ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny.

NS
DENGAN ASMA BRONCHIAL DI IGD MEDIK RSUP SANGLAH
PADA TANGGAL 26 DESEMBER 2016
Identitas Pasien
Nama

: Ny.NS

Umur

: 68 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Hindu

Tanggal Masuk RS

: 26 Desember 2016

Jam Kedatangan

: 22.10 Wita

Jam Pengkajian

: 22.10 Wita

Diagnosa Medis

: Serangan asma sedang + Infeksi saluran nafas atas

Keluhan Utama

: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2

hari yang lalu dan memberat pada saat malam
hari sekitar pukul 20.00 Wita, disertai batuk , serta
nyeri pada dada seperti ditusuk-tusuk saat
bernafas.

Initial Survey
A (alertness)

:+

V (verbal)

:-

P (pain)

:-

U (unrespons)

:-

Pengkajian Primer
A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran
Pernafasan
Upaya Bernafas
Benda asing di jalan Nafas

: CM
: Pernafasan abnormal, tidak teratur
: Pasien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan serta pernafasan cuping hidung
: Terdapat sekret pada jalan nafas pasien

Bunyi Nafas
: Terdengar bunyi nafas wheezing (mengiik)
Hembusan Nafas
: + (Terasa)
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Intervensi / Implementasi
a Memberikan nebulizer salbutamol 2,5 mg dan ipratropium bromide
0.5 mg
4. Evaluasi
S

: Pasien mengeluh sesak dan nyeri pada dada

: Pasien tampak susah mengeluarkan sekret dari mulutnya

: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

: Lanjutkan intervensi (Memberikan nebulizer salbutamol 2,5 mg

dan ipratropium bromide 0.5 mg )

B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan
Irama Pernafasan
Frekwensi Pernafasan
Retraksi Otot Bantu Nafas
Kelainan Dingding Thoraks

: Dipsneu
: Tidak teratur
: Respirasi 28 x/menit
: Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
: Terdapat pengembangan dinding dada,

perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)

Bunyi Nafas
: Terdengar suara nafas wheezing
Hembusan Nafas
:+
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas
3. Intervensi / Implementasi
a. Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 5 liter per menit melalui
simple mask.
4. Evaluasi
S
: Pasien mengeluh sesak dan nyeri pada dada
O
: Ekspansi dada simetris, hembusan napas terasa, irama tidak
teratur, adanya retraksi otot bantu pernapasan, RR = 28 x/menit,
A
P

bunyi nafas wheezing

: Ketidakefektifan pola napas
: Lanjutkan intervensi (Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 5

liter per menit melalui simple mask)

C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran
: CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan

Nadi Radial/carotis
Akral Perifer
Kapilari Refill
Pulse
Blood Preasure
2. Masalah Keperawatan

: Teraba
: Hangat
: <2 detik
: Takikardia, 98 x/menit
: 140/80 mmHg

Tidak terdapat masalah keperawatan

3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E4 V5 M 6
Reflex Fisiologis
:+
Reflex Patologis
:+
Kekuatan Otot
: 5555 5555
5555 5555
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu dan
memberat pada saat malam hari sekitar pukul 20.00 Wita, disertai
batuk , serta nyeri pada dada seperti ditusuk-tusuk saat bernafas.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan menderita asma dari 7 tahun yang lalu dan sudah
pernah dirawat di rumah sakit karena asma.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
:
Pasien mengatakan sesak nafas sejak tadi pagi , dikeluhkan memberat
sampai malam hari sehingga tidak mampu beraktivitas, pasien
mengatakan sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Batuk
sejak kemarin dan dahak sulit dikeluarkan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang dideritanya sekarang yaitu Ayah dan Ibu
pasien. Keluarga pasien juga mengatakan di keluarganya tidak ada
yang

menderita

penyakit

keturunan

TB,DM,Hipertensi dan lain-lain

maupun

menular

seperti

2. Riwayat dan Mekanisme Trauma

3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Kulit Kepala
: Bentuk kepala normocephalic, rambut pasien
hitam, penyebaran rambut merata.
Mata
: Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera non
ikterik, Konjungtiva non anemis, pupil isokor,
nyeri tekan (-), refleks pupil terhadap cahaya (-/-)
Telinga
: Canalis bersih, pendengaran baik, tidak memakai
alat bantu pendengaran.
Hidung
: Hidung simetris, septum hidung tepat
ditengah, Tidak ada polip, secret (-), radang
(-), benjolan (-)
Mulut dan Gigi
Leher

b. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
- Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
d. Pelvis
Inspeksi
Palpasi
e. Ekstermitas

: Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-),bibir

kering.
: Pada leher posisi trakhea berada di tengah,
simetris dan tidak ada penyimpangan. Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid maupun vena
jugularis.
: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan
bentuk, tidak terdapat jejas, terdapat
penggunaan alat bantu pernafasan yaitu
otot sternokleidomastoid dan otot
pektoralis. Irama pernafasan pasien cepat
dan dangkal dengan frekuensi 28 x/menit.
: Simetris, Tidak ada nyeri tekan,
retraksi dinding dada (-)
: Sonor
: Terdengar bunyi nafas wheezing
: Ictus cordis tidak tampak
: Ictus cordis teraba
: Redup
: S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
: Datar pada empat kuadran
: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa
tidak ada, tanda ascites tidak ada
: Redup
: Bising usus (8x/menit)
: Simetris
: Tidak ada nyeri tekan

Status Sirkulasi

: Nadi brakialis teraba sangat cepat, tidak

ada perubahan warna kulit., turgor
kulit/elastisitas cukup.
: Tidak ada trauma

Keadaan Injury
f. Neurologis
Fungsi Sensorik
: Normal
Fungsi Motorik
: Normal
4. Hasil Laboratorium
a Analisa Gas Darah
pH
: 7,38
pCO2
: 45,8 mmHg
pO2
: 105.00 mmHg
b Darah Lengkap
WBC
: 14.40 10^3uL
Hematokrit
: L 32 %
Leukosit
: H 14,65 10^3 / uL
Trombosit
: 315 10^3 / uL
c Kimia Klinik
AST/SGOT
: 24.4 U/L
ALT/SGPT
: 30.80 U/L
Glukosa Darah
: 110 mg/dL
5. Terapi Dokter
a Nebulizer Ventolin tiap 2 jam
b IVFD NS 20 tpm (500 cc)
c Metilprednisolon 2x62,5 mg IV
d N-asetil sistein 3x 200 mg IO
e Azythromicin 1 x 500 mg IO
f Kolaborasi pemberian O2 (Nasal canule) 5 lpm
ANALISIS DATA
Data Fokus
Data Subyektif :
-

Pasien

Analisis
Faktor pencetus

bersihan

mengatakan

sesak nafas sejak 2

pukul

20.00

Wita,

IgE menyerang sel-sel

mast, maka terjadi reaksi
antigen-antibody

disertai batuk
Terjadi proses pelepasan
Adanya suara nafas

dengan

produksi mukus berlebih

berlebih,
efektif,

batuk

tidak

gelisah,

dan

orthopneu, suara napas

tambahan

Data Obyektif :
-

nafas

ditandai dengan secret

memberat pada saat

hari sekitar

jalan

berhubungan
Sistem imunologis

hari yang lalu dan

malam

Masalah
Ketidakefektifan

(wheezing),

RR: 28x/menit.

tambahan wheezing
-

Respirasi 28 x/menit

Pasien

tampak
Penurunan kerja Silia

gelisah
-

Adanya

produk-produk sel mast

pernafasan

cuping hidung dan

penggunaan

otot

bantu pernafasan
-

Ketidakmampuan
membuang secret

Pasien tampak batuk

dan

susah

mengeluarkan sekret

Akumulasi secret

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Data Subyektif :

Faktor pencetus

dengan

P:
Pasien mengatakan nyeri

IgE menyerang sel-sel

mast, maka terjadi reaksi
antigen-antibody

tusuk.
R:
Pasien mengatakan
nyerinya terjadi pada

Terjadi proses pelepasan

produk-produk sel mast

dada.
S:
Pasien mengatakan skala

Mempengaruhi otot polos

dan kelenjar jalan nafas

nyerinya 4-10
T:
Pasien mengatakan nyeri

cedera

melaporkan

intensitas

nyeri menggunakan skala

Q:
nyerinya seperti ditusuk-

agen

biologis ditandai dengan

Sistem imunologis

ketika asmanya kambuh.

