Banjarmasin,

April 2016

Kepada Yth :
Kabid. Keperawatan RSJ Sambang Lihum
Di_
Tempat
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Home Visite
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan tugas yang diberikan dari akademik, saya yang bertanda tangan
dibawah ini mewakili kelompok :
Nama

: Fitrianto

NIM

: 15.31.0334

Mengajukan permohonan untuk pelaksanaan Home Visite yang akan dilaksanakan

pada hari Senin tanggal 25 april 2016. Adapun data-data pasien dan tempat tinggalnya
terlampir.
Nama-nama mahasiswa yang akan melaksanakan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bambang Wahyu Rihansyah

Ervina Novitasari
Fitrianto
Isna Lidya
Misdawiyah
Misnawiyah
M. Fauzi Rahman Nur Yasin

Demikian surat permohonan ini diajukan besar harapan kami untuk bisa dikabulkan,
atas perhatian dan perkenan bapak, kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Pembimbing Akademik

Menyetujui,
Pembimbing Lahan

(...............................................)

(...............................................)