Anda di halaman 1dari 90

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 857/Menkes/SK/IX/2009
TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI PUSKESMAS
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang :

a.

b.

Mengingat

bahwa Puskesmas merupakan sarana pelayanan kesehatan


strata pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan
upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya;
bahwa peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
antara lain dilakukan dengan meningkatkan kinerja sumber daya
manusia kesehatan di Puskesmas;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada


huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri
Kesehatan tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Puskesmas;

1.

UndangUndang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);

2.

UndangUndang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok


Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3890);

3.

UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah


Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
1

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1979 tentang Penilaian


Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 17, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3134);

5.

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);

6.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian


Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

7.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004


tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

8.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005


tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan

Kesatu

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEDOMAN


PENILAIAN KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI
PUSKESMAS

Kedua

Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di


Puskesmas sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu terlampir
dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga

Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar


digunakan sebagai acuan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah
Propinsi, Kabupaten/Kota dan Puskesmas serta pihak terkait dalam
melakukan penilaian kinerja sumber daya manusia kesehatan di
Puskesmas.

Kelima

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 September 2009

Lampiran
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 857/Menkes/SK/IX/2009
Tanggal : 25 September 2009

I.

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan berdasarkan RPJPN Bidang Kesehatan tahun
2005-2025 diselenggarakan antara lain dengan meningkatkan sumber daya
manusia kesehatan. Untuk mendukung hal tersebut disusunlah strategi
pembangunan kesehatan yang diantaranya adalah strategi pengembangan
dan pemberdayaan SDM Kesehatan. Dalam SKN 2009, upaya
pengembangan dan pemberdayaan SDM Kesehatan meliputi: upaya
perencanaan, pengadaan, pendayagunaan serta pembinaan dan
pengawasan SDM Kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya.
Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan dilakukan melalui sistem
karir, penggajian dan insentif untuk hidup layak sesuai dengan beban tugas
dan tata nilai di masyarakat agar dapat bekerja secara profesional (SKN,
2009). Dalam RPJPN Bidang Kesehatan tahun 2005-2025, Pembinaan dan
pengawasan SDM Kesehatan dilaksanakan secara bertahap. Pembinaan
dan Pengawasan SDM Kesehatan Tahap I, pada tahun 2005-2009
diarahkan dengan membangun komitmen politik dan strategi pengembangan
dan pemberdayaan SDM Kesehatan.
Dalam mendukung pengembangan sistem karir, penggajian dan insentif
yang adil dibutuhkan metode penilaian kinerja yang efektif untuk mengukur
prestasi kerja SDM Kesehatan secara objektif. Metode penilaian kinerja
tersebut dapat digunakan sebagai dasar bagi penempatan SDM Kesehatan
pada suatu posisi/jabatan tertentu, penyusunan sistem insentif yang wajar
dan transparan, pengembangan karier yang adil serta evaluasi bagi
organisasi terhadap sumberdaya yang dimiliki. Hal ini akan mendorong
setiap SDM Kesehatan untuk meningkatkan produktifitas dan mutu
pelayanan kesehatan.
Dalam sub sistem upaya kesehatan, menempatkan Puskesmas sebagai
garda terdepan layanan kesehatan tingkat primer. Puskesmas mempunyai
peran yang sangat strategis sebagai institusi pelaksana teknis, sehingga
4

dituntut memiliki kemampuan dalam meningkatkan kualitas pelayanan


kesehatan primer melalui peningkatan kinerja SDM-nya.
Berdasarkan uraian di atas, Penilaian Kinerja bagi SDM Kesehatan di
Puskesmas akan memiliki daya ungkit yang sangat besar terhadap
peningkatan produktifitas SDM Kesehatan yang pada akhirnya akan
meningkatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
A.

TUJUAN
Tujuan disusunnya Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di
Puskesmas adalah :
1. Tercapainya peningkatan produktifitas dan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas
2. Terwujudnya pengembangan karier bagi SDM Kesehatan di Puskesmas
3. Terwujudnya transparansi bagi pelaksanaan pemberian insentif bagi
SDM Kesehatan di Puskesmas
C. SASARAN/RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman ini adalah seluruh SDM Kesehatan di Puskesmas baik
yang berstatus PNS maupun non PNS.
D. PENGERTIAN-PENGERTIAN
1.

SDM Kesehatan adalah tenaga kesehatan profesi termasuk tenaga


kesehatan strategis dan tenaga kesehatan non profesi serta tenaga
pendukung/penunjang kesehatan yang terlibat dan bekerja serta
mengabdikan dirinya seperti dalam upaya dan manajemen kesehatan

2.

Penilaian Kinerja adalah proses menilai hasil karya SDM Kesehatan


dalam suatu organisasi melalui instrumen penilaian kinerja.

3.

Instrumen adalah alat yang digunakan untuk mengukur kinerja SDM


Kesehatan yang terdiri dari variabel yang dinilai, bobot dan skor.

4.

Variabel adalah suatu faktor atau unsur yang dinilai, terdiri dari Variabel
Kelompok SDM Kesehatan, Variabel Pendidikan, Variabel Masa Kerja,
Variabel Kehadiran, Variabel Pengurang, Variabel Penambah, dan
Variabel Produktifitas.

5.

Bobot adalah nilai yang disepakati SDM Kesehatan Puskesmas.

6.

Skor adalah jumlah angka yang diperoleh sebagai hasil perhitungan


bobot di kalikan angka 10 atau angka yang disepakati.

7.

Nilai koreksi adalah nilai yang ditentukan berdasarkan kesepakatan yang


menunjukan adanya tingkatan/grade untuk suatu pekerjaan yang
5

dikerjakan oleh beberapa SDM Kesehatan yang tidak sejenis di


Puskesmas.
8.

Produk individu adalah hasil kinerja yang diperoleh setiap SDM


Kesehatan dari setiap kegiatan di Puskesmas.

9.

Produk Puskesmas adalah hasil kinerja yang diperoleh Puskesmas dari


semua kegiatan di Puskesmas.

10. Masa Penilaian adalah rentang waktu yang ditentukan untuk


pelaksanaan penilaian kinerja yang lamanya ditentukan berdasarkan
kesepakatan Puskesmas.
11. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis
Kabupaten/Kota
yang
bertanggungjawab
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.

Dinas Kesehatan
menyelenggarakan

12. Puskesmas Pembantu (Pustu) adalah unit pelayanan kesehatan yang


berfungsi menunjang serta membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.
13. Puskesmas Keliling (Pusling) adalah unit pelayanan kesehatan Keliling
yang dilengkapi dengan alat transportasi dan sejumlah SDM Kesehatan
dari Puskesmas. Puskesmas Keliling berfungsi menunjang dan
membantu melaksanakan kegiatan Puskesmas di luar gedung dalam
wilayah kerjanya.
II. VARIABEL PENILAIAN
Variabel Penilaian terdiri dari:
Variabel umum yaitu variabel ini berlaku umum dimana seluruh SDM Kesehatan
di Puskesmas dinilai dengan unsur-unsur penilaian yang sama. Variabel ini
terdiri dari:
A.

VARIABEL KELOMPOK SDM


Adalah variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas berdasarkan
tugas pokok dan fungsinya.

B. VARIABEL PENDIDIKAN

Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas


berdasarkan pendidikan.
C.

VARIABEL MASA KERJA


Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan masa kerja yang dihitung sejak SDM Kesehatan Puskesmas
tersebut bekerja di institusi pemerintah.
D. VARIABEL KEHADIRAN

Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas


berdasarkan kehadiran setiap bulan.
E.

VARIABEL PENGURANG
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan ada tidaknya teguran dan surat peringatan yang diperoleh
selama masa penilaian. Teguran dan surat peringatan yang dapat dinilai
adalah yang tertulis dan telah disetujui Kepala Puskesmas.
F. VARIABEL PENAMBAH

Merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas berdasarkan


ada tidaknya penghargaan yang diperoleh selama masa penilaian.
Penghargaan yang dapat dinilai adalah yang tertulis dan telah disetujui
Kepala Puskesmas.
G.

