Anda di halaman 1dari 11

FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK OBAT PADA LANSIA

Setiap memberikan obat kepada penderita lanjut usia, diharapkan


timbulnya respons yang tentunya merupakan suatu respons terapeutik yang
menguntungkan. Namun untuk mencapai efek terapeutik ini, ada banyak hal yang
berpengaruh. Secara ringkas, berbagai faktor yang dapat mempengaruhi respons
penderita lanjut usia terhadap obat dapat dilihat pada gambar berikut:

Faktor-faktor farmakokinetik menentukan dari jumlah obat yang diminum


berapa yang dapat mencapai jaringan tempat kerja obat untuk bereaksi dengan
reseptornya.

Faktor-faktor

farmakodinamik

menentukan

intensitas

efek

farmakologi yang ditimbulkan oleh kadar obat di reseptor. Sedangkan faktorfaktor lain yang turut berpengaruh mencakup kondisi fisiologis dan patologis,
interaksi obat, keadaan gizi dan diet, serta kepatuhan penderita.
Farmakokinetik mempelajari apa yang terjadi terhadap obat di dalam
tubuh

yaitu

absorpsi,

distribusi,

metabolisme

(biotransformasi)

dan

ekskresinya. Dari keempat faktor farmakokinetik pada lanjut usia, yang


terpenting adalah faktor ekskresi oleh ginjal.

a. Absorbsi
Absorbsi menentukan bioavailabilitas atau availabilitas
sistemik (F). Bila obat diberikan secara intravena maka F=1, bila
diberikan secara oral maka F biasanya kurang dari 1.
Penyerapan obat per oral terjadi terutama di lambung dan
usus halus. Kecepatan dan tingkat absorbsi obat dari lambung dan
usus praktis secara keseluruhan tidak mengalami perubahan yang
berarti, kecuali pada beberapa obat seperti Fenitoin, Barbiturat, dan
Prazosin. Perubahan ini tidak bermakna secara klinis, terutama
selama pengobatan jangka panjang. Kadang malah dapat terjadi
keadaan sebaliknya yaitu meningkatnya bioavailabilitas Levodopa
dan Propanolol akibat menurunnya inaktivasi di saluran cerna.
Peningkatan pH lambung mempengaruhi proses ionisasi dan daya
kelarutan beberara jenis obat. Penurunan aliran darah usus
mengurangi kecepatan absorbsi aktif obat-obat seperti Fe, Ca,
Tiamin, Levodopa dan obat-obat antineoplastik. Penurunan
motilitas tidak memberikan banyak pengaruh.
Absorpsi melalui otot dengan pemberian obat intramuskular
cenderung sedikit melambat dikarenakan turunnya aliran darah
pada otot, seperti pada obat Lidokain dan Klordiazepoksid.
b. Distribusi
Parameter distribusi disebut volume distribusi (Vd) yang
menunjukkan volume penyebaran obat dalam tubuh dengan kadar
plasma atau serum. Besarnya Vd ditentukan oleh ukuran dan
komposisi

tubuh,

fungsi

kardiovaskular,

kemampuan

obat

memasuki kompartemen tubuh dan derajat ikatan protein plasma.


Obat yang tertimbun dalam jaringan sehingga kadar plasma rendah
memiliki Vd yang besar, seperti digoksin. Sebaliknya, obat yang
terikat kuat pada protein plasma mempunyai Vd yang kecil seperti
warfarin. Vd dapat dirumuskan sebagai berikut:

