ASUHAN KEPERAWATAN

THALASEMIA
Pada An L dengan Thalasemia

Disusun oleh kelompok I :

1. Ahmad Farouk Al Faisal
2. Ahlis Qurrotun A
3. Aniq Faiqoh
4. Ahmad Khafidin
5. Ahmad Syaiful Bahry

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KUDUS
2014

LAPORAN PENDAHULUAN
SNH (STROKE NON HEMORRAGIC)

Disusun oleh kelompok I :

6. Ahmad Farouk Al Faisal
7. Ahlis Qurrotun A
8. Aniq Faiqoh
9. Ahmad Khafidin
10.Ahmad Syaiful Bahry

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KUDUS
2014

KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami ingin mengucapkan puji dan sykur kepada Tuhan yang
Maha Esa yang telah memberkati kami sehingga laporan pendahuluan dan laporan
kasus ini dapat diselesaikan. Kami juga ingin mengucapkan terima kasih bagi
seluruh pihak yang telah membantu kami dalam pembuatan laporan seminar ini
dan berbagai sumber yang telah kami pakai sebagai data dan fakta pada laporan
pendahuluan ini.
Kami mengakui bahwa kami adalah manusia yang mempunyai
keterbatasan dalam berbagai hal. Oleh karena itu tidak ada hal yang dapat
diselesaikan dengan sangat sempurna. Begitu pula dengan makalah ini yang telah
kami selesaikan. Tidak semua hal dapat kami deskripsikan dengan sempurna
dalam laporan seminar ini. Kami melakukannya semaksimal mungkin dengan
kemampuan yang kami miliki. Di mana kami juga memiliki keterbatasan
kemampuan.
Maka dari itu seperti yang telah dijelaskan bahwa kami memiliki
keterbatasan dan juga kekurangan, kami bersedia menerima kritik dan saran dari
pembaca yang budiman. Kami akan menerima semua kritik dan saran tersebut
sebagai batu loncatan yang dapat memperbaiki makalah kami di masa datang.
Sehingga semoga makalah berikutnya dan makalah lain dapat diselesaikan dengan
hasil yang lebih baik.

Penulis.

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN JUDUL........................................................................................

KATA PENGANTAR.......................................................................................

ii

DAFTAR ISI.....................................................................................................

iii

LAPORAN PENDAHULUAN.......................................................................

BAB I

Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman : Nyeri .....

A. Pengertian ...................................................................................

B. Fungsi Fisiologis ........................................................................

C. Klasifikasi ...................................................................................

D. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri ...............................

E. Penatalaksanaan ..........................................................................

Konsep Asuhan Keperawatan .......................................................

11

A. Pengkajian................................................................................

11

B. Diagnosa Keperawatan ...........................................................

13

C. Perencanaan Keperawatan ......................................................

14

Asuhan Keperawatan.....................................................................

18

A. Pengkajian ..............................................................................

18

B. Analisa data ...........................................................................

31

C. Diagnosa Keperawatan ..........................................................

33

D. Perencanaan Keperawatan .....................................................

34

E. Implementasi ..........................................................................

36

F. Evaluasi ..................................................................................

46

BAB II

BAB III

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan
pembuluh darah dan timbul secara mendadak dalam beberapa jam dengan
gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang
terganggu. Disfungsi neurologis berupa hemiparalisis atau hemiparesis yang
disertai dengan defisit sensorik. Kejadian serangan penyakit stroke bervariasi
antara tempat, waktu dan keadaan penduduk (Bustan, 2007).
Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) di
tahun 2009 mengemukakan bahwa stroke merupakan penyakit dengan CFR
(Case Fatality Rate) tertinggi sejumlah 12,68% diikuti oleh penyakit jantung
sejumlah 9,17% sedangkan di tahun 2010 penyakit stroke dan jantung
menempati urutan tertinggi dengan prosentase 8,7%. CFR yang meningkat
adalah penyakit asma,hipertensi, dan kanker.
Stroke akan mengakibatkan dampak yang fatal bagi tubuh seseorang
diantaranya seperti penurunan aktifitas atau gangguan mobilisasi. Sumbatan
pada darah akan mengakibatkan penurunan suplai oksigen dan nutrisi sehingga
mengakibatkan gangguan pada sistem saraf pusat. Saraf yang kekurangan nutrisi
lama-kelamaan akan kehilangan fungsinya. Seperti contohnya apabila yang
diserang adalah bagian pengendali otot maka tubuh akan mengalami penurunan
otot volunter yang berdampak pada gangguan mobilisasi. Dan dianjurkan
bagi penderita untuk melakukan latihan aktifitas sedikit demi sedikit sesuai

dengan kemampuan pasien agar otot tidak mengalami kekakuan, otot yang dilatih
terusmenerus dapat meningkatkan fungsi otot yang telah menurun.
B. Tujuan
a. Mengetahui teori tentang stroke non hemoragik.
b. Mengetahui klasifikasi SNH
c. Mengetahui Penatalaksanaan SNH
d. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke non
hemoragik

BAB II
PEMBAHASAN
I.

PENGERTIAN
A. Definisi
Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer, 2002).
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik (primary
hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic strokes) . Menurut
Price, (2006) stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebral
yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya
trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti arterosklerosis dan arteritis
yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke
otak menurun yang menyebabkan terjadinya infark. Sedangkan menurut Padila,
(2012) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan
obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum
atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Dari beberapa pengertian stroke diatas, disimpulkan stroke non hemoragik
adalah adalah gangguan cerebrovaskular yang disebabakan oleh sumbatnya
pembuluh darah akibat penyakit tertentu seperti aterosklerosis, arteritis, trombus
dan embolus.

B. Klasifikasi
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)

TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih
dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3
minggu
3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal
dalam beberapa jam sampe bbrpa hari
4. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai bebrapa hari
5. Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau
gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa
memburuk lagi.

C. Etiologi
Menurut Smeltzer, 2002 penyebab stroke non hemoragik yaitu:
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran
darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan
kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang

mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang

dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal
ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik
3. Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau
penyumbatan pembuluh darah.

D. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) Stroke menyebabkan berbagai deficit
neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala
tersebut antara lain :
1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan

3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan

control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran
klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya
refleks tendon dalam
4. Dysphagia
5. Kehilangan komunikasi
6. Gangguan persepsi
7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi Kandung Kemih
Defisit neurologik stroke manifestasi klinisnya adalah sebagai berikut:
No
1.

Defisit neurologi
Defisit lapang penglihatan

Manifestasi
a. Tidak

a. Homonimus Hemlanopsia

orang

atau

mengabaikansalah satu sisi tubuh,

Kehilangan penglihatan
perifer

menyadari

objek,
kesulitan

menilai jarak
b. Kesulitan melihat pada malam hari, tidak

b. Diplopia

menyadari objek atau batas objek.

b. Penglihatan ganda

2.

Defisit Motorik

a. Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada

a. Hemiparesis

b. sisi yang sama.

b.

a. Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang

Hemiplegia

c. Ataksia
d.

Disatria

2.

Disfagia

sama.
b. Berjalan tidak mantap, tidak mampu menyatukan
kaki.
c. Kesulitan dalam membentuk kata
d. Kesulitan dalam menelan.

3.

Defisit sensori : Parastesia

a.

Kesemutan

4.

Defisit verbal
a. Fasia ekspresif
b. Fasia reseptif
c. Afasia global

a. Tidak mampu membentuk kata yang dapat

dipahami
b. Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan,
mampu berbicara tapi tidak masuk akal
c. Kombinasi afasia reseptif dan ekspresif

5.

Defisit kognitif

a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang,

penurunan

lapang

perhatian,

tidak

mampu

berkonsentrasi, dan perubahan penilaian.

6.

Defisit Emosional

a. Kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,

depresi, menarik diri, takut, bermusuhan, dan
perasaan isolasi.

E. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme
vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan
jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus
dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi
(Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu

sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai;
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin, 2008).

F. Faktor Resiko
Menurut Smeltzer, 2002 faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke non
hemoragik yaitu:
1. Faktor resiko terkendali
Beberapa faktor resiko terkendali yang menyebabkan stroke non
hemoragik sebagai berikut :
a) Hipertensi
b) Penyakit kardiovaskuler, embolisme serebral yang berasal dari
jantung, penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi

ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrasi atrium), penyakit

jantung kongestif.
c) Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke.
d) Kolesterol tinggi
e) Infeksi
f) Obesitas
g) Peningkatan hemotokrit meningkatkan resiko infark serebral
h) Diabetes
i) Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
estrogen tinggi
j) Penyalahgunaan obat (kokain)
k) Konsumsi alkohol
2. Faktor resiko tidak terkendali
Beberapa faktor resiko tidak terkendali yang menyebabkan stroke non
hemoragik sebagai berikut :
a) Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana
refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi.
b) keturunan / genetic

G. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi
dua, yaitu :
1. Phase Akut :
a) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi
dan sirkulasi.Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation :

Nimotop. Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /

emobolik.
b) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
c) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
d) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang
2. Post phase akut
a) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
b) Program fisiotherapi
c) Penanganan masalah psikososial

H. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
ialah sebagai berikut :
1. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi: Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada
cairan lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan
adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

3. CT scan.: Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang
pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4. MRI: MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler: Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis).
6. EEG: Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.
Pemeriksaan Laboratorium:
1. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2. Pemeriksaan darah rutin.
3. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsurangsur turun kembali.
4. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

II.

KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
1. Keluhan utama: Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke hemorhagik sering kali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain.Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku
juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan konia.
3. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke
sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian
obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,
antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.

4. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita

hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi
terdahulu.
5. Pemeriksaan Fisik: Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada
keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung
data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan
secara per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan
B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a. B1 (Breathing): Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan
peningkatan frekuensi pernapasan.
b. B2 (Blood): Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan
darah >200 mmHg).
c. B3 (Brain): Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder): Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter
urine eksternal hilang atau berkurang.

e. B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan
oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
f. B6 (Bone): Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Selain itu, perlu juga dikaji
tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien
stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
6. Pengkajian Tingkat Kesadaran : Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien
stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor. Jika klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
7. Menurut Doenges (2012) data dasar pengkajian pada pasien SNH yaitu:
1. Aktivitas/ istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia)
2. Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung , polisitemia, riwayat hipotensi postural,
3. Integritas ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
4. Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi
abdomen, bising usus negatif
5. Makanan/ cairan

Gejala: nafsu makan hilang, mual selama fase akut (peningkatan TIK),
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorok, disfagia, ada
riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
6. Neurosensori
Gejala : sinkope/ pusing, sakit kepala, kelemahan/ kesemutan/ kebas, sisi
yang terkena terlihat seperti mati/ lumpuh, pengelihatan menurun,
pengelihatan ganda, atau gangguan yang lain, gangguan pengecapan.
7. Nyeri/ kenyamanan
Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
8. Pernapasan
Gejala: merokok
9. Kemanan
10. Interaksi sosial

B. Diagnosa
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut Doengoes
(2012) adalah :
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan aliran darah: gangguan
oklusif, vasospasme serebral, edema serebral ditandai dengan perubahan
tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/
sensori: gelisah, defisit sensori bahasa, intelektual, perubahan tanda- tanda
vital.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, paralisis; ditandai dengan ketidakmampuan bergerak
dengan tujuan dalam lingkungan fisik; kerusakan koordinasi; keterbatasan
rentang gerak; penurunan kekuatan otot/ kontrol.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, kerusakan neuromuskuler, kelemahan/ kelelahan umum.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi/
penerimaan sensori, tranmisi, integrasi, stres psikologik; ditandai dengan :
disorientasi terhadap tempat, waktu, orang, respons emosional berlebihan,
konsentrasi buruk, perubahan pola komunikasi, ketidakmampuan untuk
menyebutkan posisi bagian tbuh.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular.
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan
kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal
sumber informasi, ditandai dengan: meminta informasi, penyataan kesalahan
informasi, ketidak akuratan mengikuti instruksi.

