan bifida.
Corpus kecil dan lebar dari sisi ke sisi.
Foramen vertebrale besar dan berbentuk segitiga.
Processus articularis superior mempunyai facies yang menghadap
ke belakang dan atas, procesus articularis inferior mempunyai
fascies yang menghadap ke bawah dan depan.

Vertebra servikalis atipikal yaitu vertebra cervicalis I, II, dan IV

mempunyai ciri sebagai berikut:8

1.
2.
3.
4.

Tidak mempunyai corpus.

Tidak mempunyai processus spinosus.
Mempunyai arcus anterior dan posterior.
Mempunyai massa lateralis pada masing-masing sisi dengan facies
articularis pada permukaan atas dan bawah.
Vertebra cervicalis II atau axis mempunyai dens dens yang mirip
pasak, yang menonjol ke atas, dari permukaan superior corpus.
Vertebra cervicalis VII atau vertebra prominens memiliki processus
spinosus paling panjang dan processus tidak bifida. Processus
transversus besar tetapi foramen transversarium kecil.

Gambar 2. Vertebra Servikalis C1 dan C29

Gambar 3. Radiografi vertebra servikal10

2.1.3 Vertebra Thorakalis

Vertebra thorakalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut:8
1. Corpus berukuran besar dan berbentuk jantung.
2. Foramen vertebrale kecil dan bulat.
3. Processus spinosus panjang dan miring ke bawah.
4. Fovea costalis terdapat pada sisi-sisi corpus untuk bersendi dengan
capitulum costae.
5. Fovea costalis terdapat pada processus transversus untuk bersendi
dengan tuberculum costae.
6. Processus articularis superior mempunyai fascies yang menghadap
ke belakang dan lateral, sedangkan fascies pada procesus
articularis inferior menghadap ke depan dan medial.

Gambar 4. Vertebra Thorakalis9

Gambar 5. Radiografi lateral dan AP dari vertebra thorakalis10

2.1.4 Vertebra Lumbalis
Vertebra lumbalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut:8
1. Corpus besar dan berbentuk ginjal.
2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang.
3. Lamina tebal.
4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga.
5. Processus transversum panjang dan langsing.
6. Processus spinosus pendek, rata, berbentuk segiempat, dan
mengarah ke belakang.
7. Fascies articularis processus articularis superior menghadap ke
medial dan yang inferior menghadap ke lateral.

Gambar 6 : Vertebra Lumbalis9

Gambar 7. Radiografi vertebra lumbalis dilihat dari lateral dan AP10

2.1.5 Os Sacrum
Os sacrum terdiri atas lima vertebra rudimeter yang bergabung
menjadi satu membentuk sebuah tulang berbentuk baji yang cekung di
anterior. Pinggir atas atau basis tulang bersendi dengan vertebra
lumbalis. Pinggir bawah yang sempit bersendi dengan os coccygis. Di
lateral os sacrum bersendi dengan dua os coxae untuk membentuk
articulatio sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra S1 menonjol
ke depan sebagai promontorium sacralis.8
Terdapat foramina vertebralis dan membentuk canalis sacralis.
Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi spinales
sacrales dan cocygeales, filum terminale, dan zat-zat fibroadiposa.
Permukaan anterior dan posterior sacrum mempunyai empat foramen
pada setiap sisi untuk tempat lewatnya rami anteriores dan posterores
n. spinalis S1-4.8

Gambar 8. Os Sacrum9

2.1.6 Os Coccygis
9

Os coccygis terdiri tas empat vertebra yang berfungsi

membentuk sebuah tulang segitiga kecil, yang basisnya bersendi
dengan ujung bawah sacrum.8

Gambar 9. Os Coccygis9

2.2

Spondilitis Tuberkulosis
2.2.1 Definisi
Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi pada vertebra oleh
kuman Mycobacterium tuberculosa bersifat kronis berupa
infeksi granulomatosis sehingga dapat menyebabkan destruksi
tulang, deformitas dan paraplegia. 11
2.2.2 Etiologi
Spondilitis tuberculosa disebabkan
Mycobacterium

tuberculosis,

Mycobacterium tuberculosis

berbentuk

oleh

karena
basil

bakteri
(basilus).

merupakan bakteri aerob berbentuk

batang yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai

dengan baik melalui cara yang konvensional. Dipergunakan teknik
Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara
lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu.
Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis
dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain.5