VARIABEL PRODUKTIFITAS
Variabel ini berlaku khusus dimana masing-masing SDM Kesehatan di
Puskesmas memiliki unsur-unsur penilaian tersendiri sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi serta tugas lain diluar tugas pokok yang dibebankan
kepadanya.

III. INSTRUMEN PENILAIAN


Instrumen penilaian kinerja dalam pedoman ini terdiri dari 2 kategori, yaitu:
A. INSTRUMEN UMUM

Instrumen ini dijabarkan dalam Formulir A, berisi penilaian terhadap variabel


kelompok pegawai, variabel tingkat pendidikan, variabel masa kerja, variabel
kehadiran, variabel pengurang dan variabel penambah. Instrumen ini berlaku
umum terhadap semua SDM Kesehatan Puskesmas.
B. INSTRUMEN KHUSUS

Instrumen ini dijabarkan dalam formulir B dan C, berisi penilaian terhadap


variabel produktifitas. Setiap SDM Kesehatan Puskesmas akan memiliki
formulir yang berbeda sesuai dengan jenis pekerjaannya. Unsur-unsur yang
dinilai dalam masing-masing formulir tersebut merupakan uraian pekerjaan
masing-masing.
Setiap SDM Kesehatan Puskesmas dimungkinkan memiliki lebih dari satu
formulir, apabila memiliki pekerjaan rangkap. Sebagai contoh: Bidan yang
melayani pasien di Poliklinik KIA dan bertindak sebagai bidan koordinator,
maka dia akan memiliki formulir B (bidan, form b2) dan formulir C (Koordinator
bidan/manajemen, form C1). Disamping itu, apabila ada kegiatan khusus
seperti Pekan Imunisasi Nasional (PIN), maka bidan tersebut masih akan
mendapatkan tambahan formulir C2 untuk penilaian kegiatan lain-lain.

IV. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA


Hal-hal yang harus dilakukan oleh organisasi untuk melaksanakan penilaian
kinerja yang efektif adalah:
A. MEWUJUDKAN KEPEMIMPINAN ORGANISASI

Penilaian kinerja memerlukan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan


yang efektif dimulai dengan visi yang jelas yang dapat mendorong terjadinya
perubahan dalam organisasi dengan membawa orang-orang atau organisasi
yang dipimpinnya menuju suatu tujuan yang jelas.
Kepemimpinan yang efektif dibutuhkan dalam pengembangan sistem
penilaian kinerja agar seluruh SDM Kesehatan Puskesmas mendukung dan
berpartisipasi dalam penyelengaraan penilaian kinerja, mengingat dengan
diterapkannya sistem ini akan terjadi perubahan yang besar dalam
8

organisasi yang disertai dengan berbagai masalah yang akan muncul dalam
penerapannya.
B. MEMBENTUK TIM PENILAI KINERJA
Tim penilai kinerja merupakan tim yang bertanggung jawab dalam
melaksanakan penilaian kinerja untuk seluruh SDM Kesehatan di
Puskesmas. Berdasarkan peran dan fungsinya, SDM Kesehatan di
Puskesmas dapat dikelompokkan menjadi:
1.

Kelompok manajemen: Kepala Puskesmas, Kepala Subbag Tata Usaha,


Koordinator Program, Kepala Unit Perawatan;

2.

Kelompok Medis/Profesi: dokter, dokter gigi, dokter spesialis, Apoteker,


Ners;

3.

Kelompok Tenaga Kesehatan Lainnya: perawat, bidan, nutrisionis,


sanitarian dan asisten apoteker;

4.

Kelompok Administrasi: bendahara, staf tata usaha, petugas pendaftaran


dan pekarya;

5.

Kelompok Penunjang: supir, satpam dan pramuhusada/cleaning service


serta tenaga lain yang bertugas sebagai tenaga penunjang pelayanan
kesehatan.

Anggota tim dapat diwakili atau representasi/perwakilan dari ke-5 (lima)


kelompok tersebut agar hasil penilaian kinerja dapat lebih objektif dan
penghargaan SDM Kesehatan terhadap sistem penilaian kinerja akan lebih
baik. Jumlah anggota tim sebaiknya ganjil.
Proses pemilihan tim penilai kinerja dilakukan secara demokratis melalui
mekanisme pemungutan suara. Tim penilai yang terpilih harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas dengan Surat Keputusan.

C. MEMBANGUN KOMITMEN
Komitmen seluruh SDM Kesehatan Puskesmas dalam proses pelaksanaan
penilaian kinerja sangat diperlukan. Tim penilai kinerja dan Kepala
Puskesmas memfasilitasi seluruh SDM Kesehatan Puskesmas untuk
mencapai kesepakatan dalam hal:

1.

Penetapan Tugas Pokok dan Uraian Pekerjaan


Penetapan tugas pokok dan uraian pekerjaan merupakan bagian utama
dalam penilaian kinerja.
Uraian pekerjaan masing-masing SDM
Kesehatan Puskesmas akan dijadikan unsur-unsur yang akan dinilai
dalam penilaian kinerja.
Contoh Uraian Pekerjaan

URAIAN PEKERJAAN
Nama
: Sulastri, Am. Keb
Jabatan
: Bidan KIA
Kelompok SDM
: Manajemen/Tenaga Kesehatan Lain
Bertanggung jawab kepada : Kepala Puskesmas
Tugas Utama :
1. Koordinator Program KIA
2. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Poliklinik KIA
3. Pertolongan persalinan di Puskesmas
4. Imunisasi
Tugas lain diluar tugas utama :
1. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Posyandu
2. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas
Keliling
3. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Pustu
4. Memberikan pelayanan kesehatan dalam kegiatan UKS/UKGS
5. Membantu pelaksanaan program-program kesehatan seperti
PIN dll

10

2.

Penentuan Kurun Waktu Penilaian


Penilaian kinerja dapat dilaksanakan setiap bulan, setiap 3 bulan, 6
bulan maupun setiap akhir tahun, atau berdasarkan kesepakatan
bersama.

3.

Penentuan Bobot
Penentuan angka/nilai bobot atas unsur-unsur yang dinilai dalam
variabel harus memenuhi asas keadilan dengan memperhatikan:
a) Tingkat keahlian yang dibutuhkan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan
b) Beban kerja dan tanggung jawab dalam suatu pekerjaan
c) Nilai strategis dari pekerjaan tersebut

D. PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

Pembobotan Variabel Penilaian Kinerja

1.

Pembobotan dan skoring terhadap unsur-unsur yang dinilai harus sesuai


dengan kesepakatan bersama. Pembobotan dan skoring yang perlu
dilaksanakan adalah:
a)

Variabel Kelompok SDM Kesehatan


Pembobotan masing-masing kelompok SDM Kesehatan Puskesmas
disesuaikan dengan peran dan fungsi kelompok untuk memberikan
rasa keadilan kepada mereka yang memiliki tanggung jawab yang
lebih besar.
Contoh:
NO
1.
2.
3.
4.
5.

KELOMPOK PEGAWAI
Manajemen
Medis/Profesional
Tenaga Kesehatan lain
Administrasi
Tenaga Penunjang

11

BOBOT

SKOR
(Bobot
X10)

1
0,8
0,6
0,4
0,2

2-10

Pengelompokan
SDM
Kesehatan
Puskesmas
dikembangkan sesuai kebutuhan, sebagai contoh:

ini

dapat

1) Manajemen + Medis/Profesional
2) Manajemen
3) Medis/Profesional
4) Manajemen dan Tenaga Kesehatan lain
5) Tenaga Kesehatan lain
6) Manajemen dan administrasi
7) Administrasi
8) Tenaga Penunjang
Pengembangan di atas disertai dengan pembobotan yang disepakati
bersama.
b) Variabel Tingkat Pendidikan
Pembobotan dilakukan untuk tingkat pendidikan masing-masing
individu dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai pendidikan/pengetahuan yang lebih tinggi.
Pada kondisi dimana dokter (medis/profesional) merangkap sebagai
kepala Puskesmas (manajemen), maka mengambil kelompok
dengan bobot yang paling besar.
Contoh: Formulir Variabel Tingkat Pendidikan
NO

PENDIDIKAN

BOBOT

1.
2.