C. Intervensi
Adapun intervensi keperawatn yang diterapkan pada pasien NHS menurut
Doengoes (2012), yaitu:
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan aliran darah: gangguan
oklusif, vasospasme serebral, edema serebral ditandai dengan perubahan
tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/
sensori: gelisah, defisit sensori bahasa, intelektual, perubahan tanda- tanda
vital.
Intervensi:
a. Tentukan faktor faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab
khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya
peningkatan TIK.

b. Pantau/ catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan

keadaan normalnya/ standar.
c. Pantau tanda- tanda vital, seperti catat: adanya hipertensi, frekuensi irama
jantung, catat irama dan pola pernapasan, evaluasi pupil, reaksinya
terhadap cahaya. Catat perubahan dalam pengelihatan, seperti adanya
kebutaan, gangguan lapang pandang
d. Kaji fungsi bicara
e. Letakkan kepala dalam posisi agak ditinggikan dan dalam posisi
anatomis.
f. Pertahankan keadaan tirah baring: ciptakan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi.
g. Kolaborasi:
1) berikan oksigen sesuai indikasi
2) Berikan obat sesuai dengan indikasi (antikoagulasi, antihipertensi,
vasodilatasi perifer)
3) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai dengan indikasi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, paralisis; ditandai dengan ketidakmampuan bergerak
dengan tujuan dalam lingkungan fisik; kerusakan koordinasi; keterbatasan
rentang gerak; penurunan kekuatan otot/ kontrol.
Intervensi:
a. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan
cara yang teratur
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan jika
memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang
terganggu

c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas. Anjurkan untuk melakukan latihan seperti menggenggam
bola karet melebarkan jari-jari kaki/ telapak.
d. Gunakan penyangga lengan ketika pasien dalam posisi tegak, sesuai
indikasi.
e. Tempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi pada tangan.
Rasional: mencegah abduksi bahu dan fleksi siku.
f. Tinggikan tangan dan kepala.
g. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong daerah
tubuh yang mengalami kelemahan.
h. Kolaborasi: konsultasikan dengan ahli fisioterapi, secara aktif, latihan
resistif dan ambulasi pasien.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral, kerusakan neuromuskuler, kelemahan/ kelelahan umum.
Intervensi:
a. Kaji tipe/ derajat disfungsi, seperti pasien tampak tidak memahami kata,
atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
b. Minta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti pus
c. Anjurkan

pengunjung

untuk

mempertahankan

usahanya

untuk

berkomunikasi dengan pasien

d. Kolaborasi: konsultasikan/ rujuk pada ahli terapi wicara.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi/
penerimaan sensori, tranmisi, integrasi, stres psikologik; ditandai dengan :
disorientasi terhadap tempat, waktu, orang, respons emosional berlebihan,

konsentrasi buruk, perubahan pola komunikasi, ketidakmampuan untuk

menyebutkan posisi bagian tubuh.
Intervensi:
a. Lihat kembali proses patologis kondisi individual
b. Evaluasi adanya gangguan pengelihatan.
c. Ciptakan

lingkungan

yang

sederhana,

pindahkan

perabt

yang

membahayakan.
d. Anjurkan klien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi
bagian tubuh tertentu. Buat pasien memperhatikan bagian tubuh yang
terabaikan.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular.
Intervensi:
a. Tinjau ulang kemampuan menelan pasien. Catat adangan gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi jalan napas.
b. Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang efektif
dengan mengontrol kepala, posisi tegak/ duduk setlama dan setelah
makan, stimulasi bibir untuk menutup dan membuka secara manual,
meletakkan makanan pada bagian yang tidak mengalami gangguan,
memberikan makan dengan perlahan di lingkungan yang tenang.
c. Pertahankan masukan dan haluaran yang adekuat.
d. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan.
e. Kolaborasi: Berikan cairan IV dan/ atau makanan melalui selang.
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan
kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal

sumber informasi, ditandai dengan: meminta informasi, penyataan kesalahan

informasi, ketidak akuratan mengikuti instruksi.
Intervensi:
a. Evaluasi tipe/ derajat dari gangguan persepsi sensori
b. Tinjau ulang/ pertegas kembali pengobatan yang diberikan, identifikasi
cara meneruskan program pengobatan setelah pulang.

ASUHAN KEPERAWATAN
THALASEMIA
Pada An. L Dengan Thalasemia
DI Ruang Bougenvile 2 RSUD Dr. Loekmonohadi Kudus

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari sabtu tanggal 12Desember 2014 jam
08.30 wib di ruang Bougenvile 2 RSUD Dr. Lukmonohadi Kudus secara
autoanamnesa dan allo anamnesa.
A. IDENTITAS
A.1. Identitas klien
Nama

: An. L

Umur

: 8 Tahun 3 Bulan

Alamat

: Rahtawu RT 03 RW 01 Gebog, Kudus

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia

Tgl. Masuk

: 11Desember 2014, Jam 09.20 wib

No. Register : 601632

Dx. medis

: Thalasemia

A2. Identitas penanggung jawab

Nama

Ny. N

Umur

39tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Rahtawu RT 03 RW 01 Gebog, Kudus

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Hub.dengan klien

: Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
B.1. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan anaknya pucat
B2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya sudah merasakan lemas,
terlihat pucat dan terjdi pembesaran limpa 1 bulan yang lalu. Klien
tidak pernah mengalami kejadian ini sebelumnya. Ibu Klien
mengatakan klien sudah di diagnosa Thalasemia 1 bulan yang lalu.
sebelum dibawa ke Rumah sakit Jl. Dr. Loekmonohadi, klien
pernah dibawa ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan
pucat, lemas, dan di sana klien mendapatkan transfusi darah 10
Kolf. 4 minggu kemudian, di rumah klien mengatakan bahwa klien
merasakan lemas, klien tampak pucat, perut bagian kanan mengeras
dan pada tanggal 11Desember 2014, klien di bawa ke RSUD Dr.
Loekmonohadi. Di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 20
tpm. Injeksi Cefotaxime 2x250 mg, injeksi noralges 2x1 ampul.
Kemudian klien dibawa keruang bangsal bougenvile 2tanggal
11Desember 2014dengan hasil pemeriksaan KU lemah, Suhu 37.3
C, N: 106 X/menit,RR:26x/Menit, SPO2 : 98%, BB : 17 Kg, TB :
105 Cm.
B3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan anaknyasudah merasakan lemas,
terlihat pucat dan terjdi pembesaran limpa 1 bulan yang lalu. Klien
tidak pernah mengalami kejadian ini sebelumnya. Ibu Klien
mengatakan klien sudah di diagnosa Thalasemia 1 bulan yang lalu.
Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat DM, jantung,
atau penyakit keturunan yang lain.