10

Gambar 10. Mycobacterium tuberculosa12

2.2.3 Epidemiologi
Tuberculosis vertebra merupakan 50% dari tuberkulosis
muskuloskeletal, dan biasanya menginfeksi vertebra lumbal bawah dan
lumbar atas.1 Kejadian TB di Amerika Serikat meningkat di akhir
1980-an, untuk awal 1990-an, jumlah kasus telah menurun dalam
beberapa tahun terakhir. Frekuensi tuberkulosis tetap stabil. Tulang
dan tuberkulosis jaringan lunak menyumbang sekitar 10-15% kasus
tuberkulosis dan antara 1% dan 2% dari total kasus. Sekitar 1-2% dari
total kasus tuberkulosis disebabkan penyakit Pott. Di Belanda, antara
tahun 1993 dan 2001, TB tulang dan sendi menyumbang 3,5% dari
semua kasus TB (0,2-1,1% pada pasien asal Eropa, dan 2,3-6,3% pada
pasien asal non-Eropa).13
Data dari Los Angeles dan New York menunjukkan bahwa
tuberkulosis muskuloskeletal mempengaruhi Amerika terutama Afrika,
Hispanik Amerika, Asia Amerika, dan individu asing lainnya. Seperti
bentuk-bentuk lain dari TB, frekuensi Penyakit Pott adalah terkait
dengan faktor sosial ekonomi dan paparan historis untuk infeksi.13
Meskipun beberapa seri telah menemukan bahwa penyakit Pott
tidak memiliki predileksi seksual, penyakit ini lebih sering terjadi pada
laki-laki (rasio laki-laki-perempuan 1,5-2: 1). Di Amerika Serikat dan
negara-negara maju lainnya, penyakit Pott terjadi terutama pada orang
dewasa. Di negara-negara dengan tingkat yang lebih tinggi dari
penyakit Pott, keterlibatan pada orang dewasa muda dan anak-anak
mendominasi.13
2.2.4 Patofisiologi
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan
atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei. Bila partikel kuman ini
terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau
jaringan paru. Bila kuman menetap dijaringan paru, berkembang biak
dalam sitoplasma makrofag, maka kuman dapat terbawa masuk ke
organ lainnya.14
11

Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara

hematogen/limfogen melalui nodus limfatikus para-aorta dari fokus
tuberkulosis di luar tulang belakang yang sebelumnya sudah ada. Pada
anak, sumber infeksi biasanya berasal dari fokus primer di paru,
sedangkan pada orang dewasa berasal dari fokus ekstrapulmoner (usus,
ginjal, tonsil). Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal
atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebra yang
berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan
bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsons yang
mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra
yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70%
kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang
berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih
vertebra.5
Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan
inflamasi paradiskus. Setelah tulang mengalami infeksi, hiperemia,
edema sumsum tulang belakang dan osteoporosis terjadi pada tulang.
Destruksi tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang, sehingga tulang
menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat gaya gravitasi dan tarikan otot
torakolumbal. Selanjutnya, destruksi tulang diperberat oleh iskemi
sekunder akibat tromboemboli, periarteritis, endarteritis. Karena
transmisi beban gravitasi pada vertebra torakal lebih terletak pada
setengah bagian anterior badan vertebra, maka lesi kompresi lebih
banyak ditemukan pada bagian anterior badan vertebra sehingga badan
vertebra bagian anterior menjadi lebih pipih daripada bagian posterior.
Resultan dari hal-hal tersebut mengakibatkan deformitas kifotik.
Deformitas kifotik inilah yang sering disebut sebagai gibbus. Beratnya
kifosis tergantung pada jumlah vertebra yang terlibat, banyaknya
ketinggian dari badan vertebra yang hilang, dan segmen tulang
belakang yang terlibat. Vertebra torakal lebih sering mengalami
deformitas kifotik.2