Spesialis
S2/dr/drg/apt/Ners

1,2
1

3.
4.
5.
6.

S1/D4
D3
SMU dan sederajat
SMP atau yang lebih
rendah

0.8
0.6
0.4
0.2

12

SKOR
(Bobot X
10)

2 s.d 12

c) Variabel Masa Kerja


Pembobotan dilakukan untuk masa kerja masing-masing individu
dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada mereka yang
mempunyai masa pengabdian yang lebih lama.
Formula yang digunakan untuk menghitung bobot masa kerja:
lamaKerja
maksimum MasaKerja

X 10

n
X 10
30 tahun

Formulir Variabel Masa Kerja


NO
1.

LAMA KERJA

BOBOT

SKOR
(Bobot x
10)

N/30

Contoh: Formulir Variabel Masa Kerja


N
O
1.
2.
3.

MASA KERJA

BOBOT

5 tahun
10 tahun
15 tahun

5/30
10/30
15/30

SKOR (Bobot
x 10)
1,6
33,3
5

d) Variabel Kehadiran
Pembobotan dilakukan untuk kehadiran masing-masing individu di
Puskesmas dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai tingkat kedisiplinan yang lebih tinggi.
Ada beberapa hal yang menjadi penilaian dalam variabel kehadiran:
1) Tidak hadir satu hari penuh
2) Datang terlambat
3) Pulang cepat
Kondisi lain adalah tidak hadir pada pertengahan jam kerja bukan
karena tugas luar. Hal ini perlu kesepakatan bersama untuk
menilainya.
13

Contoh: Formulir Variabel Kehadiran Bulanan


NO

KEHADIRAN

BOBOT

Absensi:
Tidak Hadir 0 hari
Tidak Hadir 1-3 hari
1.
Tidak Hadir 4-6 hari
Tidak Hadir 7-9 hari
Tidak Hadir > 9 hari
Datang terlambat
2.
NDT = (JHK
JDT)/JHK
Pulang cepat
3.
NPC = (JHK
JPC)/JHK
TOTAL NILAI KEHADIRAN

SKOR (Bobot
x 10)

1
0.75
0.5
0.25
0

0 s.d 10

0-1

0 s.d 10

0-1

0 s.d 10

Keterangan :
NDT

: Nilai Datang Terlambat

JHK

: Jumlah Hari Kerja dalam satu bulan

JDT

: Jumlah Hari Datang terlambat

JPC

: Jumlah Hari Pulang Cepat

NPC

: Nilai Pulang cepat

e) Variabel Pengurang
Variabel pengurang merupakan hal lain yang perlu diberikan
pembobotan/skoring untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai tingkat kedisiplinan yang lebih tinggi.
Contoh Formulir Variabel Pengurang
N
O

PENGURANG

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tidak ada teguran


Surat teguran 1
Surat teguran 2
Surat teguran 3
Surat peringatan 1
Surat peringatan 2

BOBOT
14

0
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8

SKOR
(Bobot X
10)
0 s.d -10

7.

f)

Surat peringatan 3

-1

Variabel Penambah
Pembobotan diberikan untuk faktor penambah bagi masing-masing
SDM Kesehatan Puskesmas dengan tujuan untuk memberikan rasa
keadilan kepada mereka yang mempunyai prestasi.
Contoh: Formulir Variabel Penambah
N
O
1.
2.
3.

PENAMBAH

BOBOT

Tidak ada penghargaan


Penghargaan tertulis dari
Dinas Kesehatan
Penghargaan tertulis dari
instansi non kesehatan

0
0,75

SKOR (Bobot
X 10)
0 s.d 10

g) Variabel Produktifitas
Variabel produktifitas adalah variabel yang memiliki karakteristik
tersendiri dan berbeda dengan variabel-variabel penilai sebelumnya
yang bersifat umum (variabel kelompok pegawai, masa kerja,
pendidikan, kehadiran, pengurang dan penambah). Variabel
produktifitas merupakan representasi output (hasil) kerja SDM
Kesehatan Puskesmas. Variabel produktifitas terdiri dari unsurunsur yang merupakan tugas pokok/uraian pekerjaan masingmasing SDM Kesehatan Puskesmas. Salah satu contoh unsur
variabel produktifitas untuk Bidan adalah menolong persalinan.
Unsur-unsur dalam variabel produktifitas dapat dikembangkan oleh
Puskesmas sesuai dengan kondisi Puskesmas masing-masing.
Ada 3 pola yang dapat digunakan
produktifitas, sebagai berikut:

untuk

menilai

variabel

1) Pola I
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh satu orang
jenis tenaga, maka penilaian diperoleh dari rata-rata jumlah
target pasien. Nilai target ditentukan oleh maksimal jumlah
pasien dalam kurun waktu penilaian, misalnya 79

15

Formulir Variabel Produktifitas


N
o
1

Unsur-unsur
Variabel
Produktivitas
Melayani Pasien

Nilai
Target

Bobot

> 79
60-79
40-59
20-39
< 20

1
0,8
0,6
0,4
0,2

Skor
Bobot x
10

Contoh:
Dokter gigi C di Puskesmas Y dengan jumlah rata-rata pasien
per tiga bulan adalah 79, tidak memiliki perawat gigi, melayani
100 pasien
Formulir Variabel Produktifitas Drg. C
No

Produktifitas drg C

Melayani
Pasien

100

Nilai
Target
79

Bobot Skor
1

10

2) Pola II
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
tenaga sejenis, maka penilaian yang digunakan adalah:
produk individu
produk Puskesmas

X 10

16

Contoh:
Produktifitas Bidan A yang menolong 10 persalinan dan Bidan B
yang menolong 20 persalinan di Poliklinik KIA Puskesmas X dari
total 30 persalinan di Puskesmas tersebut, adalah:
Formulir Variabel Produktifitas Bidan A
No Produktifitas Bidan A

Pertolongan persalinan

Bobot

Skor

(produk
Individu/produk
puskesmas

(bobot x10)

(10/30) =0,33

0,33x10= 3,3

Bobot

Skor

Formulir Produktifitas Bidan B


No Produktifitas Bidan B

Pertolongan persalinan

(produk
Individu/produk
puskesmas

(20/30)
=0,67

(bobot x10)
0,67x10=6,7

3) Pola III
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
jenis tenaga, maka penilaian yang dilakukan adalah sebagai
berikut:
produk individu
produk Puskesmas

x Nilai koreksiX 10

Contoh :
Seorang dokter gigi yang dibantu oleh seorang perawat gigi
menangani 15 pasien dengan perincian: 10 kasus ekstraksi gigi
tetap dan 5 kasus ekstraksi gigi sulung. Dokter Gigi melakukan
tindakan 10 kasus ekstraksi gigi tetap, dibantu perawat,
sedangkan perawat melakukan tindakan ekstraksi 5 gigi sulung.
17

Maka variabel produktifitas dari dokter gigi dan perawat gigi


tersebut adalah sebagai berikut:
Formulir Variabel Produktifitas Drg. A
Bobot
No

Produktifitas
drg A

(produk
Individu/
produk
puskesmas)

Melayani
pasien

(10/15) =
0.67

Nilai
Koreksi
3

Bobot X
Nilai
Koreksi

Skor
(bobot
xkoreksi
x10)

0,67 x 3
=2,01

2,01x10
=20,1

Formulir Variabel Produktifitas Perawat B

No

2.