Pasien mengatakan

Nyeri akut berhubungan

Bronkospasme

nyeri, melindungi area

nyeri, dan gelisah.

saat bernafas (inspirasi).

Kontraksi otot dada
Data Obyektif :
-

Pasien

memegang

Nyeri Akut

bagian tubuh yang

nyeri, pasien nampak
gelisah,

Pasien

nampak meringis,
-

TD : 140/80mmHg

N : 96x/menit

RR : 28x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas berhubungan
dengan produksi mukus berlebih ditandai dengan secret berlebih, batuk
tidak efektif, gelisah, dan orthopneu.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
melaporkan intensitas nyeri menggunakan skala nyeri, melindungi area
nyeri, dan gelisah.
PERENCANAAN
N0.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Dx
1

Keperawatan
Ketidakefektifan

Setelah

bersihan jalan nafas

keperawatan selama 1 x 2 jam

pasien

(NOC)
diberikan
tidak

(NIC)
asuhan Airway Management

mengalami

sumbatan jalan nafas dengan

kriteria hasil:

1. Buka

jalan

nafas

menggunakan head tilt

chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk

Respiratory status : Airway

Patency
1. Respirasi

Intervensi

dalam

batas

normal
2. Irama pernafasan teratur

memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi
pasien
perlunya

pemasangan

alat jalan nafas buatan

3. Kedalaman pernafasan
normal
4. Tidak ada akumulasi

(NPA,

OPA,

ETT,

Ventilator)
4. Bersihkan secret dengan

sputum
suction bila diperlukan
5. Tidak ada dispneu
5. Auskultasi suara nafas,
6. Tidak memakai otot bantu
catat
adanya
suara
napas
tambahan
6. Kolaborasi

pemberian

oksigen
7. Monitor RR dan status
oksigenasi

(frekuensi,

irama, kedalaman dan

usaha dalam bernapas)
8. Berikan nebulizer jika
diperlukan
Oxygen Therapy
1. Pertahankan

jalan

napas yang paten

2. Atur
peralatan
oksigenasi
3. Monitor keefektifitasan
aliran oksigen
4. Pertahankan
2

Nyeri Akut

Pain Control
Setelah

dilakukan

asuhan

pasien
Pain Management
1. Lakukan
pengkajian
nyeri

keperawatan selama 1x2 jam

masalah

nyeri

akut

klien

hasil :

berkurang
2. Klien
tidak

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas,
nyeri
tampak

secara

komprehensif termasuk

dapat teratasi dengan kriteria

1. Melaporkan

posisi

2.

dan

faktor

presipitasi.
Observasi reaksi verbal
dan non verbal dari

memegang area yang nyeri

3. Tidak
mengekpresikan

ketidaknyamanan
Gunakan
teknik

3.

wajah meringis
4. Tidak gelisah
5. Melaporkan nyeri dapat

komunikasi terapeutik
untuk

mengetahui

pengalaman

terkontrol
4.

pasien
Kurangi

5.

presipitasi nyeri
Evaluasi
kefektifan

faktor

kontrol nyeri

PELAKSANAAN
No
1

Tgl/ Jam
Senin, 26

Implementasi
1. Memposisikan

Respon
S:

Desember

pasien

2016

memaksimalkan

Pukul 22.10

ventilasi

Wita

untuk

Paraf

Pasien mengatakan merasa

nyaman

dengan

posisi
yang
fowler)
2. Mengobservasi suara diberikan.

telah

(semi

nafas, dan mencatat

adanya

lebih

O:

suara

tambahan
3. Memonitor respirasi
4. Mempertahankan
posisi pasien

Pasien kooperatif, adanya

suara

nafas

tambahan

(wheezing) dengan adanya

pernafasan cuping hidung
serta adanya retraksi otot
dada.