12

Pada vertebra servikal dan lumbal, transmisi beban lebih

terletak pada setengah bagian posterior badan vertebra sehingga bila
segmen ini terinfeksi, maka bentuk lordosis fisiologis dari vertebra
servikal dan lumbal perlahan-lahan akan menghilang dan mulai
menjadi kifosis. Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah
menyebar ke otot psoas (disebut juga abses psoas) atau jaringan ikat
sekitar. Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi dan
eksudasi reaktif proses infeksi. Abses ini sebagian besar dibentuk dari
leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan tuberkel basil. Abses di
daerah lumbar akan mencari daerah dengan tekanan terendah hingga
kemudian membentuk traktus sinus/fistel di kulit hingga di bawah
ligamentum inguinal atau regio gluteal.2
Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis
dan radiks terjadi akibat banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis
spinalis oleh abses paravertebral, 2) subluksasio sendi faset patologis,
3) jaringan granulasi, 4) vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis, 5)
kolaps vertebra, 6) abses epidural atau 7) invasi duramater secara
langsung.2
2.2.6

Manifestasi Klinis(1,4)
Pasien biasanya datang dengan nyeri punggung, kelemahan
ekstremitas

bawah paraplegia

dan deformitas

kifosis. Gejala

konstitusional (demam dan penurunan berat badan) juga terjadi.

Seperti manifestasi klinik pasien TB pada umumnya, pasien
mengalami keadaan sebagai berikut, berat badan menurun selama 3
bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, demam lama tanpa sebab
yang jelas, pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit,
batuk lebih dari 30 hari, terjadi diare berulang yang tidak sembuh
dengan pengobatan diare disertai benjolan/masa di abdomen dan
tanda-tanda cairan di abdomen.
Manifestasi klinis pada spondilitis TB tidak ditemukan pada
bayi di bawah 1 tahun. Penyakit ini baru muncul setelah anak belajar
berjalan atau melompat. Gejala pertama biasanya dikeluhkan adanya

13

benjolan pada tulang belakang yang disertai oleh nyeri. Untuk

mengurangi rasa

nyeri, pasien akan enggan menggerakkan

punggungnya, Sehingga seakan-akan kaku.

Nyeri tersebut akan

berkurang jika pasien beristirahat.

Keluhan deformitas pada tulang belakang (kyphosis) terjadi
pada 80% kasus disertai oleh timbulnya gibbus yaitu punggung yang
membungkuk dan membentuk sudut, merupakan lesi yang tidak stabil
serta dapat berkembang secara progresif. Kelainan yang sudah
berlangsung lama dapat disertai oleh paraplegia ataupun tanpa
paraplegia.
Abses dapat terjadi pada tulang belakang yang dapat menjalar
ke rongga dada bagian bawah atau ke bawah ligamen inguinal.
Paraplegia pada pasien spondilitis TB dengan penyakit aktif atau yang
dikenal dengan istilah Potts paraplegi, terdapat 2 tipe defisit neurologi
ditemukan pada stadium awal dari penyakit yaitu dikenal dengan onset
awal, dan paraplegia pada pasien yang telah sembuh yang biasanya
berkembang beberapa tahun setelah penyakit primer sembuh yaitu
dikenal dengan onset lambat.

Gambar 11. Gibbus. Tampak penonjolan bagian posterior

tulang belakang ke arah dorsal akibat angulasi kifotik vertebra.2
2.2.7

Klasifikasi

14

Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra, dikenal 3

bentuk spondilitis :(5,23)
Bentuk paradiskus, merupakan bentuk yang paling sering
ditemukan pada orang dewasa, lebih dari separuh jumlah kasus.
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area
metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area
subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat
menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak
ditemukan di regio lumbal.
Bentuk sentral, infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra.
Dapat menyebabkan kolaps vertebra dan sering dijumpai pada
anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini
dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas
spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat
spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal.
Bentuk anterior, adalah merupakan perambatan perkontinuitatum
dari vertebra diatasnya atau dibawahnya. Gambaran radiologisnya
mencakup adanya erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra.