1. Penyakit pada waktu kecil : Ibu klien mengatakan klien

hanya pucat selama umur 4 tahun
2. Pernah dirawat di RS
: Ibu klien mengatakan klien
pernah di rawat di RSUP Kariadi dengan keluhan pucat
dan terdiagnosa Thalasemia
3. Obat-obat yang digunakan : Paracetamol 3x 1.5 cth,
Xjade 1x1, Cefotaxime 2x250 mg, Lasix 1x8 mg (Pre
Transfusi)
4. Tindakan (operasi) : Ibu klien mengatakan klien tidak
pernah dilakukan operasi
5. Riwayat Imunisasi : Klien mendapatkan imunisasi
lengkap dari umur 0-8 tahun, BCG, HB, Polio, DPT,
campak, Hib.
6. Alergi
: Klien tidak mempunyai riwayat alergi,
terhadap makanan, minuman, obat-obatan
7. Kecelakaan : klien tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
B4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah
mempunyai riwayat Thalasemia seperti yang di alami An. L.
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti
jantung, DM, menular seperti TBC,Hepatitis

GENOGRAM

BY.L

Keterangan

:
: laki laki

: perempuan

: Laki- laki meninggal

By. L

: Klien
: Tinggal 1 rumah

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

Pengkajian pola fungsional menurut Gordon
1. Pola persepsi kesehatan manajemen (pemeliharaan kesehatan)
Menurut keluarga klien kesehatan merupakan hal yang terpenting, bila
sakit keluarga klien membawa klien berobat kepuskesmas terdekat.
2. Pola metabolise nutrisi
- Sebelum sakit
Klien makan 3x sehari, nafsu makan baik, minum / susu, air
-

Selama sakit
Nafsu makan menurun, klien hanya makan sedikit, minum air putih
dan susu hanya habis 1 gelas air putih dan susu.
A
B

: BBI : (Umur (tahun)x2) + 8

(8x2) + 8 = 16 + 8 = 24
: Hb
: L 9.3
g/dL
Eritrosit
: L 3.86
jt/L
Hematokrit : L 27.7
%
Trombosit
: H 453
10
Leukosit
: 12.4
10
: Clinical
Rambut
: Kering, penyebaran merata, warna hitam
Mata
: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah
sedikit kotor, tidak ada caries gigi
Perut
: Tidak ada nyeri epigastrium, terdapat

pembesaran Limpa, Perut kuadran 2 dan 4 teraba keras

: Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu makan, mual tapi
tidak muntah, minum susu dan air putih, diit bubur, sayur
dan lauk, klien hanya makan 5 sendok makan

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit

: Ibu klien mengatakan klien Bab 1x sehari dengan

konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. Klien BAK 6-7x per hari
dengan konsistensi cair, warna kuning, bau khas.
Selama sakit
: Ibu klien mengatakan klien belum BAB selama di
rawat di RS, klien BAK d5-6x seharinya, dengan konsistensi cair, warna
kuning, bau khas.
INTAKE
- Makanan
- Minum
- Injeksi
- Infuse

: 50 cc
: 900 cc (susu + air putih)
: 7.5 cc
: 500 cc
1.457.5 cc

OUTPUT
- BAB
: 100 cc
- BAK
: 800 cc
- IWL
: (30 8) x 17 Kg
: 374 cc
- Hasil
: 1274 cc
Balance cairan
: Intake Output = 1.457.5 1274 : 183.5 cc
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien berbaring di tempat tidur dengan keadaan lemas, dan klien terlihat
gelisah
5. Pola istirahat dan tidur
Selama sakit pola istirahat klien terganggu karena ruangan kelas 3 dengan
kapasitas 6 bed dan 6 klien, dimana ada klien lain yang menangis klien
terbangun
6. Pola persepsi kognitif
Klien menjawab pertanyaan jika diajak berbicara oleh perawat

7. Pola persepsi diri

Pola persepsi diri klien menyadari kondisi klien yang sedang sakit
membutuhkan pengobatan dan perawatan
8. Pola hubungan sosial
Klien mudah bergaul dengan teman-teman sebayanya
9. Pola seksual
Klien berjenis kelamin perempuan dan klien belum mengalami menstruasi
10. Pola pemecahan masalah mengatasi stress
- Yang menyebabkan stres pada anak ketika kebutuhan anak selama
-

kebutuhan anak tidak terpenuhi anak akan merengek

Penanganan masalah : orang tua akan menuruti kemauan anakya

D. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medik : Thalasemia
2. Tindakan Operasi : Tidak dilakukan operasi
3. Status nutrisi
: Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu makan,
mual tapi tidak muntah, klien susah minum obat, klien minum susu
dan air putih, klien hanya makan bubur habis 5 sendok makan kecil.
1) A : BBI : (Umur (tahun)x2) + 8
(8x2) + 8 = 16 + 8 = 24
B : Hb
: L 9.3
g/dL
Eritrosit
: L 3.86
jt/L
Hematokrit : L 27.7
%
Trombosit
: H 453
10
Leukosit
: 12.4
10
C : Clinical
Rambut
: Kering, penyebaran merata, warna hitam
Mata
: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah
sedikit kotor, tidak ada caries gigi
Perut
: tidak terdapat nyeri tekan, hepar tidak
teraba membesar,ginjal tidak teraba membesar,terdapat
D

pembesaran limpa,perut teraba keras di kuadran 2 dan 4.

: Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu makan, mual tapi
tidak muntah, minum susu dan air putih, diit bubur, sayur
dan lauk, klien hanya makan 5 sendok makan

4. Status cairan
INTAKE
- Makanan
- Minum
- Injeksi
- Infuse

:
: 50 cc
: 900 cc (susu + air putih)
: 7.5 cc
: 500 cc
1.457.5 cc

OUTPUT
-

BAB
BAK
IWL
Hasil

: 100 cc
: 800 cc
: (30 8) x 17 Kg
: 1274 cc

: 374 cc

Balance cairan : Intake Output = 1.457.5 1274 : 183.5 cc

5. Obat-obatan

: Paracetamol 3x 1.5 cth, Xtade 1x1, Cefotacime

2x250 mg, Pre transfusi 1x8 mg

6. Aktivitas
: Ibu klien mengatakan klien aktifitasnya terbatas
karena klien sering mengalami kelemahan, lemas dan pucat
7. Tindakan keperawatan : pemasangan infus, pemberian transfusi,
pemberian antipiretik, test hematologi, pemberian antibiotik.
8. Hasil laboratorium
:
a. Hb
: L 9.3
g/dL
b. Eritrosit
: L 3.86
jt/L
c. Hematokrit
: L 27.7
%
d. Trombosit
: H 453
10
e. Leukosit
: 12.4
10
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) General Appearance/ penampilan umum : Lemah
2) Tingkat Kesadaran
- Kualitatif
composmentis
- Kuantitatif
:E
:4
M

:6

:5

b. Tanda-tanda Vital
1) Respiratory Rate

irama reguler,dangkal

26 x/ menit

2) Nadi

120x/ menit,irama

reguler,nadi kuat
3) Temperatur :
37 C
c. Pemeriksaan Antropometri
2) Tinggi Badan (TB)
: 105 cm
3) Berat Badan (BB)
: 17 kg
4) Lingkar Kepala
: 25 cm
5) Berat Badan Ideal ( BBI )
:(Umur (tahun)x2) + 8
(8x2) + 8 = 16 + 8 = 24
d. Kepala
1) Bentuk Kepala
Simetris, merata muka dan tengkorak, bentuk mesochepal.
2) Rambut dan kulit kepala
Penyebaran rambut merata,teksture lembab,warna hitam,tidak
ada benjolan pada kulit kepala,tidak ada lesi,tidak ada oedema
pada kulit,tidak ada ketombe pada kulit kepala.
3) Mata
Konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik,respon pupil terhadap
cahaya mengecil.
4) Hidung
Bentuk hidung Tidak ada sumbatan,tidak ada epiktasis,terpasang
02 2lt/menit,pernafasan normal 26x/menit, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada pembesaran pada polip.
5) Telinga
Bentuk simetris,tidak terdapat serumen,respon pendengaran
baik,tidak memakai alat bantu pendengaran
6) Mulut
Mulut
Lidah

: mukosa bibir kering tidak ada stomatitis

: sedikit
kotor,lembab,pucat,tidak
terdapat
lesi,simetris,masih
bisa
membedakan
rasa

manis(ujung lidah),pahit(pangkal lidah),masam(tepi

lidah)
Gigi

: tidak terdapat karang gigi,tidak terdapat karies gigi

7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri tekan.
Dada / Thorax
1) Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk simetris,tidak ada retraksi intercosta

Palpasi

: vocal fremitus kanan kiri getarannya seimbang,

tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

2) Jantung
Inspeksi

: simetris, ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS 5 linea mid clavicula

sinistra

Perkusi

: redup

Auskultasi

: S1 dan S2 terdengar reguler,tidak ada bunyi murmur dan gallop,

e. Abdomen
Inspeksi

: bentuk cembung,getaran perut saat inspirasi cembung

ekspirasi cekung, tidak ada perlukaan, tidak ada
ascites.

Auskultasi

: peristaltik usus 20x/menit

Perkusi

: tympani

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan, hepar tidak teraba

membesar,ginjal tidak teraba membesar,terdapat
pembesaran limpa,perut teraba keras di kuadran 2 dan
4.

f. Genito Urinaria : tidak terpasang DC,bersih,tidak ada lesi

g. Anus : tidak terdapat benjolan,bersih,integritas
kulit baik
h. Ekstermitas
Superior
: akral hangat,tidak ada varises,tidak ada odema,
terpasang RL 20 TPM ( tetes makro ) di tangan kanan
Inferior

: akral hangat,tidak ada varises,tidak ada odema

i. Integumen
Kuku dan kulit :

warna kuku putih,tidak ada lesi,tidak ada

gangguan pigmentasi kulit,kuku kokoh,CRT 2
detik,turgor kulit 2 detik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 13 Desember 2014
Px . Lab
Hemoglobin
Eritrosit

Hasil
L 9.3
L 3.86

Nilai Rujukan
g/dl
Jt/ul

Satuan
14.-0 18.0
4.5 5.9

Hematrokit
Trombosit
Leukosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW

L 27.7
H 453
12.4
L 43.2
H 55.7
5.0
2.0
0.6
L 22.6
L 31.5
L 72.0
H 22.5
H 11.2
13.2

%
10 ^3/ul
10^3/ul
%
%
%
%
%
pg
g/dl
fl
%
fl
fl

Therapi
Parenteral : infus Rl20 tpm ( tetes makro )
Injeksi :
1. Cefotaxim 2x250 mg (IV)
2. Pre tranfusi lasik 8 mg (IV)
Oral :
1. Paracetamol 3 x 1,5 cth
2. Exjade 1x1 cth
Tranfusi : 1 colf/ 4 jam

40 52
150 400
4.0 12.0
50 70
25 40
28
24
01
27.0 31.0
33.0 37.0
79.0 99.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0

II.