Respirasi

28x/menit
2

Pukul 22.30

1. Mengkolaborasikan

S:

Wita

pemberian nebulizer
2. Mengkolaborasikan

Pasien

pemberian

terapi

nyeri

mengatakan

nyaman dengan pemberian

oksigen
3. Memonitor
keefektifan

oksigen

serta

masih

merasa sesak.
aliran

oksigen

O:
Pemberian

O2

Menggunakan

simple

mask sebanyak 5 Liter

Pemberian

Nebulizer

salbutamol 2,5 mg dan

ipratropium bromide 0.5
3

Pukul 22.50
Wita

mg.
S:

1. Melakukan
pengkajian

nyeri

secara komperhensif
2. Mengobservasi

Pasien mengatakan nyeri

pada

dada,

pasien

reaksi verbal dan non mengatakan nyeri yang

verbal
dari dirasakan seperti ditusukketidaknyamanan

tusuk,

nyerinya

pada

saat

datang
asmanya

kambuh serta mengalami

kesulitan untuk bernafas.
O:
Pasien nampak meringis,
gelisah,

pasien

nampak

memegang daerah yang

dirasakan nyeri yaitu di
dada, skala nyeri 4-10.
4

Pukul 23.00

1. Delegatif pemberian S:

Wita

terapi
2. Mengecek

riwayat Pasien mengatakan mau

mendapatkan terapi obat
alergi pasien.
dari perawat.
O:

Pasien
terapi

mendapatkan
metilprednisolon

62,5 mg IV.
5

Pukul 23.15

1. Melakukan

S:

Wita

fisioterapi dada
2. Menganjurkan

Pasien mengatakan dahak

pasien untuk batuk mau keluar sedikit, masih

merasa sesak serta merasa
efektif
ada dahak ditenggorokan.
O:
Pasien kooperatif dan mau
melakukan

apa

yang

dianjurkan perawat.
Terdapat

sedikit

secret

yang keluar.
6

Pukul 23.35 1. Mengevaluasi

Wita

afektivitas

S:
terapi,

tanda dan gejala.

2. Memonitor respirasi.
3. Mengevaluasi
keefektifan

kontrol

nyeri

Pasien mengatakan sesak

berkurang serta nyeri nya
berkurang.
O:
RR: 24x/menit
Skala nyeri 2-10
Pasien sudah tidak nampak
meringis kesakitan
Pasien terlihat lebih tenang

Pukul 23.45

1. Mengkolaborasikan

S:

Wita

pemberian nebulizer Pasien

mengatakan
2. Mengkolaborasikan
nyaman dengan pemberian

pemberian

terapi oksigen

oksigen
3. Memonitor
keefektifan

serta

masih

merasa sesak.
O:
aliran

oksigen

Pemberian

O2

Menggunakan

simple

mask sebanyak 5 Liter

Pemberian
8

Pukul 00.05

1. Memberikan

Wita

Nebulizer

Ventolin 15 menit
posisi S :

semifowler
2. Mengantarkan
pasien ke rontgen

Pasien mengatakan lebih

nyaman

dengan

posisi

setengah duduk
O:
Pasien

11

Pukul 00.10
Wita

tampak

lebih

tenang
1. Mengukur vital sign S :
Pasien mengatakan sesak
pasien
sudah mulai berkurang
2. Memonitor
O:
kefektifan
- TD : 130/80 mmHg
- N : 86 x/menit
pemberian oksigen
- RR : 22 x/menit
- S : 36,7 C

EVALUASI
No

Tgl/Jam

Dx.
1 Senin, 26

Catatan Perkembangan
S:

Desember

Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, batuk masih

2016

serta dahak yang keluar hanya sedikit.

Pukul 00.10

O:

Wita

Tidak adanya penggunaan otot bantu nafas, tidak adanya

pernafasan cuping hidung, respirasi 22x/menit. Secret yang
keluar hanya sedikit, dan pasien masih terlihat batuk.
A:

Paraf

Tujuan tercapai sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

Senin, 26
Desember
2016
Pukul 00.10
Wita

Kolaborasi pemberian nebulizer

Kolaborasi pemberian oksigen

S:
Pasien mengatakan nyeri berkurang.
O:
Pasien nampak tenang, pasien sudah tidak terlihat meringis
kesakitan dan tidak memegang daerah yang nyeri pada
dada. Skala nyeri 2-10.
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien