TUTORIAL KLINIK

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Menyelesaikan Pendidikan Klinik Ilmu Penyakit Paru

Oleh :
Abyan Faisal
Ferry Her Pratama
Pembimbing :
dr. Miftah Khussurur, Sp.P
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2016

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Suku Bangsa
Alamat
Agama
Nomor RM
Tanggal masuk

: Ny. J
: Perempuan
: 74 tahun
: Jawa
: Tambakromo, Geneng, Ngawi
: Islam
: 240697
: 26 September 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soeroto Ngawi dengan keluhan sesak nafas.
Sesak dirasakan memberat sejak siang hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
tersebut tidak berkurang dengan bersitirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak. Tidak ada keluhan nyeri dada, namun pasien mengatakan dada terasa
ampeg. Keluhan demam, mual dan muntah disangkal. Buang air kecil dan buang air
besar dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma (-)
Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat HT (+)
Riwayat penyakit jantung (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat HT (+)
Riwayat penyakit jantung (-)
Kebiasaan
Aktivitas : Sehari-hari pasien tidak memiliki aktiftas yang berat dan hanya
di rumah.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
Kesan sakit
: Tampak sesak
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 180/110 mmHg
Frekuensi Nadi
: 108 kali/menit
Frekuensi Napas
: 28 kali/menit
Suhu Tubuh
: 36,2o C

 Kepala
Anemia

(-)

Ikterik

(-)

Sianosis (-)
Dispneu (+)
Thorax
Tidak ada penonjolan atau pembengkakan lokal.
Tidak ada hiperpigmentasi
Retraksi suprasternal (-)
Letak areola mamae simetris
1. Jantung
o Inspeksi

: Tampak pulsus iktus kordis

o Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga V di linea midclavicula

sinistra
o Perkusi

Batas kanan jantung SIC IV linea sternalis dextra

Batas kiri jantung SIC V, linea axilaris anterior sinistra

Batas pinggang jantung SIC III, linea parasternalis sinistra

Batas atas jantung SIC II, linea sternalis sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

2. Paru
Anterior
o Inspeksi

: Gerakan nafas simetris, bentuk dada normal

o Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, tidak teraba

massa atau tumor, vokal fremitus kanan dan kiri (+)

o Perkusi

:Sonor pada lapang paru sinistra dan dextra

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Posterior

o Inspeksi

: gerakan nafas simetris, bentuk dada normal

o Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, tidak teraba

massa atau tumor, vokal fremitus kanan dan kiri (+)

o Perkusi

: Sonor pada lapang paru sinistra dan dextra

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi

:Dingding perut lebih rendah dari pada dinding dada, tidak

ada masa, tidak ada bekas luka, tidak ada sikatrik

Palpasi

: Nyeri tekan abdomen (-), Supel

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) 7x/menit

Ekstremitas

: Akral hangat, pitting edema tungkai (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 26 September 2016
Pemeriksaan
WBC
Lymph#
Mid#
Gran#
Lymph%
Mid%
Gran%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
SGOT
SGPT
CREATININ
UREUM

Hasil
14.5 10^9/L
2.2 10^9/L
4.1 10^9/L
8.2 10^9/L
15.2 %
28.0 %
56.8 %
16.5 g/dL
5.84 10^12/L
48.7 %
83.4 fL
28.3 pg
33.9 g/L

Nilai normal
4.0 10.0
0.8 4.0
0.1 0.9
2.0 7.0
20.0 40.0
3.0 9.0
50.0 70,0
11.0 16.0
3.50 5.50
37.0 50.0
82.0 95.0
27.0 31.0
320 360

12.1 %
11.5 14.5
326 10^9/L
100 300
7.8 fL
7.0 11.0
FAAL HATI
22
L : 1-37, P : 1-31
7
L : 1-42, P : 1-32
FAAL GINJAL
0.43
L : 0.6 -1, P : 0.5 0.9
9
10 50 mg/dl

V.

DIAGNOSIS
OMI Anteroseptal + HT Urgensi + Efusi Pleura Sinistra

VI.

ASSESMENT
Senin, 26 September 2016/ 17.00
Terapi interna
Infus Nacl 8 tpm
Injeksi Furosemid 3x1
Injeksi Ranitidin 2x1
Injkesi Cefazolin 2x1

Oral
ISDN 2 x5mg
Digoxin 1x1
Valsartan 80mg 0-0-1
Amlodipin 10mg 1-0-0
Sucralfat Syrup 3xC1

Terapi Paru
Oksigen 3 Liter/menit
Nebul combivent tiap 8 jam
Codein 3x10mg
Lactrin 3x1
Pungsi pleura
Lampiran foto