Vd = X
C

X = jumlah obat dalam tubuh


C = kadar obat dalam plasma

Hal terpenting dalam distribusi obat berhubungan dengan


penyebaran obat dalam cairan tubuh dan ikatannya dengan protein
plasma (biasanya dengan albumin, atau pada beberapa obat lain 1
glikoprotein), dengan sel darah merah dan jaringan tubuh, termasuk
dengan organ target.
Pada lanjut usia, terdapat penurunan massa tubuh tanpa
lemak (lean body mass) dan cairan tubuh total, penambahan lemak
tubuh, penurunan albumin plasma. Volume distribusi obat yang
larut air seperti Furosemid dan Paracetamol mungkin menurun
pada lanjut usia dengan akibat meningkatnya konsentrasi dalam
darah dan jaringan. Contoh obat-obat lain yang dapat mengalami
hal yang sama ialah antibiotika Aminoglikosida dan Digoxin.
Sedangkan untuk obat yang larut lemak (lipofilik) seperti Lidokain,
Amitriptilin, dan Diazepam distribusi terjadi lebih luas dan
mempunyai waktu paruh yang lebih panjang.
Penurunan albumin plasma sedikit saja pada lanjut usia
yang sehat dapat menjadi lebih berarti bila terjadi pada lanjut usia
yang sakit, bergizi buruk atau sangat lemah. Selain itu, juga dapat
menyebabkan meningkatnya fraksi obat bebas dan aktif pada
beberapa obat dan kadang-kadang membuat efek obat lebih nyata
tetapi dengan eliminasi yang lebih cepat. Kadar obat-obat terutama
dari jenis asam lemah yang meningkat karena penurunan albumin
plasma misalnya Fenitoin, Digitoxin, Warfarin, Klorpropamid,
Klofibrat dan Furosemid.
Perubahan fisiologis yang terjadi seiring dengan proses
menua memang tidak banyak berpengaruh pada distribusi obat,
tetapi untuk obat-obat yang disebutkan di atas, hendaknya faktor
distribusi obat menjadi suatu hal yang harus dipertimbangkan
dalam farmakoterapi lanjut usia.

c. Metabolisme
Kapasitas fungsi hepar sebagai tempat metabolisme utama
obat-obatan pada lanjut usia menurun banyak oleh karena faktorfaktor penurunan aktivitas intrinsik enzim mikrosomal hati,
berkurangnya massa hepar dan penurunan aliran darah hepar.
Aktivitas enzim-enzimnya dapat dirangsang (induced)

misalnya

rifampisin, luminal dan diazepam, maupun dihambat (inhibited)


misalnya oleh Simetidin, Eritromisin, Allopurinol, Kalsium
antagonis

dan

Siprofloksasin.

Obat-obat

yang

mengalami

metabolisme di hepar misalnya Parasetamol, Salisilat, Diazepam,


Prokain, Propanolol, dan Warfarin, eliminasinya akan menurun
sejalan dengan kemunduran kapasitas fungsional hepar. Penurunan
massa hati konstan sesuai dengan berat badan (massa hepar 2,5%
dari berat badan total). Mulai usia pertengahan, massa hati
mengalami penurunan sebesar 0,2% per tahun. Aliran darah hati
juga berkurang 0,3-1,5% pertahun. Hal ini menyebabkan kecepatan
metabolisme hati menjadi bekurang, sehingga waktu paruh
eliminasi obat dalam plasma juga meningkat. Obat-obat yang
terpengaruh

adalah:

Propranolol,

Imipramin,

Desipramin,

Amitriptilin, Nortriptilin.
D. Ekskresi
Perubahan fisiologis yang mempengaruhi farmakokinetik
obat meliputi penurunan massa ginjal, penurunan aliran darah
ginjal (laju filtrasi glomerulus menurun 30% pada usia 65 tahun
dan tinggal 35% pada usia 90 tahun), penurunan fungsi
sekretorik.
Pemberian dosis obat pada pasien lanjut usia memerlukan
acuan nilai bersihan/klirens kreatinin (creatinine clearance). Nilai
ini bisa diperoleh dengan rumus Cockroft-Gault, yaitu:
Kl kreatinin = (140-umur <thn>) x berat badan <kg>
72 x kreatinin serum <mg/dl>

Untuk wanita, nilai ini dikalikan lagi dengan 0,85.