Produktifita
s
Perawat gigi
B

Melayani
pasien

Menunjang
pelayanan

Bobot
(produk
Individu/
produk
puskesmas)

Nilai
Koreksi

(5/15) =
0,33

(15/15) =1

0,3

Bobot
X
Nilai
Koreksi

Skor
(bobot x
Koreksi
x10)

0,33 x 1 0,33x10=3.3
=0,33
1x0,3
=0,3

0,3x10=3

Cara Penghitungan
Kinerja =

Vkp+Vtp+Vmk+Vk+Vp+Vtm+Vkr

Keterangan:
Vkp =Variabel Kelompok Pegawai
Vtp =Variabel Tingkat Pendidikan
Vmk = Variabel Masa Kerja
Vk = Variabel kehadiran
Vp = Variabel Produktifitas
Vtm = Variabel Penambah
Vkr = Variabel Pengurang
18

Contoh tata cara penghitungan penilaian kinerja SDM Puskesmas:


Formulir Penghitungan Penilaian Kinerja (Formulir D)
PEKERJAAN

KRITERIA PENILAIAN
Kelompok SDM : Tenaga Kesehatan

Pendidikan D4

Masa kerja 10 tahun :


Bidan

NILAI

10
x 10
30

3,3

Kehadiran

Pengurang

-4

Penambah

Produktifitas

17

TOTAL NILAI KINERJA

35,3

E. KLARIFIKASI

Tim penilai harus menyampaikan hasil penilaian kepada Kepala Puskesmas


untuk selanjutnya disampaikan kepada SDM Kesehatan Puskesmas yang
bersangkutan. SDM Kesehatan Puskesmas yang merasa tidak puas akan
hasil penilaian kinerjanya dapat diberikan kesempatan untuk melakukan
umpan balik kepada Kepala Puskesmas sesuai dengan mekanisme yang
disepakati bersama.
F. EVALUASI

Tahapan terakhir ialah melakukan evaluasi terhadap penilaian kinerja yang


telah dilakukan. Evaluasi dapat dibagi kedalam dua kategori, yaitu:
1) Evaluasi Hasil Penilaian
Hasil penilaian kinerja diperoleh berdasarkan hasil total skor individu
yang merupakan penjumlahan penilaian atas variabel-variabel, seperti
yang tercantum dalam formulir D. Hasil penilaian kinerja tersebut dapat
dijadikan bahan evaluasi kinerja SDM Kesehatan Puskesmas yang
bersangkutan terkait beban kerja dan pemberian reward/penghargaan.
19

2) Evaluasi Metode Penilaian


Evaluasi ini perlu dilakukan secara berkala untuk terus menerus
mendapatkan masukan mengenai:
a) Pola penilaian
b) Variabel dan unsur-unsur yang dinilai
c) Kesesuaian dengan target dan sasaran Puskesmas
Evaluasi harus melibatkan seluruh SDM Kesehatan Puskesmas. Salah
satu cara evaluasi adalah dengan membuat kuesioner. Berdasarkan
hasil kuesioner tersebut, Kepala Puskesmas dapat mengambil
keputusan yang disetujui semua SDM Kesehatan Puskesmas, untuk
memperbaiki metode penilaian kinerja.
V. PEMANFAATAN HASIL PENILAIAN
Penilaian kinerja tidak hanya semata-mata menilai baik-buruknya kinerja
seseorang, tetapi menjadi bahan penilaian kepada organisasi Puskesmas, terkait
beban kerja Puskesmas, beban kerja SDM Kesehatan Puskesmas, keterbatasan
sumber daya (SDM, alat kesehatan, sarana dan prasarana dll).
Hasil penilaian kinerja dapat juga dijadikan bahan evaluasi untuk Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan
dapat dimanfaatkan sebagai dasar pemberian penghargaan bagi SDM
Kesehatan Puskesmas. Penghargaan dapat diberikan dalam bentuk finansial
(insentif) dan non finansial.
A. PENGHARGAAN NON FINANSIAL
Penghargaan non finansial antara lain :
1. Kesempatan untuk mengikuti pelatihan/seminar/lokakarya dengan
didanai oleh Puskesmas
2. Kesempatan untuk diusulkan mengikuti pendidikan berkelanjutan (tugas
belajar)
3.
Pengembangan karir

20

B. PENGHARGAAN FINANSIAL
Penghargaan finansial dapat berupa pemberian insentif sesuai dengan
anggaran tersedia. Cara penghitungan penghargaan finansial (insentif)
menggunakan formula:

Insentif =

Total Nilai Individu


Total Nilai Seluruh SDM

x Besar Insentif tersedia

Untuk itu perlu dilakukan penghitungan total nilai seluruh SDM Kesehatan
Puskesmas, seperti yang tercantum dalam formulir E.
Contoh pemberian insentif finansial untuk Bidan Sulastri, Am.Keb, dengan
hasil penilaian kinerja sebagai berikut:

Total nilai individu: 36


Total nilai seluruh SDM Puskesmas: 1000
Besarnya insentif yang dimiliki Puskesmas yang akan dibagikan: Rp.
5.000.000

Maka insentif yang didapat Bidan Sulastri, Am. Keb, adalah :


36
1000

X Rp. 5.000.000 = Rp. 180.000

21

VI.

PENUTUP
Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan sesuai dengan RPJPN bidang
Kesehatan 2005-2025 diperlukan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya. Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan dilakukan
melalui pengembangan sistem karir, penggajian dan pemberian insentif yang
layak dan adil sesuai dengan beban tugas. Untuk itu dibutuhkan metode
penilaian kinerja yang efektif guna mengukur prestasi kerja SDM Kesehatan
secara objektif.
Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di Puskesmas ini digunakan untuk
menilai seluruh SDM Puskesmas baik yang berstatus pegawai negeri (PNS) atau
non PNS. Pedoman ini berisi tuntunan dalam menyusun instrumen untuk
menilai kinerja SDM Kesehatan di Puskesmas yang dapat dikembangkan sesuai
dengan kondisi Puskesmas masing-masing.
Sesuai dengan tahapan pembinaan dan pengawasan dalam RPJPN Bidang
Kesehatan Tahun 2005-2025, diharapkan pada tahun 2014 Pedoman ini dapat
diterapkan secara efektif di seluruh puskesmas di Indonesia. Untuk itu
diharapkan dukungan bimbingan teknis pelaksanaan dari Pemerintah Daerah
Provinsi, Kabupaten/Kota.
Akhir kata, pedoman ini masih banyak memiliki kekurangan, sumbang saran
akan sangat dibutuhkan bagi perbaikan Pedoman ini.

22

KEPUSTAKAAN

Beach, Dale S. Management of People at Work. New York: Mac. Millan, 1970.
p.2757
Belows, Roger. Psychology of Personnel in Business Industry. New Jersey: Prentice
Hall, 1962. p.370
Genoveva dan Elisabeth Vita M., Menyusun Sistem Penilaian Kinerja Dosen yang
Mendukung Tri Dharma Perguruan Tinggi. http://www.acehrecoveryforum.org,
diakses 22 Juni 2005
Ilyas, Yaslis. Kinerja: Teori, Penilaian dan Penelitian. cet. ke-3. FKM UI, 2002.
Tim Pengembangan Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah. Ditjen Dikdasmen
Depdiknas.Acuan Operasional kegiatan dan Indikator Kinerja komite Sekolah.
http://www.mandikdasmen.depdiknas.go.id., diakses Oktober 2003

23

LAMPIRAN-LAMPIRAN

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

24

Petunjuk Pengisian Instrumen :


Sebelum mengisi intrumen, bacalah Pedoman Kinerja Puskesmas terlebih
dahulu.
Instrumen terdiri dari empat jenis Formulir (Form A s.d E). Formulirformulir tersebut akan di isi oleh Tim Penilai Kinerja, berdasarkan data
sekunder yang ada di Puskesmas. Data yang diisikan adalah data 3 bulan
terakhir.
Tim penilai Kinerja adalah orang yang disepakati karyawan puskesmas
untuk melakukan penilaian, bisa terdiri dari 4-5 orang, tergantung jumlah
karyawan puskesmas (proporsional).
Tim Penilai Kinerja mengisi Form A sd C sesuai dengan petunjuk di bawah
ini :
Form
A
Form
B

Form
C

: Form A adalah form umum, yaitu form isian yang berisi


penilaian atas variabel Kelompok Pegawai, Pendidikan, Masa
Kerja, Kehadiran, Faktor Pengurang dan Faktor Penambah.
Form ini untuk seluruh karyawan Puskesmas.
: Form Isian yang berisi penilaian atas variabel Kinerja, untuk
kelompok Fungsional yang terdiri dari :
B1
: dokter/dokter gigi
B2
: Bidan
B3
: Perawat dan Perawat Gigi
B4
: Asisten Apoteker
B5
: Analis Laboratorium
B6
: Petugas Gizi
B7
: Sanitarian/kesling
B8
:
a) Petugas Loket/Pekarya
b) Staf TU lainnya
B9
: Supir
B10 : Satpam/Penjaga Puskesmas
B11 : Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga
: Formulir isian yang berisi penilaian atas variabel kelompok
Manajemen, yaitu bagi mereka yang tidak hanya
melaksanakan tugas-tugas fungsional tapi juga mempunyai
tanggung jawab manajemen seperti : Kepala Puskesmas,
Kepala Pustu/Kepala Pusling, penanggung jawab program dan
lain-lain)
C1
: Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/
Kepala Ruangan/Pemegang Program/Kepala
TU/Bendahara
C2
: Kegiatan Lain-lain (untuk koordinator kegiatan25

kegiatan lain diluar kegiatan


seperti : PIN, Bulan Vitamin A, dll)

rutin

Puskesmas

Setelah Tim Penilai Kinerja mengisi seluruh Formulir tersebut diatas. Nilai
masing-masing variabel untuk setiap individu dipindahkan ke Formulir D,
untuk mendapatkan total nilai individu.
Form D

Formulir Total Nilai Individu

Form E

Formulir Total Nilai Karyawan,


merupakan rekapitulasi dari Total Nilai
Individu seluruh karyawan Puskesmas.
Yang akan digunakan sebagai dasar
penghitungan penerimaan Insentif
masing-masing karyawan.

26

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS


VARIABEL UMUM
(Form A)
1)
2)
3)
4)
5)
6)

KELOMPOK PEGAWAI,
PENDIDIKAN,
MASA KERJA,
KEHADIRAN,
PENGURANG
PENAMBAH

27

Form A

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS


VARIABEL UMUM
Masa Penilaian
Nama
Pendidikan Terakhir
Mulai Masuk Kerja (Tahun)
Pangkat Terakhit
Jabatan
Unit Kerja
NO

:
:
:
:
:
:
:

VARIABEL

KELOMPOK
PEGAWAI

PENDIDIKAN

MASA KERJA

KEHADIRAN

BOBOT

Manajemen
Medis/Profesional
Tenaga Kesehatan lainnya
Administrasi
Tenaga Penunjang
Spesialis
S2/dr/drg/apoteker/Nurse
S1/D4
D3
SMU dan sederajat
SMP atau yang lebih rendah

SKOR
Bobot X 10

1
0,8
0,6
0,4
0,2
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2

........ tahun
30

Absensi
Tidak hadir 0 hari
Tidak hadir 1-3 hari
Tidak hadir 4-6 hari
Tidak hadir 7-9 hari
Tidak hadir > 9 hari
Datang terlambat :
NDT = (JHK JDT)/JHK
Pulang cepat
:
NPC = (JHK JPC)/JHK
TOTAL NILAI KEHADIRAN

28

1
0,75
0,5
0,25
0
(0-1)
(0-1)

NO

VARIABEL

PENGURANG

PENAMBAH

BOBOT

Tidak ada teguran


Surat teguran 1
Surat teguran 2
Surat teguran 3
Surat peringatan 1
Surat peringatan 2
Surat peringatan 3
Tidak ada penghargaan
Penghargaan
tertulis
Dinas Kesehatan
Penghargaan
tertulis
instansi non kesehatan

dari

0
- 0.4
- 0.5
- 0.6
- 0.7
- 0.8
-1
0
0,75

dari

Catatan:
NDT: Nilai Datang Terlambat
JHK: Jumlah Hari Kerja
JDT:Jumlah Hari Datang Terlambat
NPC:Nilai Pulang Cepat
JPC:Jumlah Hari Pulang Cepat
Contoh diatas adalah dengan Masa penilaian 3 Bulan
Jumlah total nilai kehadiran :
Skor Absensi + Skor datang terlambat + Skor Pulang Cepat
3

29

SKOR
Bobot X 10

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS


VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA I
(Form B dan C)

30

Form B1 Dokter

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

Jumlah pasien yang


dilayani di Puskesmas
dalam
3 bulan
Jumlah Tindakan Medis
(Bedah Minor dll) yang
dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Pusling dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Pustu dalam 3
bulan
Jumlah Kunjungan ke UKS
dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di UKS dalam 3
bulan

JUMLAH

BOBOT

>500/3 Bulan
100-500/3 Bulan
<100/3 Bulan

1
0.8

>50/3 Bulan
25-50/3 Bulan
<25/3 Bulan
>50/3 Bulan
25-50/3 Bulan
<25/3 Bulan
>50 / 3 Bulan
25-50/3 Bulan
<25/ 3 Bulan
>50 / 3 Bulan
25-50/3 Bulan
<25/ 3 Bulan
>50 / 3 Bulan
25-50/3 Bulan
<25/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan

1
0.8
0.6
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
1
0.8
0.6

SKOR
Bobot
X
10

0.6

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

31

Form B1 Dokter gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter Gigi

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA
Jumlah Pasien yang dilayani
dalam 3 bulan

DALAM
GEDUNG

Tindakan Medis Bedah yang


dilayani dalam 3 bulan (Bedah
Minor, Odontektomi dll)
Jumlah Pasien yang dilayani di
Posyandu dalam 3 bulan

LUAR
GEDUNG

Jumlah Pasien yang dilayani di


Pusling dalam 3 bulan
Jumlah Kunjungan ke UKGS
dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang dilayani di
UKGS dalam 3 bulan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan

1
0.8
0.6
1
0.8
0.6
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
1
0.8
0.6

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

32

Form B2 Bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Bidan

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

JUMLAH

Jumlah Pasien KIA/KB yang dilayani


dalam 3 bulan

jumlah akseptor KB yang dilayani


dalam 3 bulan
Jumlah Pertolongan Persalinan di
Puskesmas yang dilayani selama 3
bulan
Jumlah pasien Imunisasi yang
dilayani dalam 3 bulan
2

LUAR
GEDUNG

Jumlah Pasien yang dilayani di


Posyandu dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang dilayani di
Pusling dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang dilayani di
Pustu dalam 3 bulan
Jumlah Kunjungan ke UKS dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang dilayani di UKS
dalam 3 bulan
Jumlah BPS yang dibina dalam 3
bulan
Jumlah Poskesdes/Desa Siaga
yang dibina dalam 3 bulan
Jumlah Kunjungan Rumah dalam 3
bulan
33

>100/3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/3 Bulan
0/3 bulan
>100/3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/3 Bulan
0/3 bulan
>100/3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/3 Bulan
0/3 bulan
>100/3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/3 Bulan
0/3 bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan

BOBO
T
0.8
0.6
0.4
0
0.8
0.6
0.4
0
0.8
0.6
0.4
0
0.3
0.2
0.1
0
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2

SKOR
Bobot
X
10

NO

VARIABEL KINERJA

JUMLAH

BOBO
T

<2 x/ 3 Bulan

0.1

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

34

Form B3 Perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

Jumlah Pasien yang


dilayani dalam 3 bulan
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Pusling dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Pustu dalam 3
bulan

LUAR
GEDUNG

Jumlah Kunjungan rumah


dalam 3 bulan
Jumlah Kunjungan pada
kelompok khusus dalam 3
bulan
Jumlah desa/Daerah yang
dibina
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>50 / 3 Bulan
25-50/3 Bulan
<25/ 3 Bulan
>50 / 3 Bulan
25-50/3 Bulan
<25/ 3 Bulan
>50 / 3 Bulan
25-50/3 Bulan
<25/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

35

Form B3 Perawat Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat Gigi

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

Jumlah Pasien yang


dilayani dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Pusling dalam
3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Pustu dalam 3
bulan
Jumlah Kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di UKS/UKGS
dalam 3 bulan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

36

Form B4 Asisten Apoteker

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Asisten Apoteker

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

Jumlah Pasien yang


dilayani dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di Pustu dalam
3 bulan
Jumlah Kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
dilayani di UKS dalam 3
bulan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

37

Form B5 Analis Laboratorium

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Analis Laboratorium

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

Jumlah Specimen yang


diperiksa dalam 3 bulan
Jumlah Specimen yang
diperiksa pada saat
skrining di Wilayah
Binaan Puskesmas
dalam 3 Bulan
Jumlah Specimen yang
diperiksa pada saat
skrining di Sekolah
dalam 3 Bulan

JUMLAH

BOBOT

>80 / 3 Bulan
50-80/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>80 / 3 Bulan
50-80/3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.8
0.6

<50/ 3 Bulan

0.4

>80 / 3 Bulan
50-80/3 Bulan

0.8
0.6

<50/ 3 Bulan

0.4

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

38

Form B6 Petugas Gizi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Gizi

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

Jumlah Pasien yang


ditimbang dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di Pustu dalam
3 bulan
Jumlah Penyuluhan di
Posyandu dalam 3 bulan
Jumlah Penyuluhan di
UKS dalam 3 bulan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

39

Form B7 Sanitarian

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Sanitarian

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

Pemetaan Kesling
Wilayah Binaan
Puskesmas yang
dilakukan dalam 3 Bulan
Jumlah Tempat-tempat
Umum yang di kunjungi:
Hotel, Rumah Makan Dll
selama 3 bulan
Jumlah surveilance yang
dilaksanakan selama 3
bulan
Jumlah Penyuluhan di
Posyandu dalam 3 bulan
Jumlah Penyuluhan di
wilayah binaan selama
dalam 3 bulan
Penyuluhan Kesling UKS
per 1 Sekolah selama 3
bulan

JUMLAH

BOBOT

>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan

0.3
0.2

<2 x/ 3 Bulan

0.1

>50/3 Bulan
25-50/3 Bulan

0.8
0.6

>25/3 Bulan

0.4

>5/3 Bulan
2-5/3 Bulan
>2/3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

40

Form B8 Loket

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Loket/Pekarya

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

Jumlah Pasien yang


dilayani dalam 3 bulan
Jumlah Penyelesaian
Rekapitulasi Harian
Pasien dalam 3 Bulan
Jumlah kegiatan
Pengarsipan Kartu Pasien
(Pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3
Bulan
Jumlah Tempat-tempat
Umum yang di kunjungi:
Hotel, Rumah Makan Dll
selama 3 bulan
Jumlah surveilance yang
dilaksanakan selama 3
bulan

LUAR
GEDUNG

Jumlah Penyuluhan di
Posyandu dalam 3 bulan
Jumlah Penyuluhan di
wilayah binaan selama
dalam 3 bulan
Penyuluhan Kesling UKS
per 1 Sekolah selama 3
bulan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6

<50/ 3 Bulan

0.4

>50/3 Bulan
25-50/3 Bulan

0.8
0.6

>25/3 Bulan

0.4

>5/3 Bulan
2-5/3 Bulan
>2/3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan

0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

41

Form B8 Tata Usaha

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Staf Tata Usaha, staf keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

Jumlah SPJ yang


diselesaikan dalam 3 Bulan
Jumlah Surat yang
diselesaikan dalam 3 Bulan
Jumlah Kegiatan Pengarsipan
dokumen dan Surat-surat
Puskesmas (Pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3 Bulan
Jumlah Pengetikan lain-lain
diluar surat-menyurat dan SPJ
Jumlah Kegiatan pembukuan
keuangan Puskesmas
(Pengambilan, Pencatatan
dan penyimpanan) dalam 3
Bulan
Jumlah
trip
ekspedisi
surat-menyurat dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan ke
Posyandu dalam 3 bulan

LUAR
GEDUNG

Jumlah
kunjungan
Pustu dalam 3 bulan

ke

Jumlah kunjungan ke
Pusling dalam 3 bulan
Jumlah Kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3 bulan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8

50-100/3 Bulan

0.6

<50/ 3 Bulan

0.4

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan

0.8
0.6
0.4

>100 x / 3 Bulan

0.8

50-100 x/3 Bulan

0.6

<50 x/ 3 Bulan
>100 x / 3 Bulan
50-100 x/3 Bulan
<50 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan

0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

42

Form B9 Supir

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Supir

Masa Penilaian
Nama
NO

1
2

:
:
VARIABEL KINERJA

Pemeliharaan Kendaraan/Pusling
(mencuci Mobil) selama 3 bulan
Trip (pulang-pergi) Mengantar Petugas
Puskesmas dalam rangka Kunjungan
Pasien (KIA, Skrining, UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan
Trip (pulang-pergi) Mengantar Pasien Ke
RS selama 3 bulan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>50 x/ 3 Bulan
25-50 x/ 3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.3
0.2

<25 x/ 3 Bulan

0.1

>10 x/ 3 Bulan
5-10 x/ 3 Bulan
<5 x/ 3 Bulan

0.3
0.2
0.1

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

43

Form B10 Satpam

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Satpam

Masa Penilaian
Nama

NO

:
:

VARIABEL KINERJA

JUMLAH

BOBOT

SKOR
Bobot
X
10

>72 hari kerja / 3 Bulan


1.2
36-72 hari kerja / 3
1
Bulan
<36 hari kerja / 3 Bulan
0.8
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
1

Pasien Rawat Inap yang


dilayani selama 3 bulan

44

Form B11 Pramuhusada

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga

Masa Penilaian
Nama
NO

:
:
VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

Pasien Rawat Inap yang


dilayani selama 3 bulan

LUAR
GEDUNG

Belanja Kebutuhan
Puskesmas selama 3 bulan

JUMLAH

BOBOT

>100 / 3 Bulan
50-100/3 Bulan
<50/ 3 Bulan
>4 x/ 3 Bulan
2-4 x/ 3 Bulan
<2 x/ 3 Bulan
>100 / 3 Bulan

0.8
0.6
0.4
0.4
0.8
0.6
0.4

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

45

Form C1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara

Masa Penilaian
Nama
N
O
1

:
:
JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

JUMLAH

BOBOT

Manajemen
Jumlah Perencanaan:
Kepegawaian, Program,
Anggaran, Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3 bulan *)

Monitoring: Kepegawaian,
Program, Anggaran, Saranaprasarana yang dilakukan selama
3 bulan *)

Jumlah Evaluasi dan Pelaporan:


Data Kepegawaian, Program,
Anggaran, Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3 bulan *)

