Anda di halaman 1dari 15

PORTOFOLIO

DEMAM TIFOID

Disusun oleh:
dr. Fitriah Rospary

Pembimbing:
dr. Satyaningtyas

RS PUSDIKKES KODIKLAT TNI-AD JAKARTA TIMUR


PROGRAM INTERNSHIP PROVINSI DKI JAKARTA
JULI 2016

BAB I
ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama

: Ny. N

Usia

: 52 tahun

Tanggal Lahir

: 10 Oktober 1954

Agama

: Islam

Status pernikahan

: Sudah menikah

Alamat

: Bambu Apus

Pekerjaan

: IRT

No. RM

: 109132

Keluhan Utama:

BAB cair 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB sebanyak 10x/hari,
konsistensi cair, ampas sedikit, berwarna kuning, tidak terdapat lendir dan darah. Pasien juga
merasa demam sejak 5 hari yang lalu. Demam bersifat naik perlahan-lahan dan memberat pada
sore hingga malam hari, pagi hari demam turun. Demam tidak disertai dengan menggigil. Pasien
selalu meminum obat penurun panas yang dibeli di warung apabila sedang demam, namun panas
kembali naik keesokan harinya.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang disertai penurunan nafsu makan.
Tidak ada penjalaran nyeri ke tangan, leher dan rahang. Nyeri tidak membaik dengan makan,
dan tidak diperberat oleh aktivitas. Rasa panas di dada dan mulut pahit disangkal, namun pasien
merasakan mual. Muntah disangkal.

Pasien juga mengeluh adanya sakit kepala dan nyeri sendi. Sakit kepala seperti ditekan
dan nyeri sendi terasa seperti ngilu dan masih dapat ditahan pasien. Pasien tidak ada riwayat
bepergian sebelumnya. Buang air kecil normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat perawatan di rumah sakit disangkal

Riwayat asma, kelainan sistem pendarahan, penyakit paru, kelainan jantung, gigi
berlubang, keluar cairan dari telinga disangkal

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit dengan keluhan serupa disangkal

Riwayat pekerjaan dan sosial:

Pasien merupakan ibu rumah tangga

Riwayat merokok disangkal

Pasien menggunakan BPJS

Pemeriksaan Fisik Tanda Vital:

KU: Kompos mentis, tampak sakit sedang

Gizi: Cukup

TD: 110/80 mmHg

N: 65x/menit

S: 37,60C

P: 18x/menit

SatO2: 98% tanpa O2 tambahan

Pemeriksaan Fisik:

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut: Mukosa basah, Oral hygiene cukup

Leher: JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak membesar, tiroid tidak membesar

Jantung: BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: Ves/ves, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, lemas, nyeri tekan pada epigastrium (+) , hepar tidak teraba membesar.
Limpa tidak teraba membesar, shifting dullness (-), BU (+) normal

Extremitas: Akral hangat, CTR <2 detik.

Laboratorium (14/7/2016)

Hb

: 14,5 g/dL

Leu

: 3600 /uL

Ht

: 42 %

Trom : 189.000/uL

Laboratorium (14/7/2016)

Salmonella typhi O

: 1/320

Salmonella typhi H

: 1/320

Salmonella paratyphi AO

: negatif

Salmonella paratyphi BO

: negatif

Salmonella paratyphi AH

: 1/80

Salmonella paratyphi BH

: 1/320

Diagnosis

Demam Tifoid

Rencana diagnosis:

Konsul Sp. Pd

Rencana Tatalaksana:

IVFD RL 500 cc 20 tpm

Ceftriaxon injeksi 2x1gr

Ondansentron injeksi 2x1 ampul

Ranitidin injeksi 2x1 ampul

Loperamid Hcl 3x2mg

Zinc 1x20mg

Paracetamol 3 x 500 mg

BAB II
BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta: dr. Fitriah Rospary


Nama Wahana: RS. Pusdikkes Kodiklat TNI-AD
Topik: Demam Tifoid
Tanggal (kasus): 14 Juli 2016
Nama Pasien: Ny. N

No. RM: 109132

Tanggal Presentasi: 20 Juli 2016

Nama Pendamping: Dr. Satyaningtyas

Tempat Presentasi: RS. Pusdikkes Kodiklat TNI-AD


Objektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah


Neonatus

Bayi

Anak

Istimewa
Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Ny. N, usia 52 tahun dengan Demam Tifoid disertai diare akut
Tujuan: Mengobati Ny. N dan melakukan terapi agar pasien menjadi lebih baik dan tidak jatuh
ke komplikasi lebih berat
Bahan bahasan:

