W)
DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN
PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian : 7 November 2012 pukul 09.10 WIB,Pengumpulan data
dengan observasi secara langsung dan medical report bayi.
Identitas Bayi
Nama
: By Ny. W
Tanggal lahir/jam lahir
:7 November 2012/ 08.24WIB
Jenis kelamin
: Perempuan
No RM
: 355629
Identitas Orang Tua :
Nama ibu
: Ny. W
Umur
: 27 tahun
Alamat
: Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan
: SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: islam
Nama Ayah
Umur
Alamat
Pendidikan
Kebangsaan
Pekerjaan
Agama
: Tn. H
: 32 tahun
: Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
:SD
:Indonesia
: Swasta
: Islam
Bunyi jantung
Pernafasan
Tonus otot
Reflek
Warna
Jumlah
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik
1.TTV
DJA
: 144 x/mnt
Suhu
: 37o C
Respirasi
: 44 x/mnt
2.Kepala
Cepal hematoma
: tidak ada
Cepal succedenium
: tidak ada
Sutura
: Belum menutup
Rambut
:Hitam Halus
3.Mata
Kesimetrisan
: Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera
: Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva
: Merah muda
4.Hidung
Lubang hidung
: Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung
: Ada
5.Mulut dan Lidah
Palatum
: Normal
Warna palatum
: Merah muda
Warna lidah
: Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih)
6.Telinga
Kesimetrisan
: Simetris antara kiri dan kanan
Warna
: Sama dengan kulit wajah
Daun telinga
: ada
Lekuk telinga
: ada
Cairan yang keluar
: Tidak ada dan tidak ada lesi
7.Leher
Kelenjar Thyroid
: Tidak ada pembesaran
JVP
: Tidak ada peninggian
8.Dada
DJA
: 144 x/mnt
Gerakan
: Dapat mengembang dan mengempis
9.Mamae
Putting
: ada
Areola
: menyebar disekitar putting
10.Abdomen
Bentuk
: Bulat lonjong
Bising usus
: ada
Tali pusat
: masih basah dan rapuh
11.Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung
: Tidak ada
Lipatan bokong
: Simetris
Warna kulit bokong
: Merah
12.Genetalia
Kondisi
:Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan
: tidak ada
13.Tangan
Pergerakan
: Baik
Jari tangan kanan/kiri
: Lengkap
Reflek menggenggam
: ada
Warna
:merah,sedikit kebiru-biruan
14.Kaki
Pergerakan
: baik
Jari kaki kanan/kiri
: Lengkap
Refleks babinski
: belum
15.Badan
Aktivitas
: Baik
Warna kulit
: Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo
: Ada
Cyanosis
: pada ekstermitas
Tekstur
: Halus
14.Anus
: mempunyai lubang anus
Pemeriksaan data penunjang tanggal 7-11-2012 jam 08.30 hasil tanggal 7-11-2012 jam 13.05
DATA
HASIL
NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Indek eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Lekosit
Trombosit
RDW-CV
MPV
Neutrofil
MXD
Limfosit
Masa pembekuan/CT
Masa perdarahan/BT
Golongan darah
GDS
20.6
5.36
60.1
12.7-18.7
4.1-5.3
42-62
112.2
38.4
34.3
15.30
258
14.9
8.1
32.3
10.1
57.6
1.30
2.00
B
71
84-128
26-28
26-34
6-17.5
150-450
11.5-14.5
7.2-11.1
40-74
4-18
19-48
1-3
1-6
30-60
Program Terapi
Selasa ,7 November 2012
-vitamin k 1mg
-ampicillin 150mg/12jam
Rabu,8 November 2012
-ampicillin 150mg/12jam
Kamis,9 November 2012
-ampicillin 150mg/12jam
DATA FOKUS
DS:
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi
G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD
SRAGEN
DO:
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm,
LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran : compos
mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun
masih belum kuat,belum terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44
x/mnt
ANALISIS DATA
No
Data fokus
1
DS= Bayi Ny.W lahir tanggal 7
November 2012 jam 08.24WIB masa
gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0
bayi dilahirkan secara spontan dibantu
oleh dokter tempat melahirkan di RSUD
SRAGEN
DO=keadaaan compos mentis
TTV=TD=- S=37 C
R=44x/menit N=144x/menit
UK=37 minggu,penurunan lemak
subcutan dalam kulit
Problem
Resiko Perubahan
suhu tubuh:
hipotermi/hypertermi
Etiologi
BBL perbedaan
suhu tubuh dalam
perut
ibu
dan
lingkungan
luaradanya factor
kondisi,radiasi
dan
evaporasi Resiko
terjadi
perubahan
suhutubuh
Resiko pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
BBL refleks
menghisap (+) belum
terlatih dan imaturitas
saluran cerna intake
dan
output
nutrisi Resiko
terjadinya
pemenuhan
gangguan nutrisi
Resiko infeksi
Intervensi
Mengatur temperature :
1.Monitor temperatur klien sampai
stabil
2.Monitor nadi, pernafasan
3. Monitor warna kult
Resiko pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
tubuh dalam mencerna
nutrisi (imaturitas
saluran cerna).