Jumlah Memimpin Lokakarya


Bulanan/Koordinasi intern
Puskesmas yang dilakukan
selama 3 bulan

>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan

0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1

Pembinaan
Jumlah Pembinaan Poliklinik yang
dilakukan selama 3 bulan

Jumlah Pembinaan BPG/Klinik


Gigi yang dilakukan selama 3
bulan

46

>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3

0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1

SKOR
Bobot
x
10

N
O

JENIS PRODUKSI

JUMLAH

Jumlah Pembinaan Poli KIA yang


dilakukan selama 3 bulan

Jumlah Pembinaan Gudang Obat


yang dilakukan selama 3 bulan

Jumlah Pembinaan Loket yang


dilakukan selama 3 bulan

LUAR
GEDUNG

Jumlah Pembinaan Posyandu


yang dilakukan selama 3 bulan

Jumlah Pembinaan Pusling yang


dilakukan selama 3 bulan

Jumlah Pembinaan Pustu yang


dilakukan selama 3 bulan

Jumlah Pembinaan UKS/UKGS


yang dilakukan selama 3 bulan

Jumlah Koordinasi dengan Dinkes,


Pemda, Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel, Rumah
Makan, Pabrik/Home Industri dll
47

Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan
<2 x/ 3
Bulan
>4 x/ 3
Bulan
2-4 x/ 3
Bulan

BOBOT

0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.8
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0.8
0.6

SKOR
Bobot
x
10

N
O

JENIS PRODUKSI

JUMLAH

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

<2 x/ 3
0.4
Bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
yang dilakukan selama 3 bulan

48

Form C2 Lain-lain

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Kegiatan lain-lain

Masa Penilaian
Nama

NO

:
:

VARIABEL KINERJA

DALAM
GEDUNG

Kegiatan lain :

Kegiatan lain :

Kegiatan lain :

Jumlah Kunjungan Posyandu selama


3 bulan
Jumlah Pendampingan Kunjungan
Pasien selama 3 bulan

LUAR
GEDUNG

Jumlah Keikutsertaan di Pekan


Imunisasi Nasional selama 3 bulan
Jumlah Keikutsertaan dalam Bulan
Vitamin A selama 3 bulan
Lain-lain :

JUMLAH

BOBOT

>4 x/3 Bulan


2-4x/3 Bulan
<2x/3 Bulan
>4 x/3 Bulan
2-4x/3 Bulan
<2x/3 Bulan
>4 x/3 Bulan
2-4x/3 Bulan
<2x/3 Bulan
>4 x/3 Bulan
2-4x/3 Bulan
<2x/3 Bulan
>4 x/3 Bulan
2-4x/3 Bulan
<2x/3 Bulan
>4 x/3 Bulan
2-4x/3 Bulan
<2x/3 Bulan
>4 x/3 Bulan
2-4x/3 Bulan
<2x/3 Bulan
>4 x/3 Bulan
2-4x/3 Bulan
<2x/3 Bulan

0,3
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1
0,3
0,2
0,1

SKOR
Bobot
X
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

49

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS


VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA II
(Form B dan C)

50

Form B1 Dokter

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO
JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah Pasien yang


dilayani dalam 3 bulan
Jumlah Tindakan Medis
(Bedah Minor dll) yang
dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling dalam
3 bulan
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKS dalam 3
bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

51

Form B2 Dokter Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter Gigi

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO
JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah Pasien yang


dilayani dalam 3
bulan
Tindakan Medis
(Bedah Minor dll)
yang dilayani dalam
3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
UKGS dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKGS dalam
3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

52

Form B2 Bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Bidan

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah pasien KIA/KB


yang dilayani di
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah akseptor KB
yang dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pertolongan
persalinan di Puskesmas
yang dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu dalam 3
bulan
Jumlah pasien imunisasi
yang dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling dalam
3 bulan
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKS dalam 3
bulan
Jumlah BPS yang dibina
dalam 3 bulan
Jumlah Poskesdes/Desa
siaga yang dibina dalam
3 bulan
Jumlah Kunjungan
Rumah dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
53

Form B3 Perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah pasien yang


dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Dokumen Asuhan
Keperawatan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
rumah dalam 3
bulan
Jumlah Kunjungan
pada kelompok
khusus dalam 3
bulan
Jumlah Desa/Daerah
yang dibina
Dokumen Asuhan
Keperawatan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

54

Form B3 Perawat Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat Gigi

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

N
O

JENIS PRODUKSI

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah pasien yang


dilayani dalam 3 bulan
1

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

Jumlah pasien yang


dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS/UKGS
dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

55

Form B4 Asisten Apoteker

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Asisten Apoteker

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah pasien yang


dilayani dalam 3 bulan
1

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

Jumlah pasien yang


dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS dalam
3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

56

Form B5 Analis Laboratorium

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Analis Laboratorium

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah specimen
yang diperiksa dalam
3 bulan
Jumlah specimen
yang diperiksa pada
saat skrining di
wilayah binaan
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah specimen
yang diperiksa pada
saat skrining di
Sekolah dalam 3
bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

57

Form B6 Petugas Gizi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Gizi

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah pasien yang


ditimbang dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
ditimbang di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah penyuluhan di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah penyuluhan di
UKS dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

58

Form B7 Sanitarian

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Sanitarian

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Pemetaan kesling
wilayah binaan
Puskesmas yang
dilakukan dalam 3
bulan
Jumlah tempattempat umum yang
dikunjungi : hotel,
rumah makan dll
dalam 3 bulan
Jumlah surveilence
yang dilaksanakan
dalam 3 bulan
Jumlah penyuluhan
di Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah penyuluhan
di wilayah binaan
selama 3 bulan
Penyuluhan kesling
UKS per 1 sekolah
selama 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

59

Form B8 Petugas Loket

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Loket / Pekarya

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah pasien yang


dilayani dalam 3
bulan
Jumlah
Penyelesaian
rekapitulasi harian
pasien dalam 3
bulan
Jumlah kegiatan
pengarsipan kartu
pasien (pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam
3 bulan
Jumlah kunjungan
ke Pustu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
Posyandu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
Pusling dalam 3
bulan
Jumlah Kunjungan
ke UKS/UKGS
dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

60

Form B8 Tata Usaha

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Staf Tata Usaha, keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah SPJ yang


diselesaikan dalam 3
Bulan
Jumlah Surat yang
diselesaikan dalam 3
Bulan
Jumlah Kegiatan
Pengarsipan dokumen
dan Surat-surat
Puskesmas (Pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3
Bulan
Jumlah Pengetikan lainlain diluar surat-menyurat
dan SPJ dalam 3 Bulan
Jumlah Kegiatan
pembukuan keuangan
Puskesmas
(Pengambilan,
Pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3
Bulan
Jumlah kunjungan ke
Pustu dalam 3 bulan
Jumlah trip ekspedisi
surat-menyurat dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan ke
Posyandu dalam 3 bulan
Kunjungan ke Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah Kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3
bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
61

Form B9 Supir

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Supir

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

N
O

JENIS PRODUKSI

Pemeliharaan
Kendaraan/Pusling
(mencuci Mobil) selama 3
bulan

Trip (pulang-pergi)
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam rangka
Kunjungan Pasien (KIA,
Skrining, UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan

Trip (pulang-pergi)
Mengantar Pasien Ke RS
selama 3 bulan

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

62

Form B10 Satpam

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Satpam

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

Jumlah hari jaga


selama 3 bulan

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Jumlah jam kerja dalam 3


bulan : .....hari

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

63

Form B11 Pramuhusada

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Pasien Rawat Inap


yang dilayani
selama 3 bulan
Penyelesain
pekerjaan Rutin
kebersihan
(menyapu,
mengepel, dll) di
Puskesmas dalam
3 Bulan
Penyelesaian
pekerjaan rutin di
dapur (mencuci,
menyiapkan
minuman dll) dalam
3 Bulan
Penyelesaian
pekerjaan non rutin
dalam 3 Bulan
Belanja Kebutuhan
Puskesmas selama
3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