Tinjauan Riset
Pustaka

Cara
membahas:

Diskusi

Data Pasien:

Kasus

Presentasi dan Email


diskusi
Nama: Ny. N

Nama Klinik: RS. Pusdikkes Telp: 087820019277


Kodiklat TNI-AD

Audit
Pos

Nomor Registrasi: 109132


Terdaftar sejak: 14 Juli 2016

Data utama untuk bahan diskusi:


1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Demam Tifoid dengan diare akut, demam 5 hari yang meningkat
pada sore hingga malam hari, BAB 10x sejak 2 hari. nyeri perut kanan atas, tidak nafsu
makan, mual, nyeri kepala dan nyeri sendi.
2. Riwayat Pengobatan: Minum obat penurun panas dari warung

3.
4.
5.
6.

Riwayat Kesehatan/Penyakit: Belum pernah mengalami hal serupa


Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga mengalami hal serupa
Riwayat Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Kondisi rumah sekitar cukup baik meskipun sering
terdapat genangan jika hujan. Pasien tidak merokok dan merupakan pengguna BPJS
7. Lain-lain: Pasien keadaan sadar compos mentis, nadi 65x/menit, suhu 37.60C, tanda vital lain
dalam batas normal. Pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik, nyeri tekan epigastrium dan
hepar tidak teraba membesar.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 14.5 g/dL, Hematokrit 42%. Leukosit
3600/uL, Trombosit 189.000/uL.
Daftar Pustaka:
1. Buckle GC, Walker CLF, Black RE. Typhoid fever and paratyphoid fever: Systematic review to
estimate global morbidity and mortality for 2010. J Glob Health. 2012 June; 2(1): 010401.
2. Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid fever. Clin Infect Dis. 2010;
50(2): 2416.
3. Khanam F, Sayeed MA, Choudhury FK, et al. Typhoid Fever in Young Children in Bangladesh:
Clinical Findings, Antibiotic Susceptibility Pattern and Immune Responses. PLoS Negl Trop Dis.
2015; 9(4): e0003619.
4 .Smer A, Kemik , Dlger AC, et al. Outcome of surgical treatment of intestinal perforation
in typhoid fever. World J Gastroenterol. 2010; 16(33): 41648.
5. Kaur J. Increasing Antimicrobial Resistance and Narrowing Therapeutics in Typhoidal
Salmonellae. J Clin Diagn Res. 2013; 7(3): 5769.
Hasil Pembelajaran:
Penatalaksanaan Demam Tifoid
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:
1. Subjektif: Pasien mengeluh BAB 10x/hari selama 2 hari yang sebelumnya pasien demam
sejak 4 hari yang meningkat pada sore hingga malam hari, selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri di perut kanan atas selama 3 hari disertai dengan mual namun
tidak muntah. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri sendi dan sakit kepala.
2. Objektif: Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa suhu pasien 37.60C. Pemeriksaan
abdomen ditemukan nyeri tekan pada epigastrium. Hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan lekopenia (leukosit 3600/uL) dan peningkatan titer O dan H menjadi 1/320
3. Assessment: Berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan fisik serta laboratorium diatas,
disimpulkan pasien mengalami demam tifoid atas dasar pasien mengalami demam sejak 5
hari yang meningkat saat sore hingga malam hari disertai BAB 10x/hari dengan nyeri pada
ulu hati, sakit kepala dan nyeri sendi. Apabila ditinjau dari kriteria klinis penegakkan
diagnosis demam tifoid, sudah didapatkan lebih dari 2 tanda klinis yang menunjang.
Kemudian hasil laboratorium menunjukkan lekopenia <4000 u/L pada pasien ini (3600 u/L)
dan peningkatan titer O dan H menjadi 1/320, sehingga adanya 2 tanda klinis + 2 tanda
laboratorium sudah cukup untuk menegakkan pasien ini terkena demam tifoid.
4. Plan: Rencana terapi untuk pasien ini adalah dengan terapi non medikamentosa dan terapi