2.2.8

Diagnosis
Diagnosis memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Diagnosis spondilosis tuberculosa tergantung
pada kehadiran temuan klinis dan neuroimaging karakteristik.
Konfirmasi etiologi membutuhkan temuan basil tahan asam pada

15

mikroskop atau kultur yang diperoleh biopsi pada lesi. Polymerase

chain reaction juga merupakan metode yang efektif untuk diagnosis
bakteriologis TB. Skrining seluruh tulang belakang harus dilakukan
untuk mencari lesi vertebra berdekatan.6
2.2.8.1

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik (5,15)

1. Pemeriksaan anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat
TB paru, atau riwayat gejala-gejala klasik (demam lama,
diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan berat badan)
jika TB paru belum ditegakkan sebelumnya. Demam
lama merupakan keluhan yang paling sering ditemukan
namun cepat menghilang (satu hingga empat hari) jika
diobati secara adekuat.
2. Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling
awal untuk spondilosis tuberculosa, sering tidak spesifik
dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Nyeri
terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa
nyeri yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang
servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telinga atau
nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan
menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal.
Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat
berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini
hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi
nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku.
3. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang
belakang. Langkah kaki pendek, karena mencoba
menghindari nyeri di punggung.
4. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak
dapat menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala
dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu
disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya
di oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris
sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis.

16

Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher

atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak
pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar,
terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke sternal
notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan
adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla
spinalis

pada

orang

dewasa

akan

menyebabkan

tetraparesis
5. Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung
tampak menjadi kaku. Bila berbalik ia menggerakkan
kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat
mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya
sementara tetap mempertahankan punggungnya tetap
kaku. Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di
bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan
tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika
menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka
dapat menekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis.
6. Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu
pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah
lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui fistel
dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang sendi
panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip
dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya
dengan meletakkan tangannya diatas paha. Adanya
kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas
fleksi sendi panggul.
7. Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis
(gibbus/angulasi tulang belakang, skoliosis, subluksasi,
spondilolistesis, dan dislokasi.
8. Terjadinya gangguan neurologis menandakan bahwa
penyakit telah lanjut. Adanya gejala dan tanda dari
kompresi medula spinalis (defisit neurologis). Terjadi
pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia
17

pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di

area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan
tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan refleks
tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik
dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula
terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal.
2.2.8.2

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:
1. Pemeriksaan Laboratorium

Darah
Pada saat awal penyakit didapatkan jumlah leukosit
sedikit meningkat dengan hitung jenis pergeseran ke kiri.
Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap
darah mulai meningkat. Pemeriksaan serologi didasarkan
pada deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. Pada uji
Peroksidase Anti Peroksida (PAP-TB) mendapatkan nilai

sensitivitas dan spesifitas cukup tinggi (85-95%).14

Sputum
Diagnosis tuberculosis dapat langsung dipastikan jika
ditemukan kuman BTA pada:
1. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop
biasa
2. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop
fluoresens
3. Pemeriksaan dengan biakan (kulitur)
4. Pemeriksaan terhadap resistensi obat
Pemeriksaan dengan teknik Polymerase Chain Reaction
(PCR) dapat mendeteksi DNA kuman TB dalam waktu
cepat atau mendeteksi kuman yang tidak tumbuh pada

sediaan biakan.14

Tes Tuberkulin
Tes Montoux digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosis tuberkulosis pada anak-anak.14
Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.5

Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel.5

18

Pungsi lumbal, harus dilakukan dengan hati-hati, karena

jarum dapat menembus masuk abses dingin yang
merambat ke daerah lumbal. Akan didapati tekanan
cairan

serebrospinalis

rendah,

test

Queckenstedt

menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan

sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis
amat tinggi hingga likuor dapat secara spontan
membeku.5

Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein) pada 66 % dari 35

pasien spondilitis tuberkulosis yang berhubungan dengan
pembentukan abses.14
2. X-Ray
Pemeriksaan radiologis awal yang paling sering
dilakukan dan berguna untuk penapisan awal diagnosis
adalah X-ray. Pemeriksaan radiologi pada tulang
belakang sangat mutlak dilaksanakan untuk melihat
kolumna vertebralis yang terinfeksi pada 25%-60%
kasus. Proyeksi yang diambil sebaiknya dua jenis,
proyeksi AP dan lateral.13,16
Frekuensi predileksi paling sering spondilitis
tuberkulosis pada vertebra yaitu pada daerah thorakal
bawah atau lumbal bawah, jarang di daerah servikal. 1
Thorakal X dan lumbal I paling sering terinfeksi.
Pemeriksaan radiologi dapat ditemukan fokus infeksi
pada bagian anterior korpus vertebre dan menyebar
kelapisan subkondral tulang.