Selain dengan rumus Cockroft-Gault, perkiraan klirens
kreatinin bisa didapatkan dengan normogram Sierbaek-Nielsen.
Selanjutnya, hasil bersihan kreatinin ini dimasukkan ke dalam
formula Giusti Hayton. Formula ini sebenarnya dipakai pada pasien
gagal ginjal, namun karena pada pasien lanjut usia juga terjadi
penurunan fungsi ginjal maka formula ini dapat dipakai.
G = ( 1-fR ) x ( 1 - Kl kreatinin pasien )
Kl kreatinin normal
G = Faktor penyesuaian dosis.
fR = fraksi obat yang diekskresi utuh oleh urin dari dosis
yang

bioavailabel

Dosis yang ingin diberikan bisa dihitung dengan cara:


Dosis per kali pemberian tetap, interval diperpanjang
T = TN x 1/G
Dosis per kali pemberian diperkecil, interval tetap
D = DN x G
Cara gabungan kedua cara diatas, yaitu dosis per kali
pemberian diperkecil dan interval diperpanjang, asalkan
dosis per satuan waktu sama dengan nilai tersebut pada
ginjal normal dikali dengan G.
Perhitungan ini bisa membantu dalam memperkirakan dosis,
namun pemeriksaan kadar obat plasma beberapa obat yang relatif
toksik

perlu

dilakukan

seperti

digoksin

dan

antibiotik

aminoglikosida. Selain itu, harus diingat bahwa perhitungan


tersebut hanya didasarkan atas penurunan fungsi ginjal penderita
yang bersangkutan (berlaku untuk obat-obat yang ekskresinya
melalui filtrasi glomerulus maupun yang melalui sekresi tubulus)
dan belum memperhitungkan berbagai perubahan lainnya yang
terjadi pada lanjut usia. Oleh karena itu, perhitungan ini hanya
berguna sebagai perkiraan awal yang harus diikuti penyesuaian

lebih lanjut sesuai respons klinik penderita dan/atau kadar plasma


obatnya.
Fungsi ginjal adalah suatu kerja yang dinamis, sehingga
dosis rumatan perlu diubah sesuai kondisi patologis yang terjadi
pada pasien. Pasien lanjut usia mudah mengalami kerusakan ginjal
akibat dehidrasi, gagal jantung kongestif, hipotensi, retensi urin,
dan nefropati diabetikum. Beberapa obat yang terutama mengalami
ekskresi utama di ginjal adalah simetidin, penisilin, litium, obat anti
diabetik oral, pankuronium dan tetrasiklin.
Paru-paru penting dalam ekskresi obat berupa gas. Sebagai
akibat berkurangnya kapasitas respiratori dan peningkatan penyakit
paru aktif pada lanjut usia, pemakaian anestesi inhalasi menjadi
pertimbangan tersendiri dan bisa diganti dengan anestesi parenteral.
Ekskresi obat juga terjadi melalui keringat, liur, air mata, air
susu dan rambut tetapi dalam jumlah kecil sekali sehingga tidak
berarti dalam pengakhiran efek obat.
Table 1 Hal-hal yang Mempengaruhi Farmakokinetik Obat pada Lanjut Usia
Parameter
farmakokinetik
Absorpsi

Distribusi

Metabolisme

Perubahan fisiologis
yang berhubungan dengan
penuaan
Peningkatan pH lambung
Penurunan
permukaan
absorbsi
Penurunan aliran darah
spanknik
Penurunan
motilitas
saluran cerna
Penurunan output jantung
Penurunan jumlah air
tubuh
Penurunan lean mass body
Penurunan albumin serum

Peningkatan

-1

Kondisi/penyakit
terkait
Akloridia
Diare
Gastrektomi
Sindrom
malabsorpsi
Pankreatitis

Gagal
jantung
kongestif
Dehidrasi
Edem atau asites
Gagal hati
Malnutrisi
Gagal ginjal

glikoprotein
Peningkatan lemak tubuh
Penurunan massa hati
Penurunan aktivitas enzim

Ekskresi

Penurunan aliran darah


hati
Penurunan aliran darah
ginjal
Penurunan laju filtrasi
glomerulus
Penurunan sekresi tubulus

Gagal
jantung
kongestif
Demam
Insufisiensi hepar
Keganasan
Malnutrisi
Penyakit tiroid
Infeksi virus atau
imunisasi
Hipovolemia
Insufisiensi ginjal

Farmakodinamik adalah pengaruh obat terhadap tubuh. Perubahanperubahan dari aspek farmakodinamik lanjut usia meliputi penurunan maupun
peningkatan sensitivitas obat dengan reseptor (interaksi obat-reseptor), penurunan
jumlah reseptor, kejadian pasca penangkapan oleh reseptor, serta perubahan
mekanisme homeostatis.
Obat menimbulkan serentetan reaksi biokimiawi dari reseptor sampai
efektor. Di dalam sel terjadi proses biokimiawi yang menghasilkan respons
selular. Respons ini pada lanjut usia secara keseluruhan menurun. Penurunan ini
tidak dapat diprediksi dengan ukuran-ukuran matematis seperti yang terjadi pada
farmakokinetik.
Pada umumnya obat-obat yang cara kerjanya merangsang proses
biokimiawi selular intensitas pengaruhnya akan menurun, misalnya agonis
untuk terapi asma bronkial diperlukan dosis yang lebih besar, padahal dengan
dosis yang besar, efek samping akan lebih besar pula. Sebaliknya obat-obat yang
cara kerjanya menghambat proses biokimiawi selular, pengaruhnya akan menjadi
lebih nyata sekali terlebih-lebih dengan mekanisme regulasi homeostasis yang
melemah, efek farmakologi obat dapat sangat menonjol sehingga toksik, misalnya
obat-obat antagonis dan antikolinergik.

Secara umum, didapatkan peningkatan kepekaan sistem saraf pusat usia


lanjut terhadap psikotropika seperti Morfin, Benzodiazepin, sebagian besar
antipsikotik dan analgesik. Sebaliknya didapatkan penurunan efek obat
kardiovaskular terutama Propanolol karena penurunan sensitivitas reseptor yang
terjadi.
Berkurangnya efisiensi mekanisme homeostatik merupakan bagian dari
proses menua dengan akibat berkurangnya kemampuan lanjut usia menetralkan
berbagai efek obat sehingga lebih rentan terhadap efek sampingnya. Akibat
mundurnya fungsi baroreseptor, hipotensi postural akibat obat sering terjadi,
seperti pada penggunaan diuretika tiazid. Kemampuan termoregulasi juga
berkurang nyata dan hipotermia akibat obat yang disebabkan oleh efek
farmakologi langsung atau tak langsung melalui berkurangnya mobilitas, adalah
masalah utama pada usia lanjut. Fenotiazin menimbulkan kesukaran yang nyata
dalam hal ini. Jatuh pada lanjut usia juga dapat disebabkan oleh efek obat pada
mekanisme pengendalian sikap tubuh, misalnya kejadian aritmia oleh obat.
Pemeliharaan fungsi intelektual yang normal, pengaturan kadar gula darah
dan pengendalian saraf atas fungsi berkemih dan buang air besar juga menjadi
kurang efisien. Akibatnya, meningkatlah kepekaan terhadap efek farmakologi atau
efek samping obat.
Prinsip Peresepan Dan Pemberian Obat Pada Lansia
Ada tiga faktor yang menjadi acuan dasar dalam proses pembuatan
preskripsi (peresepan obat):
1. Diagnosis dan patofisiologi penyakit.
2. Kondisi dan konstitusi tubuh/organ.
3. Farmakologi klinik obat.
Setelah diagnosis ditegakkan perlu dibuat pemetaan proses patofisiologis
yang sedang berlangsung. Dan dengan peta ini ditentukan titik-titik sasaran obat
dengan cermat. Secara farmakologik dipilih obat-obat yang sesuai/pas dengan
kondisi/konstitusi organ pasien. Dengan kaidah-kaidah farmakologi klinik

(farmakokinetik dan farmakodinamik), ditentukan dosis, cara, frekwensi dan lama


pemakaian serta cara penghentian obat.
Lima kriteria pokok pemakaian obat secara rasional adalah:
1. Tepat indikasi.
2. Tepat pasien.
3. Tepat obat.
4. Tepat dosis (cara dan lama pemberian).
5. Waspada efek samping obat.
Adapun prinsip-prinsip pemberian obat pada lanjut usia pada hakekatnya
sama dengan pada penderita muda, dengan beberapa modifikasi berdasarkan
adanya perubahan-perubahan yang khusus terdapat pada lanjut usia sebagaimana
telah diuraikan di atas.
Prinsip-prinsipnya adalah sebagai berikut:
1.

Tinjau apakah perlu dimulainya suatu terapi farmakologis.


a.

Tidak semua penyakit yang dialami oleh pasien lanjut usia perlu
penanganan secara medis.

b.

Jika mungkin, hendaknya penggunaan obat dihindarkan, tetapi jangan


pula menunda suatu terapi farmakologis bila penyakit pasien
memerlukan penatalaksanaan farmakologis dengan segera, untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien tersebut.

c.

Terapi hendaknya disesuaikan dengan diagnosa dan hindari sedapat


mungkin pengobatan atas dasar simptom.

2.

Perhatikan riwayat dan kebiasaan penggunaan obat pasien.


a.

Pasien sering kali berobat pada dokter yang berbeda-beda.

b.

Pengetahuan tentang terapi yang sering dan sudah diterima pasien,


baik yang diresepkan oleh dokter maupun yang tidak diresepkan
sangat membantu dalam mengantisipasi terjadinya interaksi obat.

c.

Kebiasaan merokok, minum alkohol, dan kafein dapat mempengaruhi


respons tubuh terhadap obat.

3.

Pengetahuan tentang farmakologi obat yang akan diresepkan.

a.

Gunaakan sesedikit mungkin obat, dengan tujuan yang jelas tetapi


efektif daripada mengunakan banyak macam obat tetapi tidak efektif.

4.

b.

Hati-hati pada perubahan fisiologis yang terkait usia.

c.

Perhatikan kemungkinan efek samping obat dan interaksi obat.

d.

Hati-hati pada perubahan fisiologis yang terkait usia.

e.

Bila terdapat keragu-raguan, lebih baik tidak memberikan obat.

Berikan dosis obat yang rendah.


a.

Dosis standar sering terlalu besar untuk pasien lanjut usia.

b.

Metabolisme obat oleh hati kurang dapat diprediksi, sedangkan


ekskresi obat melalui ginjual cenderung menurun pada pasien lanjut
usia.

5.

Titrasi obat berdasarkan respons pasien terhadap terapi.


a.

Mulai dengan dosis rendah, naikkan perlahan-lahan sampai dosis yang


adekuat tercapai, misalya dengan lebih sedikit dosis biasa pada
penderita dewasa muda.

b.

Efek samping obat yang tidak diinginkan membatasi peningkatan


dosis.

c.

Gunakan dosis yang cukup. Hal ini penting pada pasien-pasien yang
mengalami rasa nyeri yang hebat terkait dengan keganasan.

d.

Kadang kala terapi kombinasi lebih efektif daripada terapi dengan satu
macam obat.

6.

Sederhanakan regimen pemberian obat dan kepatuhan berobat.


a.

Hindari regimen pemberian obat yang rumit. Sekali sehari atau dua
kali sehari adalah regimen pemberian yang ideal. Upayakan bersaman
dengan kegiatan rutin harian, misalnya makan.

b.

Pilih bentuk obat yang tepat untuk pasien.

c.

Berikan label obat dengan jelas atau jika perlu berikan tempat khusus
yang mudah diingat untuk tiap macam obat.

d.

Berikan penjelasan yang cukup kepada pasien mengenai obat yang


diberikan.

e.

Sarankan penggunaan kalender obat atau diari/catatan harian.

f.

Sarankan pasien untuk membuang obat-obatan yang sudah lama.


Jangan sampai pasien mencari dan memakai obat yang telah lama
dibuka meskipun tanggal kadaluarsa belum dilampaui.

g.

Sarankan adanya pengawasan pemantauan minum obat oleh tetangga,


keluarga, teman atau tenaga medis.

7. Periode pengobatan jangan terlalu lama, tinjau secara teratur rencana


pengobatan, hentikan obat-obat yang sudah tidak diperlukan.
8.

Ingat bahwa suatu penyakit mungkin merupakan efek samping obat.