ANALISA DATA
NO.
HARI/TGL
1. Sabtu

DATA FOKUS
DS :

11 Oktober

2014

Klien mengatakan lemas

Ibu klien mengatakan anaknya pucat, lemas,
dan terkadang sesak, dan terjadi pembesaran
pada limpa

DO :
-

Klien tampak pucat

Terdapat pembesaran pada limpa
Terpasang nasal kanul 2 lt/menit
Klien tampak lemas

Pemeriksaan Lab :
N

Hb
: L 9.3 g/dL
Eritrosit : L 3.86 jt/L
Hematokrit : L 27.7 %
Trombosit : H 453 10
Leukosit : 12.4 10
: 105 x/menit

RR : 26 x/menit
S : 37o C
SPO2 : 98%
CRT : >1 Detik

PROBLEM
Gangguan perfusi jaringan

ETIOLOGI
Suplai O2 ke jaringan
berkurang

TTD

Sabtu
11 Oktober
2014

DS :
-

Gangguan nutrisi kurang

Klien mengatakan tidak nafsu makan
Klien hanya makan 5 sendok makan

DO :
-

Diit yang dihabiskan hanya habis 5 sendok

makan
Klien tampak tidak nafsu makan

A : BBI :
(Umur (tahun)x2) + 8
(8x2) + 8 = 16 + 8 = 24
B : Hb : L 9.3 g/dL
Eritrosit : L 3.86 jt/L
Hematokrit : L 27.7 %
Trombosit
: H 453 10
Leukosit : 12.4 10
C
: Clinical
- Rambut
: Kering, penyebaran merata, warna
hitam
- Mata

: konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik
- Mulut

: Mukosa bibir kering, tidak ada

stomatitis, lidah sedikit kotor, tidak ada caries gigi

- Perut: Tidak ada nyeri epigastrium, terdapat
pembesaran Limpa, Perut kuadran 2 dan 4 teraba
keras

dari kebutuhan tubuh

Anoreksia

: Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu

makan, mual tapi tidak muntah, minum susu dan air

putih, diit bubur, sayur dan lauk, klien hanya makan
5 sendok makan

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Prioritas Masalah)

NO.
HARI/TGL
1
Sabtu,11 Oktober
2

DX. KEPERAWATAN (DP)

Gangguan perfusi jaringan b/d suplai O2 ke jaringan

TGL. TERATASI
Sabtu, 11 Oktober 2014

2014
Sabtu,11 Oktober

berkurang
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

Sabtu, 11 Oktober 2014

2014

Anoreksia

TTD

IV.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO.DP

HARI/TGL

TUJUAN

INTERVENSI

TT
D

Sabtu,12Desember

Setelah dilakukan tindakan

2014

keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :
-

Klien

menunjukkan

perfusi

jaringan yang adekuat yang di

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Monitor TTV dan keadaan umum

Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.
Monitor sianosis perifer.
Berikan transfusi sesuai program
Kolaborasi medis pemberian terapi.

tunjukkan dengan terabanya nadi

perifer, kulit kering dan hangat,
keluaran urin adekuat dan tidak ada
gangguan pernafasan
2

Sabtu,11 Oktober

Setelah dilakukan tindakan

1. Memastikan apakah klien mempunyai alergi

2014

keperawatan selama 3x24 jam

makanan.
2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari
3. Monitor adanya penurunan BB
4. Ciptakan lingkungan nyaman selama klien

kebutuhan nutrisi klien dapat

terpenuhi.
Kriteria hasil :
-

Pencapaian BB normal yang

diharapkan BB sesuai dengan

umur dan TB
Bebas
dari

tanda-tanda

makan
5. Berikan diit bertahap.
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak
selama jam makan
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor mual dan muntah
9. Kolaborasi medis pemberian terapi

malnutrisi
-

V.

IMPLEMENTASI
NO
.
1

HARI/TGL
Jumat, 12 Desember
2014

JAM

NO.

10.0

DX
1

TINDAKAN
Memonitor KU dan TTV

RESPON HASIL
S : klien mengatakan mau untuk
dilakukan pemeriksaan TTV
O : - klien tampak lemah

10.2

Memonitor irama dan frekuensi pernafasan

Klien tampak pucat

Nadi 105

- S 37 C
S : klien mengatakan nafasnya
sedikit sesak
O : klien terpasang nasal kanul 2

10.5
0

Menanyakan pada klien apakah

liter/ menit
S : klien mengatakan tidak

mempunyai alergi terhadap makanan

mempunyai alergi terhadap

makanan
O : - klien tampak tidak nafsu
makan

TTD

11.00

Memonitor mual dan muntah

S : ibu klien mengatakan anaknya

hanya mual dan tidak muntah
O : klien makan hanya habis 5

11.10

1.2

Mengambil

darah/

spesimen

dilakukan pemeriksaan laborat

sendok makan kecil

untuk S : ibu klien mengatakan anaknya
boleh di ambil darahnya
O : klien tampak kooperatif
Darah vena 2 cc

12.3
0

1&2

Monitor asupan nutrisi klien

S : ibu klien mengatakan klien

hanya makan 5 sendok kecil
dengan menu diit dari RS yaitu
bubur
O : - klien tampak tidak nafsu

makan
1

15.0

1& 2

Monitor KU dan TTV

15.3

Klien tampak lemah

S : ibu klien mengatakan bersedia

anaknya dilakukan TTV

1&2

O:-

klien tampak lemah

Klien tampak pucat

N 96 x/ menit

S 37,3 C

Melakukan pemberian obat melalui IV

- RR : 26x/ menit
S : klien mengatakan bersedia

sesuai indikasi

untuk dilakukan injeksi pemberian

Cefotaxime 250 mg

obat melalui IV
O : - obat masuk melalui IV

16.2

Klien tampak tenang

Tidak terdapat alergi

Mengkaji faktor penyebab klien tidak nafsu S : klien mengatakan tidak nafsu
makan

makan
O : klien tampak tidak nafsu makan

16.4

1&2

Melakukan pemberian obat oral sesuai

karena merasakan pahit

S : klien mengatakan mau untuk

0
6

18.1

1&2

indikasi

meminum obatnya

1. Paracetamol 1.5 cth

Memonitor KU dan TTV

O : klien tampak meminum obatnya

S : ibu klien mengatakan bersedia

19.3

anaknya dilakukan TTV

Memonitor pola pernafasan klien

O:-

klien tampak lemah

Klien tampak pucat

N 94 x/ menit

- S 37,3 C
S : Klien mengatakan sesaknya
berkurang
O : Klien tampak sesaknya
berkurang, terpasang nasal kanul 2