19

Gambar 12. X-ray dari regio sakralis menunjukkan kerusakan

vertebra yang menunjukkan Spondilitis TB18

Pada beberapa kasus infeksi terjadi di bagian

anterior dari badan vertebrae sampai ke diskus
intervertebrae yang ditandai oleh destruksi dari end
plate. Perkembangan penyakit lebih lanjut, lateral dan
anterior korteks dari korpus vertebral menjadi hancur,
menyebabkan
vertebral.

kolaps, kifosis dan ketidakstabilan

Gambaran

kifosis

pada

radiologi

diperlihatkan pada gambar dibawah ini.

Gambar 13.Vertebra torakal kolaps membentuk kifosis17

Diskus adalah daerah avaskular, infeksi pada

diskus

terlihat

terlambat,

dan

menyebabkan

penyempitan sekunder ruang interdiskus, herniasi

diskus ke korpus vertebral yang kolaps. Ketika dua
korpus vertebra yang berdekatan terlibat, nutrisi dari
disk menjadi terganggu. Penyempitan ruang diskus
intervertebralis,

menujukkan

terjadinya

kerusakan

diskus.

20

Gambar 14. Fraktur kompresi dengan

penyempitan

diskus intervertebralis

(kanan);

fraktur

kompresi

dengan

osteosklerosis sekunder (kiri)17

Penyebaran ke diskus intervertebra terjadi secara

langsung sehingga menampakkan erosi pada badan
vertebra anterior yang disebabkan oleh abses jaringan
lunak. Pembengkakan jaringan lunak disekitar vertebra
menimbulkan bayangan fusiform.2,4,23,24

Gambar 15. Pada foto lateral terlihat area lusen pada vertebra yang
berdekatan erosi, ruang diskus intervetebralis menyempit (kanan);
Gambaran lusen dengan sklerosis disekitar menandakan infeksi kronik
(kiri).17

21

Gambar 16. Gambaran radiografi lateral laki-laki 23 tahun dengan

Spondilitis TB, terlihat erosi end plate, penyempitan ruang diskus
intervertebralis dan fraktur kompresi vertebra lumbar.17

Gambar 17. Gambaran radiografi lateral laki-laki 56 tahun dengan

Spondilitis TB, terlihat sklerosis pada vertebra end plate yang telah
mengalami kompresi parah dan erosi17

22

Gambar 18. Laki-laki 72 tahun, dengan riwayat Spondilitis

tuberculosa, vertebra torakal kolaps membentur costa, abses paraspinal
terlihat massa kalsifikasi sirkular17

Pada fase lanjut, kerusakan bagian anterior

semakin parah sehingga korpus menjadi kolaps dan
terjadi fusi anterior yang menghasilkan angulasi yang
khas disebut gibbus. Bayangan opak yang memanjang
paravertebral dapat terlihat, yang

merupakan cold

abscess. Keterlibatan lengkungan saraf dapat terjadi

baik sendiri atau bersamaan dengan lesi pada korpus
vertebral. 2,23,24

Gambar 19. Kelainan bentuk berupa pembentukkan gibbus12

23

Gambar 20. Pencitraan sinar-X proyeksi AP pasien spondilitis TB.

Sinar-X memperlihatkan iregularitas dan berkurangnya ketinggian
dari badan vertebra T9 (tanda bintang), serta juga dapat terlihat
massa paravertebral yang samar, yang merupak cold abscess
(panah putih).2

Bagian pada tulang belakang yang sering terserang

adalah peridiskal terjadi pada 33% kasus spondilitis TB dan
dimulai dari bagian metafisis tulang, dengan penyebaran
melalui ligamentum longitudinal. Lesi destruktif biasanya

terdapat dibagian depan korpus vertebralis dan cepat

merusak diskus. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih
vertebrae yang berdekatan. Karena bagian depan korpus
vertebarae paling banyak mengalami destruksi disertai
kolaps, maka korpus vertebrae akan berbentuk baji dan
pada tempat tersebut disebut gibbus.4
Anterior terjadi sekitar 2,1% kasus spondilitis TB.
Penyakit dimulai dan menyebar dari ligamentum anterior
longitudinal. Radiologi menunjukkan adanya skaloping
vertebra anterior. Proses berlangsung dibawah periost dan

meluas

dibawah

ligament

longitudinal

anterior.