medikamentosa. Untuk terapi non medikamentosa pasien disarankan untuk tirah baring dan
perawatan profesional bertujuan untuk pencegahan komplikasi. Tirah baring dengan
perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, mandi, buang air kecil, dan buang air besar
akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan, dan sangat perlu sekali dijaga
kebersihanya. Pada terapi medikamentosa akan diberi terapi antibiotik cephalosporin
generasi III yaitu ceftriaxon yang diberikan melalui intravena bersamaan dengan infusan
cairan isotonik yaitu Ringer Laktat. Selain itu, akan diberikan obat simptomatis agar pasien
lebih merasa nyaman yaitu ondansentron dan ranitidine untuk masalah mual dan nyeri pada
perut pasien. Pasien juga akan diberikan obat antidiare yaitu loperamide hcl dan vitamin
zinc. Terakhir, diberikan parasetamol selama pasien demam.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Penatalaksanaan Demam Tifoid


Penatalaksanaan Non Medikamentosa :
1. Tirah baring
Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih
selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi
perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pasien dilakukan secara bertahap, sesuai
dengan pulihnya kekuatan pasien. Bila klinis berat penderita harus istirahat total. Bila
terjadi penurunan kesadaran maka posisi tidur pasien harus diubah-ubah pada waktu
tertentu untuk mencegah komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Defekasi dan
buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air
kemih. Hindari pemasangan kateter urine tetap, bila tidak ada indikasi.
2. Nutrisi
-

Cairan
Penderita harus mendapatkan cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral.
Cairan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi,
penurunan kesadaran serta yang sulit makan. Dosis cairan parenteral adalah sesuai
dengan kebutuhan harian (tetesan rumatan). Bila ada komplikasi, dosis cairan
disesuaikan dengan kebutuhan. Cairan harus mengandung elektrolit dan kalori yang
optimal.

Diet
Pasien demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya nasi
sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut
dimaksudkan untuk menghindari komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus;
karena ada pendapat, bahwa usus perlu diistirahatkan. Banyak pasien tidak menyukai
bubur saring, karena tidak sesuai dengan selera mereka. Karena mereka hanya
makan sedikit, keadaan umum dan gizi pasien semakin mundur dan masa
penyembuhan menjadi lama. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian
makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk-pauk rendah selulosa (pantang sayuran

dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid. Karena
ada juga pasien demam tifoid yang takut makan nasi, maka selain macam/bentuk
makanan yang diinginkan, terserah pada pasien sendiri apakah mau makan bubur
saring, bubur kasar, atau nasi dengan lauk-pauk rendah selulosa.
Diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup. Sebaiknya rendah selulose
(rendah serat) untuk mencegah komplikasi, perdarahan dan perforasi. Diet cair, bubur
lunak (tim) dan nasi biasa bila keadaan penderita baik. Tapi bila penderita dengan klinis
berat sebaiknya dimulai dengan bubur atau diet cair selanjutnya dirubah secara bertahap
sampai padat sesuai dengan tingkat kesembuhan penderita.
Penderita dengan kesadaran menurun diberi diet secara enteral melalui pipa lambung.
Diet parenteral di pertimbangkan bila ada tanda-tanda komplikasi perdarahan dan atau
perforasi.
Penatalaksanaan Medikamentosa :
Dalam penangan demam tifoid, pemberian terapi suportif sangat penting. Terapi
suportif bagi pasien demam tifoid yaitu hidrasi baik oral maupun intravena, pemberian
gizi yang benar dan mandi dengan air hangat. Pemberian transfusi darah jika
diindikasikan pada pasien harus tepat. Lebih dari 90% pasien dapat dikelola di rumah
oleh seorang penjaga yang cekatan (lebih baik oleh keluarga), dengan pemberian
antibiotik oral. Tetapi perlu dipastikan fasilitas kesehatan dapat dijangkau, hal ini
berkaitan jika terjadi komplikasi atau kegagalan untuk merespon terapi.
Dalam era pra-antibiotik, angka mortalitas dari demam tifoid adalah 15%. Dengan
munculnya kloramfenikol pada tahun 1948, mortalitas turun menjadi <1% dan durasi
demam dari yang selama 14-28 hari menjadi hanya 3-5 hari. Kloramfenikol tetap
menjadi pengobatan standar untuk demam enterik sampai munculnya resistensi terhadap
obat ini yang terjadi pada tahun 1970-an. Dengan tingkat kekambuhan yang tinggi (1025%), munculnya karier dan penyakit yang berlanjut terus (kronis), dan toksisitas obat
terhadap sumsum tulang, juga tingkat mortalitas yang tinggi di beberapa negara
berkembang, berkembang kekhawatiran penanganan dengan kloramfenikol. Penyakit
yang relaps juga dilaporkan sering terjadi pada pasien yg diobati dengan obat ini.

Gambar.1 : Penemuan kloramfenikol menurunkan mortalitas demam tifoid


Akibat alasan itu, ampisilin dan trimetoprim-sulphamethoxazole (TMP-SMZ)
menjadi andalan pengobatan demam tifoid. Tetapi munculnya strain terbaru dari Salmonella
typhi yang resisten terhadap ampisilin dan trimetoprim mengurangi kemanjuran obat ini.
Dan pada tahun 1989, Salmonella typhi yang multidrug resistant (MDR) muncul. Bakteri
ini tahan terhadap kloramfenikol, ampisilin, trimethoprimsulphamethoxazole (TMP-SMZ),
streptomisin, sulfonamid dan tetrasiklin. Di daerah dengan prevalensi infeksi Salmonella
typhi resisten tinggi (India, Asia Tenggara, dan Afrika), semua pasien yang diduga
menderita demam tifoid harus ditangani dengan kuinolon atau sefalosporin generasi ketiga
sampai kultur/sensitivitas telah didapat.
Secara in vitro kuinolon sangat efektif terhadap Salmonella , dapat menembus
makrofag, mencapai konsentrasi yang tinggi dalam usus dan dinding kantong empedu. Oleh
karena itu, kuinolon memiliki keunggulan lebih dibandingkan antimikroba lainnya dalam
pengobatan demam tifoid. Ciprofloxacin juga telah terbukti sangat efektif; dalam dua
penelitian, karier Salmonella typhi tidak muncul. Ciprofloxacin dikukuhkan menjadi terapi
untuk infeksi MDR Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi. Tetapi belakangan ini

muncul resistensi terhadap ciprofloxacin oleh Salmonella typhi dan terus meningkat,
terutama di India.
Kuinolon lainnya, termasuk ofloksasin, norfloksasin dan pefloxacin, telah efektif
dalam uji klinis. Terapi jangka pendek dengan ofloksasin (10-15 mg/kg, 2x sehari selama 23 hari) tampaknya sederhana, aman, dan efektif dalam pengobatan MDR pada demam tifoid
tanpa komplikasi (pada strain yang rentan terhadap asam nalidiksat). Namun, pasien yang
terinfeksi oleh strain yang relatif tahan terhadap kuinolon (tahan terhadap asam nalidiksat
dan konsentrasi minimal ciprofloxacin 0,125 sampai 1 mg / dl) dengan terapi kuinolon
jangka pendek (<5 hari), mungkin tidak menunjukkan pemulihan klinis dan harus diberi
terapi ulangan atau alternatif pengobatan lain. Oleh karena itu, semua isolat Salmonella
typhi harus diskrining untuk ketahanan asam nalidiksat. Pasien dengan strain yang tahan
terhadap asam nalidiksat harus ditangani denga dosis siprofloksasin yang lebih tinggi (yaitu
10 mg/k, g 2x sehari selama 10 hari) atau ofloksasin (10-15 mg/kg, 2x sehari selama 7-10
hari).
Semua

isolat

Salmonella

typhi

harus

diskrining

untuk

ketahanan

asam

nalidiksat,pada pemberian quinolon


Sefalosporin generasi ketiga seperti sefotaksim, seftriakson, dan cefoperazone telah
berhasil digunakan untuk mengobati demam tifoid, dengan pemberian selama 3 hari
menunjukkan kemanjuran yang sangat baik, tetapi tingkat kekambuhan belum dilaporkan.
Obat ini sebaiknya diberikan untuk kasus yang resisten terhadap kuinolon. Beberapa
penelitian melaporkan keberhasilan pengobatan demam tifoid dengan pengobatan
aztreonam, antibiotik monobaktam. Antibiotik ini telah terbukti lebih efektif daripada
kloramfenikol dalam membersihkan organisme dari darah dan dikaitkan dengan efek
samping yang lebih sedikit. Namun, percobaan klinis prospektif pada anak-anak di Malaysia
dihentikan karena tingkat kegagalan yang tinggi dengan aztreonam. Azitromisin, antibiotik
makrolida baru, diberikan dalam dosis 1 gr, 1x sehari selama 5 hari, juga digunakan untuk
pengobatan demam tifoid, meskipun penyakit ini membutuhkan waktu lebih lama untuk
penyembuhan. Keuntungan utama dari aztreonam dan azitromisin adalah kedua obat ini
dapat digunakan pada anak-anak dan pada wanita hamil atau menyusui.

Antibiotik
Antibiotik first-line :
Chloramphenicol
TrimethoprimSulfamethoxazole

Oral, IV

Dosis
dewasa /hari
500 mg qid

Dosis
mg/kgbb/hari
50 mg/kg

Oral, IV

160/800 mg bid

4-20 mg/kg:

Ampicillin/Amoxycillin

Oral,
IM

Rute

IV,

1000-2000 mg qid 50-100 mg/kg

durasi
(hari)
14
14
14

Antibiotik second-line :
Fluoroquinolone
Ciprofloxacin

Oral/IV

Norfloxacin
Pefloxacin
Ofloxacin
Cephalosporin
Ceftriaxone
Cefotaxime
Cefoperazone
Cefixime
Antibiotik lain
Aztreonam
Azithromycin

Oral
Oral/IV
Oral

500 mg bid/200 mg
bid
400 mg bid
400 mg bid
400 mg bid
-

IM, IV
IM, IV
IM, IV
Oral

1-2 gr bid
1-2 gr bid
1-2 gr bid
200-400 mg od/bid

50-75 mg/kg
40-80 mg/kg
50-100 mg/kg
10 mg/kg

7-10
14
14
14

IM
Oral

1 gr/bd-qid
1 gr od

50-70 mg/kg:
5-10 mg/kg

5-7
5

10-14
10
10
14

Tabel.1 : Dosis antibiotika pada demam tifoid


Keterangan tabel:
od : omne in die : 1x sehari
bid : bis in die : 2x sehari
qid : quater in die : 4x sehari

PENATALAKSANAAN BAGI PASIEN KARIER SALMONELLA THYPI


Seorang karier kronis adalah seseorang yang terus menerus mengeluarkan
Salmonella typhi baik pada urin maupun feses selama lebih dari 1 tahun. Sekitar 1-4% dari
pasien yang menjadi karier kronis Salmonella setelah demam enterik, dapat diobati selama 6
minggu dengan antibiotik yang sesuai. Pengobatan dengan amoksisilin dan trimetoprim-

sulphamethoxazole efektif dalam pemberantasan karier jangka panjang, dengan tingkat


kesembuhan yang lebih besar dari 80% setelah 6 minggu terapi. Antibiotik kuinolon, seperti
siprofloksasin dan nor-floxacin lebih efektif dan telah menjadi pengobatan pilihan dalam
memberantas karier. Namun, dalam kasus dengan kelainan anatomi (misal adanya batu
empedu atau ginjal) pemberantasan karier tidak dapat dicapai dengan terapi antibiotik saja
tetapi juga membutuhkan koreksi bedah. Pada pasien dengan batu empedu atau kolesistitis
kronis, tindakan kolesistektomi dapat menghilangkan 85% karier. Namun, prosedur ini
hanya disarankan untuk kasus-kasus dengan profesi pasien yang tidak kompatibel dengan
karier tifoid (maksudnya profesi pasien sangat riskan untuk menyebarkan Salmonella seperti
pemasak ataupun penyaji makanan dan tenaga kesehatan).Terapi antimikroba jangka
panjang harus dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien karier yang persisten tanpa
adanya kelainan anatomis atau yang kambuh setelah kolesistektomi.

Gambar.2 : Penyaji makanan riskan dalam penyebaran S. typhi


BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
Buckle GC, Walker CLF, Black RE. Typhoid fever and paratyphoid fever: Systematic
review to estimate global morbidity and mortality for 2010. J Glob Health.
2012 June; 2(1): 010401.

Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid fever. Clin Infect Dis. 2010;
50(2): 2416.
Khanam F, Sayeed MA, Choudhury FK, et al. Typhoid Fever in Young Children in
Bangladesh: Clinical Findings, Antibiotic Susceptibility Pattern and Immune
Responses. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9(4): e0003619.
Smer A, Kemik , Dlger AC, et al. Outcome of surgical treatment of intestinal
perforation in typhoid fever. World J Gastroenterol. 2010; 16(33): 41648.
Kaur J. Increasing Antimicrobial Resistance and Narrowing Therapeutics in Typhoidal
Salmonellae. J Clin Diagn Res. 2013; 7(3): 5769.