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3X 24 jam
diharapkan pemenuhan
nutrisi bayi dapat
terpenuhi
Dengan KH:
-Reflek hisap dan
menelan baik
-Muntah (-)
-Kembung (-)
-BAB lancar
-Berat badan meningkat
15 gr/hr
-Turgor elastis.
Resiko infeksi
b/d kurangnya
pertahanan
imunologis, faktor
lingkungan dan tali
pusat masih basah
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3X 24 jam,
pasien diharapkan
terhindar dari tanda dan
gejala infeksi dengan
KH :
Status Imun :
Mengontrol Infeksi :
1. Bersihkan box / incubator setelah
dipakai bayi lain
2 Pertahankan teknik isolasi bagi bayi
ber-penyakit menular
3.Batasi pengunjung
4. Instruksikan pada pengunjung untuk
cuci tangan sebelum dan sesudah
- RR : 30-60X/menit
- Irama napas teratur
-Suhu 36-37 C
- Integritas kulit baik
- Integritas nukosa baik
Leukosit dalam batas
normal
berkunjung
5.lakukan perawatan tali pusat secara
rutin dgn prinsip asertif
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
mela-kukan tindakan keperawatan
7 Pakai sarung tangan dan baju
sebagai pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. mengukur TTV
10. Tingkatkan intake nutrisi
11.Kolaborasi: Beri antibiotik.
Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2 Batasi pengunjung
3 Pertahankan teknik aseptik pada bayi
beresiko
4.Bila perlu pertahankan teknik isolas
5. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
dan drainase,perawtan tali pusat
secara berkala
6. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
7 Kolaborasi:Berikan antibiotik sesuai
program
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Tanggal
Jam
Tindakan
Dx
(WIB
)
1,3
07-11-12 09.10 Mengukur TTV
07-11-12
09.15
07-11-12
09.2O
07-11-12
09.25
Hasil
DO: S=37C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:Bayi menangis
kuat
DO:Bayi terlihat diam
DS:DO:tampak AGD pada
bayi 71mgdl
DS:DO:bayi sudah mulai
bergerak
aktif,menangis saat
Prf
1,3
07-11-12
09.40
07-11-12
09.45
07-11-12
10.00
07-11-12
11.00
1,3
07-11-12
12.30
Megukur TTV
2,3
07-11-12
13.00
07-11-12
14.00
07-11-12
15.45
07-11-12
15.55
07-11-12
16.15
\1
07-11-12
18.00
dimandikan
DS:DO:bayi tampak
menangis dengasn
keras
DS:DO:bayi tampak
merasa hangat
DS:DO: bayi tampak
belum terlalu kuat
mengedot dengan botol
DS:DO:bayi tampak BAK
dan BAB,bayi
menangis.
DS:DO: S=37,2C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:DO:bayi masih belum
kuat menyedot susu
dalam botol,ibu dan
ayah bayi terlihat
mengangguk
DS:ibu dan ayah bayi
berkata memahami
DO:bayi tampak
menangis
DS:DO:bayi bergerak
aktif,menangis dan tali
pusar masih basah.
DS:DO: bayi terlihat
nyaman
DS:DO:bayi terlihat
menyedot dengan
kencang
DS:DO: bayi tampak
tertidur dan bayi BAK
DS:-
07-11-12
19.00
1,3
07-11-12
20.00
1,2,
3
07-11-12
20.45
08-11-12
07.00
08-11-12
07.10
08-11-12
07.15
08-11-12
08.00
Menimbang bayi
08-11-12
08.10
1,3
08-11-12
08.20
08-11-12
08.30
08-11-12
08.45
1,3
08-11-12
11.30
Mengukur TTV
08-11-12
12.15
08-11-12
13.45
09-11-12
07.00
09-11-12
07.20
09-11-12
09-11-12
1,3
09-11-12
09-11-12
09-11-12
1,3
09-11-12
Mengukur TTV
09-11-12
09-11-12
DO: N:14Ox/menit
R:40x/menit
S: 37,1OC
DS:DO: bayi tampak
tertidur dan
menghabiskan susunya
DO:bayi tampak BAK
dan BAB
DS:DO:bayi tampak
tertidur dengan
nyenyak
DS:DO: bayi terlihat
menangis dan BAK
DS:DO:tampak berat
badan bayi turun
menjadi 2800 gram
DS:DO:bayi aktif bergerak
dan tali pusar sudah
kering
DS:DO:bayi tampak
menangis
DS:DO:bayi tampak
hangat dan tidak
menangis.
DS:DO:bayi terlihat tidur
dan menghisap putting
susu ibu dengan kuat
DS:DO: N:140x/menit
R:40x/menit
S:37,10C
DS:DO:bayi tampak
menangis
DS:DO:bayi menyedot
dengan kuat
DS:EVALUASI KEPERAWATAN
Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan
lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan.
S :O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi
N :140X/menit
S :37,10C
R:40x/menit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Dx. 3 (Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat
masih basah .
S :O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat sudah
mulai mengering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital
- pertahankan prosedur tindakan asertif