Kerusakan pada diskus terjadi lambat. 4

Sentral terjadi sekitar 11,6% kasus spondilitis TB.
Penyakit terbatas pada bagian tengah dari badan vertebra
tunggal, sehingga dapat menyebabkan kolaps vertebra yang
menghasilkan deformitas kiposis. Di berbagai lokasi
tersebut. Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian

tengah korpus vertebrae dan diskus lambat terkena

24

proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang, maka proses

selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal. 4

Gambar 21. Corpus vertebra yang mengalami destruksi

Gambar 22. Seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan tuberculosis spinal. A. gambaran
radiografi lateral dari vertebra lumbal menunjukkan erosi fokal (tanda panah) pada aspek
antero-superior dari corpus vertebra lumbal IV. Subtle erosion juga terdapat pada endplate
vertebra lumbal III antero-inferior. B. gambaran radiografi didapat 3 bulan sebelumnya
menunjukkan perubahan erosi pada corpus vertebra, sklerosis pada end plate vertebra,
hilangnya discus intervertebralis yang berdekatan, tampak suatu massa jaringan lunak
pada bagian anterior (tanda panah)2

Berikut

ini

adalah

perubahan

radiografi

karakteristik

tuberkulosis tulang belakang pada foto polos.

25

Gambar 23. Perubahan radiografi pada Spondilitis tuberculosa. Anterior dengan

kifosis (a); Kerusakan Vertebral (b); Erosi vertebral end plate (c); dan massa
jaringan lunak pada bilateral paravertebral (d)12
2.2.9

Diagnosis Banding
1. Metastase Tulang
Metastase terutama menyebar ke tulang-tulang yang mengandung
sumsum sehingga lebih sering ditemukan pada tulang-tulang
axial. Setiap tumor primer dapat bermetastase ke tulang, namun
metastase yang paling sering adalah payudara, prostat, paru,
ginjal, tiroid, dan kalenjar adrenal.
Gambaran radiologis dari metastase tulang dapat litik atau
sklerotik:2
Deposit litik: gambaran utama berupa destruksi tulang dengan
batas yang tidak jelas dan dapat menyebabkan fraktur
patologis.
Deposit sklerotik: terlihat sebagai peningkatan densitas yang
tidak berbatas tegas dengan diikuti hilangnya arsitektur tulang.
Lesi sekunder pada vertebrae dapat berupa pedikel yang
sklerotik. Dengan adanya lesi multiple, diagnosa metastase
hampir dapat dipastikan.
Metastasis pada tulang tidak melibatkan penyempitan diskus
intervertebralis.

26

Gambar 24. Metastase vertebral. Onset low back pain dan kelemahan pada
kaki tiba-tiba pada wanita 62 tahun dengan riwayat kanker payudara.
Radiografi menunjukkan pengurangan panjang vertebra T6. Pedikel kiri
menghilang akibat destruksi tulang22

2. Spondilitis Piogenik
Spondilitis piogenik adalah salah satu penyakit dengan presentasi
gejala yang serupa dengan spondilitis TB dan tidak mudah untuk
membedakan keduanya tanpa pemeriksaan penunjang yang
adekuat.

Spondilitis

Staphylococcus

piogenik

umumnya

aureus, Streptococcus,

disebabkan

oleh

dan Pneumococcus.

Spondilitis piogenik memiliki perjalanan yang lebih akut dengan

gejala yang hampir sama dengan spondilitis TB. Vertebra servikal
dan lumbal lebih sering terlibat, dibandingkan dengan spondilitis
TB yang lebih sering menyerang vertebra torakolumbal lebih dari
satu vertebra. Infeksi pyogenik merusk diskus intervertebralis
terlebih dahulu sebelum reaksi osteolitik terjadi pada vertebra
yang berada disebelahnya.2

27

Gambar 26. Orang dewasa dengan spondilitis piogenik pada diskus

intervertebralis L5/S1 yang memperlihatkan penyempitan ruang diskus, erosi
endplate dan sklerosis disekitarnya

3. Brucellosis
Dapat hadir sebagai granulomatosa osteomielitis tulang belakang
yang bisa sulit untuk membedakan dari TB. Keduanya basil tahan
asam, yang dapat menyebabkan kaseosa granuloma. Pada
penyakit ini tidak terdapat kalsifikasi paravertebral mass dan
gibbus.1