21.3

1&2

Melakukan pemberian obat melalui IV

lt/menit
S : klien mengatakan bersedia

sesuai indikasi

untuk dilakukan injeksi pemberian

Cefotaxime 250 mg

obat melalui IV
O : - Obat masuk melalui IV

Sabtu, 13 Desember 2014

05.3
0

Memonitor KU dan TTV

- Klien tampak tenang

S : klien mengatakan bersedia
dilakukan TTV
O : KU : Lemah, pucat
-

S : 37.2 C
HR : 90 x / menit

08.0

1,2

Melakukan pemberian obat melalui IV

S : klien mengatakan bersedia

sesuai indikasi

untuk diberikan obat injeksi

08.3

RR : 28 x / menit

Cefotaxime 250 mg

O : Obat masuk melalui IV

Memonitor suhu, warna dan kelembaban

S : ibu klien mengatakan suhu

kulit

tubuhnya kadang tinggi

O : S : 37.5 C
-

09.0

Memonitor pola pernafasan klien

0
3

09.1

11.30

kemerahan, kulit kering

S : klien mengatakan tidak sesak
O : klien tampak tidak

Warna kulit tidak

Melakukan pemberian obat oral sesuai

menggunakan alat bantu pernafasan

S : klien mengatakan mau untuk

indikasi

meminum obatnya

Paracetamol 1.5 cth

O : obat masuk melalui oral, klien

Memberikan transfusi darah

tidak muntah
S : Ibu klien mengatakan boleh
untuk diberikan transfusi darah
O : Darah masuk melalui IV, tidak

12.3
0

Memonitor status nutrisi klien

terjadi alergi
S : klien mengatakan tidak nafsu
makan
O : klien hanya makan setengah

porsi diit dari RS, dan minum 2

6

15.3

1& 2

Monitor KU dan TTV

16.0

anaknya dilakukan TTV

1&2

0
8

16.1

gelas air putih

S : ibu klien mengatakan bersedia

O:-

klien tampak lemah

Klien tampak pucat

N 96 x/ menit

S 37,3 C

Melakukan pemberian obat oral sesuai

- RR 27x/ menit
S : klien mengatakan mau untuk

indikasi

meminum obatnya

Mengganti Transfusi darah dengan NacL

O : klien tampak meminum obatnya

S : Ibu klien mengatakan bahwa

transfusi darahnya sudah habis

O : mengganti transfusi dengan

18.1
0

1&2

Memonitor KU dan TTV

NacL
S : ibu klien mengatakan bersedia
anaknya dilakukan TTV
O:-

klien tampak lemah

Klien tampak pucat

N 90 x/ menit

S 37 C

RR 27x/ menit

10

19.0

Memonitor pola pernafasan klien

S : Klien mengatakan sudah tidak

sesak
O : Klien tampak sesak dan tidak

11

19.3

12

Memberikan transfusi darah 200 cc

menggunakan alat bantu pernafasan

S : Ibu klien mengatakan boleh

untuk diberikan transfusi darah

21.3

Melakukan pemberian obat melalui IV

O : Darah masuk melalui IV

S : klien mengatakan bersedia

sesuai indikasi

untuk dilakukan injeksi pemberian

Cefotaxime 250 mg

obat melalui IV

1&2

O:2

21.5

Mengganti Transfusi darah dengan NacL

Obat masuk melalui IV

Klien tampak tenang

- Tidak terjadi alergi

S : Ibu klien mengatakan bahwa
transfusi darahnya sudah habis
O : mengganti transfusi dengan

Minggu, 14 Desember
2014

05.3
0

Memonitor KU dan TTV

NacL
S : klien mengatakan bersedia
dilakukan TTV
O : KU : Lemah, pucat
-

S : 37.5 C
HR : 94 x / menit
RR : 30 x / menit

08.0

1,2

Melakukan pemberian obat melalui IV

S : klien mengatakan bersedia

sesuai indikasi

untuk diberikan obat injeksi

08.3

Cefotaxime 250 mg

O : Obat masuk melalui IV

Memonitor suhu, warna dan kelembaban

S : ibu klien mengatakan suhu

kulit

tubuhnya kadang tinggi

O : S : 37.5 C
-

09.0

Memonitor pola pernafasan klien

0
7

09.3

12.3

kemerahan, kulit kering

S : klien mengatakan tidak sesak
O : klien tampak tidak

Memberikan transfusi darah

0
8

Warna kulit tidak

menggunakan alat bantu pernafasan

S : Ibu klien mengatakan boleh
untuk diberikan transfusi darah

Memonitor status nutrisi klien

O : Darah masuk melalui IV

S : klien mengatakan tidak nafsu
makan
O : klien hanya makan setengah
porsi diit dari RS, dan minum 2

15.3
0

1& 2

Mengganti Transfusi darah dengan NacL

gelas air putih

S : Ibu klien mengatakan bahwa
transfusi darahnya sudah habis
O : mengganti transfusi dengan
NacL

16.0

1&2

0
16.1
0

1&2

Melakukan pemberian obat oral sesuai

S : klien mengatakan mau untuk

indikasi

meminum obatnya

Memonitor KU dan TTV

O : klien tampak meminum obatnya

S : klien mengatakan bersedia
dilakukan TTV
O : KU : Lemah, pucat
-

S : 37.3 C
HR : 94 x / menit
RR : 30 x / menit

VI.

EVALUASI KEPERAWATAN
NO.D
X
1

HARI/TGL/JAM

EVALUASI

Jumat, 12Desember 2014 S : Klien mengatakan masih lemas

Jam 14.00 WIB

Ibu klien mengatakan anaknya masih pucat, lemas dan terjadi pembesaran pada limpa
O : klien tampak lemah, keadaan umum klien tampak lemas, klien pucat, terjadi pembesaran
pada limpa
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jumat, 12 Desember
2

2014
Jam 14.00 WIB

Monitor TTV dan keadaan umum

Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.
Monitor sianosis perifer.
Berikan transfusi sesuai program
Kolaborasi medis pemberian terapi.

S : Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual tapi tidak muntah

O : Klien tampak tidak nafsu makan, sehari klien hanya 5 sendok makan
A
B

: BBI : (Umur (tahun)x2) + 8

(8x2) + 8 = 16 + 8 = 24
: Hb
: L 9.3
g/dL
Eritrosit
: L 3.86
jt/L
Hematokrit : L 27.7
%

TTD

Trombosit
: H 453
10
Leukosit
: 12.4
10
: Clinical
Rambut
: Kering, penyebaran merata, warna hitam
Mata
: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah sedikit kotor,
tidak ada caries gigi
Perut
: Tidak ada nyeri epigastrium, terdapat pembesaran

Limpa, Perut kuadran 2 dan 4 teraba keras

: Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu makan, mual tapi tidak
muntah, minum susu dan air putih, diit bubur, sayur dan lauk, klien
hanya makan 5 sendok makan

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

VII.

Hitung kebutuhan nutrisi perhari

Monitor adanya penurunan BB
Ciptakan lingkungan nyaman selama klien makan
Berikan diit bertahap.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor mual dan muntah
Kolaborasi medis pemberian terapi

EVALUASI KEPERAWATAN
NO. DP

HARI/TGL/JAM

EVALUASI

TTD

Sabtu, 13Desember
2014
Jam 14.30 WIB

S : Klien mengatakan masih lemas

Ibu klien mengatakan anaknya masih pucat, lemas dan terjadi pemebesaran pada limpa
O : klien tampak lemah, keadaan umum klien tampak lemas, klien pucat, terjadi pembesaran
pada limpa
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

Sabtu, 13 Desember
2014
Jam 14.30 WIB

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Monitor TTV dan keadaan umum

Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.
Berikan transfusi sesuai program
Kolaborasi medis pemberian terapi.

S : Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual tapi tidak muntah

O : Klien tampak tidak nafsu makan, sehari klien hanya 5 sendok makan
A
B

: BBI : (Umur (tahun)x2) + 8

(8x2) + 8 = 16 + 8 = 24
: Hb
: L 9.3
g/dL
Eritrosit
: L 3.86
jt/L
Hematokrit : L 27.7
%
Trombosit
: H 453
10
Leukosit
: 12.4
10
: Clinical
Rambut
: Kering, penyebaran merata, warna hitam
Mata
: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah sedikit kotor,

tidak ada caries gigi

Perut
: Tidak ada nyeri epigastrium, terdapat pembesaran
D

Limpa, Perut kuadran 2 dan 4 teraba keras

: Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu makan, mual tapi tidak muntah,
minum susu dan air putih, diit bubur, sayur dan lauk, klien hanya makan
4-5 sendok makan

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

VIII.

Memastikan apakah klien mempunyai alergi makanan.

Hitung kebutuhan nutrisi perhari
Monitor adanya penurunan BB
Ciptakan lingkungan nyaman selama klien makan
Berikan diit bertahap.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor mual dan muntah
Kolaborasi medis pemberian terapi

EVALUASI KEPERAWATAN
NO. DP

HARI/TGL/JAM

EVALUASI

TTD

Minggu, 14 Desember
2014 Jam 14.30 WIB

S : Klien mengatakan masih sudah lebih baik

Ibu klien mengatakan anaknya masih pucat, dan terjadi pembesaran pada limpa
O : klien tampak klien pucat, terjadi pembesaran pada limpa
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Monitor TTV dan keadaan umum

Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.
Berikan transfusi sesuai program
Kolaborasi medis pemberian terapi.

S : klien mengatakan nafsu makannya sudah membaik

2

Minggu, 13 Desember

O : Klien tampak makan habis setengah porsi (10 sendok)

2014 Jam 14.30 WIB

A
B

: BBI : (Umur (tahun)x2) + 8

(8x2) + 8 = 16 + 8 = 24
: Hb
: L 9.3
g/dL
Eritrosit
: L 3.86
jt/L
Hematokrit : L 27.7
%
Trombosit
: H 453
10
Leukosit
: 12.4
10
: Clinical
Rambut
: Kering, penyebaran merata, warna hitam
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak
ada caries gigi
Perut
: Tidak ada nyeri epigastrium, tidak terdapat pembesaran
D

Limpa, abdoment tidak teraba keras

: Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu makan, mual tapi tidak muntah,
minum susu dan air putih, diit bubur, sayur dan lauk, klien hanya makan
habis setengah porsi, 10 sendok makan

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi
- mengobservasi asupan nutrisi perhari

DAFTAR PUSTAKA
Ganie, A, 2004. Kajian DNA thalasemia alpha di medan. USU Press, Medan
Supardiman, I, 2002. Hematologi Klinik. Penerbit alumni bandung.
Hoffband, A, dkk, 2005. Kapita selekta Hematologi. Penerbit buku Kedokteran
EGC, Jakarta.
Mansjoer, arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran E d i s i k e - 3 J i l i d
2 . Media Aesculapius Fkul.
Hartoyo,

Edi,

dkk.

2006.

Standar

Pelayanan

Medis.

Fakultas

KedokteraanUnlam / RSUD Ulin Banjarmasin.

Suriadi S.Kp dan Yuliana Rita S.Kp, 2001, Asuhan Keperawatan Anak, Edisi I. PT
Fajar Interpratama : Jakarta.
Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, EGC, Jakarta
Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions
Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby
Year-Book, St. Louis
Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification
2001-2002, NANDA.