Gambar 23. Perubahan spondylitis bucellar pada laki-laki 51 tahun dengan

brucellosis aktif dan low back pain. (a) Radiografi menunjukkan sklerosis
minimal di anterior superior end plate L5 (b) Radiografi 6 bulan kemudian
menunjukkan peningkatan sklerosis tulang di anterior superior end plate L5 (c)

28

Radiografi 1 tahun kemudian menunjukkan destruksi anterior end plate L5,

menyempitnya diskus invertebralis20

4. Fraktur kompresi
Kecuali terdapat proses osteoporotik, hanya cedera berat yang
akan menimbulkan fraktur badan vertebra. Fraktur dapat
menyebabkan fragmen tulang terpisah dari vertebra atau
mengalami penekanan disertai hilangnya ketinggian pada badan
vertebra, yang seringkali disertai desakan/jepitan di bagian
anterior. Fragmen-fragmen tulang dapat bergeser ke posterior
kedalam

kanalis

spinalis

sehingga

menyebabkan

gejala

neurologis.21

Gambar 25. Fraktur pada vertebra lumbal. Radiografi lateral menunjukkan

fraktur pada bagian atas L122
2.2.10

Prognosis
Modalitas pengobatan saat ini sangat efektif terhadap penyakit
spondilitis tuberculosa, jika tidak terdapat cacat parah atau defisit
neurologis. Deformitas dan defisit motorik adalah konsekuensi paling
serius dari penyakit spondilitis tuberculosa dan akan

menjadi

masalah serius ketika diagnosis tertunda atau presentasi dari pasien

dalam stadium lanjut penyakit. Terapi kepatuhan dan resistensi obat
merupakan faktor tambahan yang secara signifikan mempengaruhi
hasil individu. Paraplegia yang dihasilkan dari kompresi yang
disebabkan oleh penyakit aktif biasanya merespon dengan baik
terhadap kemoterapi. Namun, paraplegia dapat terjadi atau bertahan

29

selama penyembuhan karena kerusakan sumsum tulang belakang

permanen. Dekompresi operasi dapat sangat meningkatkan tingkat
pemulihan, menawarkan sarana pengobatan ketika terapi medis tidak
membawa perbaikan yang cepat. Follow up juga direkomendasikan,
karena komplikasi akhir-onset masih dapat terjadi (penyakit
reaktivasi, ketidakstabilan atau kecacatan).13

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Spondilitis tuberkulosis juga dikenal sebagai Pott disease, yaitu infeksi
pada vertebra dan keterlibatan diskus intervertebralis oleh Mycobacterium
tuberculosis. Tulang belakang adalah lokasi yang paling sering TB
muskuloskeletal, dan gejala umum yang berhubungan dengan nyeri punggung
dan ekstremitas bawah kelemahan / paraplegia.
Frekuensi predileksi paling sering spondilitis tuberkulosis pada vertebra
yaitu pada daerah thorakal bawah atau lumbal bawah, jarang di daerah
30

servikal. Gambaran radiologis sangat penting dalam menentukan diagnosis

dan pemantauan terapi. Perubahan radiografi karakteristik tuberkulosis tulang
belakang pada foto polos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Destruksi litik dari bagian anterior vertebral

Fraktur kompresi
Sklerosis reaktif pada proses litik progresif
Korpus vertebra kolaps
Perbesaran psoas shadow dengan atau tanpa kalsifikasi
Osteoporosis vertebral end plate
Diskus intervertebralis dapat menyusut atau hancur
Bayangan fusiform paravertebral memperlihatkan pembentukan abses.
Lesi tulang dapat terjadi pada lebih dari 1 tingkat.

3.2 Saran

Peningkatan penyediaan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam

pelayanan kesehatan serta deteksi lebih dini penyakit agar mengurangi

angka morbiditas dan mortalitas penderita spondilitis tuberkulosis.

Peningkatan sumber daya manusia yang berhubungan dalam penegakkan
diagnosis dan penatalaksanaan penderita spondilitis tuberkulosa khususnya
di negara berkembang.
Daftar Pustaka

1. Bickle I, Salam HA. 2016. Pott Disease. Radiopaedia. Available

at:https://radiopaedia.org/articles/pott-disease [Accessed October 2016].
2. Zuwanda, Raka J. 2003. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondilitis
Tuberkulosis. Jakarta: Kalbe Farma. CDK-208/vol.40 No.9.
3. Sahputra RE, Munandar I. 2015. Spondilitis Tuberkulosa Cervical. Jurnal
Kesehatan Andalas. Vo.4(2).
4. Paramarta IGE, Purniti PS, Subanada IB, Putu A. 2008. Spondilitis
Tuberkulosis. Sari Pediatri. Denpasar. Vol.10(3).
5. Vitriana. 2002. Spondilitis Tuberkulosa. Available at://pustaka.unpad.ac.id
/wp-content/uploads/2009/05/spondilitis_tuberkulosa.pdf
[Accessed
October 2016].
6. Garg RK, Somvanshi DS. 2011. Spinal tuberculosis: A review. The Journal
of

Spinal

Cord

Medicine.

Vol.34(5).

Available

at:https://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3184481/ [Accessed October 2016].

31

7. Sharma G, Ghode R. 2016. Tubercular Spondylitis: Prospective

Comparativ Imaging Analysis on Conventional Radiograph and MRI.
International Jurnal of Anatomy, Radiology and Surgery. Vol.5(3).
8. Snell, R.S., 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta:
EGC.
9. Paulsen F, Waschke J. 2003. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Batang
Badan, Panggul, Ekstremitas Bawah. Ed.21. Jilid 2. Jakarta:EGC.
10. Radiology

masterclass.

Thoracolumbar

2016.

Spine-Normal

radiologymasterclass.

Trauma
Anatomy.

X-ray

Axial

Available

Skeleton

at:http://www.

co.uk/tutorials/musculoskeletal/x-ray_trauma_

spinal/x-ray_ thoracolumbar _spine_normal. [Accessed October 2016].

11. Cormican L, Hammal R, Messenger J, Milburn HJ. 2006.

Current

difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis.

Postgrad Med.
12. Kavanagh J, Dunne R, Keane R, Laughlin M;Dublin/IE. 2011.
Tuberculous Spondylitis: What Every Radiologist Should Know. EPOSTM.
ESR: European Society of Radiology.
13. Hidalgo JA, Brusch JL. 2016. Pott Disease Workup: Radiography.
Available

at:http://emedicine.medscape.com/article/226141-workup#c8

[Accessed October 2016].

14. Amin Z, Bahar A (2009). Tuberkulosis Paru. Dalam: Setiati S, Alwi I,
Sudoyo AW, Simandibrata KM, Setiyohadi B, Syam AF (edsI). Buku ajar
ilmu penyakit dalam jilid III. Ed.5. Jakarta: InternaPublishing.
15. Ahn JS, Lee JK. 2007. Diagnosis and Treatment of Tuberculous
Spondilitis and Pyogenic Spondilitis in Atypical Cases. Asian Spine
Journal.Vol. 1(2).
16. Moesbar N. Infeksi tuberkulosis pada tulang belakang. Majalah
Kedokteran Nusantara. Sept 2006.Vol.39. No.3.
17. Safo S, Lieberman G. 2009. Potts Disease: A Radiological Review of
Tuberculous Spondylitis. Available at: eradiology.bidmc.harvard.edu/
LearningLab/musculo/Safo.pdf [Accessed October 2016].
18. Garg, Ravinda kumar and Diliph Singh Somvanshi. 2011. Spinal
Tuberculosis:A Review. The Journal of Spinal Cord Medicine. Vol.34.

32

19. Shanley, DJ. 1995. Tuberculosis of The Spine: Imaging Feature. (Online).
Available

at:www.ajronline.org/cgi/reprint/164/3/659.pdf.

[Accessed

October 2016)
20. Al-Shahed MS, Shafif H, Haddad MC, Aabed My, Sanmak BM, Mutairi
MA. 1994. Imaging Features of Musculosceletal Brucellosis. Scientific
Exhibit.
21. Patel, Pradip L. 2007. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Bab 7:191209. Jakarta.
22. Arnold H. 2012. Radiographic Anatomy of the Spine. Available at:
cw.tandf.co.uk/imagingforstudents/sample.../Chapter-9-Spine.

[Accessed

October 2016].
23. Moesbar, N. 2006. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang.Majalah
Kedokteran Nusantara. Vol. 39(3).
24. AI De Backer, KJ Mortele, IJ Vanschoubroeck, et al : Tuberculosis of The
Spine : CT and MR Imaging Features; JBR-BTR, 2005, 88.

33