64

Form C1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

N
O

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

Manajemen
Jumlah Perencanaan:
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Monitoring:
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Evaluasi dan
Pelaporan: Data
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Jumlah Memimpin
Lokakarya
Bulanan/Koordinasi
intern Puskesmas yang
dilakukan selama 3
bulan
Pembinaan
Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan Poli
65

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

VARIABEL PRODUKSI
N
O

JENIS PRODUKSI

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

KIA yang dilakukan


selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Gudang Obat yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Loket yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Pustu yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Posyandu yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Pusling yang dilakukan
selama 3 bulan

LUAR
GEDUNG

Jumlah Pembinaan
UKS/UKGS yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes,
Pemda,
Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home Industri
dll yang dilakukan
selama 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

66

Form C2 Lain-lain

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kegiatan Lain - lain

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

N
O

JENIS PRODUKSI

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

SKOR
Bobot
x
10

Kegiatan Lain :
..
..
DALAM
Kegiatan Lain :
1
GEDUNG
..
..
Kegiatan Lain :
..
..
Jumlah Kunjungan
Posyandu selama 3
bulan
Jumlah
Pendampingan
Kunjungan Pasien
selama 3 bulan
Jumlah
keikutsertaan di
LUAR
Pekan Imunisasi
2
GEDUNG
Nasional selama 3
bulan
Jumlah
keikutsertaan
dalam Bulan
Vitamin A selama 3
bulan
Lain-Lain :
..
..
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas

67

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS


VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA III
(Form B dan C)

68

Form B1 Dokter

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter
Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah pasien
yang dilayani di
Puskesmas dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pustu dalam 3
bulan
Jumlah tindakan
medis (bedah
minor dll) yang
dilayani dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pusling dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan
ke UKS dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani UKS
dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
69

Form B1 Dokter gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter Gigi

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
BOBOT
X
10

Jumlah pasien yang


dilayani di
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah tindakan
medis (bedah minor,
Odentektomi dll)
yang dilayani dalam
3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani UKGS dalam
3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

70

Form B2 Bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Bidan

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI

NO

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

Jumlah pasien KIA/KB yang


dilayani di Puskesmas
dalam 3 bulan
Jumlah akseptor KB yang
dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pertolongan
persalinan di Puskesmas
yang dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pasien imunisasi
yang dilayani dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
di Pustu dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
di Posyandu dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
di Pusling dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke UKS
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang dilayani
UKS dalam 3 bulan
Jumlah BPS yang dibina
dalam 3 bulan
Jumlah Poskesdes/Desa
siaga yang dibina dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan ke rumah
dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

71

SKOR
X
10

Form B3 Perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah pasien
yang dilayani di
Puskesmas dalam
3 bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pustu dalam 3
bulan
Dokumen Asuhan
Keperawatan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pusling dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan
ke rumah dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan
ke Desa/Daerah
yang dibina
Dokumen Asuhan
Keperawatan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
72

Form B3 Perawat Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat Gigi

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

N
O

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBO
T

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah pasien yang


dilayani di
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di
UKS/UKGS dalam 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

73

Form B4 Asisten Apoteker


VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Asisten Apoteker

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah pasien yang


dilayani di
Puskesmas dalam 3
bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di Pustu
dalam 3 bulan
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan
Jumlah pasien yang
dilayani di Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke
UKS dalam 3 bulan
Jumlah pasien yang
dilayani di UKS
dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

74

Form B5 Analis Lab

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Analis Laboratorium

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Secara
specimen yang
diperiksa dalam
3 bulan
Jumlah
specimen yang
diperiksa pada
saat skrining di
wilayah binaan
Puskesmas
dalam 3 bulan
Jumlah
specimen yang
diperiksa pada
saat skrining di
Sekolah dalam 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

75

Form B6 Petugas Gizi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Petugas Gizi

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah Pasien yang


ditimbang dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di Pusling
dalam 3 bulan
Jumlah Pasien yang
ditimbang di Pustu
dalam 3 bulan
Jumlah Penyuluhan
di Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah Penyuluhan
di UKS dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

76

Form B7 Sanitarian
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Sanitarian

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah kesling
wilayah binaan
Puskesmas yang
dilakukan dalam 3
bulan
Jumlah tempattempat umum yang
dikunjungi : hotel,
rumah makan dll
dalam 3 bulan
Jumlah surveilence
yang dilaksanakan
selama 3 bulan
Jumlah penyuluhan di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah penyuluhan di
wilayah binaan
selama 3 bulan
Penyuluhan kesling
UKS per 1 sekolah
selama 3 bulan

Catatan :
3) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
4) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

77

Form B8 Petugas Loket,


Pekarya
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Petugas Loket / Pekarya

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah pasien
yang dilayani
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan
ke Pustu dalam 3
bulan
Jumlah
Penyelesaian
rekapitulasi harian
pasien dalam 3
bulan
Jumlah kegiatan
pengarsipan kartu
pasien
(pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan)
dalam 3 bulan
Kunjungan ke
Posyandu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
Pusling dalam 3
bulan
Jumlah Kunjungan
ke UKS/UKGS
dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
78

Form B8 Tata Usaha


VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Staf Tata Usaha, Staf Keuangan dan Kegiatan Administrasi lainnya

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

1
2
3

4
5

6
7
8

JENIS PRODUKSI

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah SPJ yang diselesaikan


dalam 3 bulan
Jumlah surat yang diselesaikan
Jumlah kegiatan pengarsipan
dokumen dan surat-surat
Puskesmas (pencatatan,
penyimpanan dan pemusnahan)
dalam 3 bulan
Jumlah Pengetikan lain-lain
diluar surat menyurat dan SPJ
dalam 3 Bulan
Jumlah Kegiatan pembukuan
keuangan Puskesmas
(Pengambilan, Pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3 Bulan
Jumlah trip ekspedisi suratmenyurat dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke Posyandu
dalam 3 bulan
Jumlah kunjungan ke Pustu
dalam 3 bulan

Jumlah kunjungan ke Pusling


dalam 3 bulan

10

Jumlah kunjungan ke UKS/UKGS


dalam 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

79

Form B9 Supir

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Supir

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

N
O

JENIS PRODUKSI

Pemeliharaan
Kendaraan/Pusling
(mencuci Mobil)
selama 3 bulan

Trip (pulang-pergi)
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam
rangka Kunjungan
Pasien (KIA,
Skrining,
UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan

Trip (pulang-pergi)
Mengantar Pasien
Ke RS selama 3
bulan

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

80

Form B10 Satpam

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Satpam

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

Jumlah hari jaga


selama 3 bulan

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah
jam
kerja dalam 3
bulan
:
.....hari

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

81

Form B11 Pramuhusada

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

NO

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Pasien Rawat
Inap yang
dilayani
selama 3
bulan
Belanja
Kebutuhan
Puskesmas
selama 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

82

Form C1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

N
O

JENIS PRODUKSI

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

Manajemen
1 Jumlah Perencanaan:
Kepegawaian, Program,
Anggaran, Saranaprasarana yang dilakukan
selama 3 bulan *)
2 Monitoring: Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3 bulan
*)
3 Jumlah Evaluasi dan
Pelaporan: Data
Kepegawaian, Program,
Anggaran, Saranaprasarana yang dilakukan
selama 3 bulan *)
4 Jumlah Memimpin
Lokakarya
Bulanan/Koordinasi intern
Puskesmas yang
dilakukan selama 3 bulan
Pembinaan
1
2
3
4

Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
dilakukan selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan Poli
KIA yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
Gudang Obat yang
dilakukan selama 3 bulan
83

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

VARIABEL PRODUKSI
N
O

JENIS PRODUKSI

Jumlah Pembinaan Loket


yang dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Posyandu yang dilakukan
selama 3 bulan

7
8
9
10

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Jumlah Pembinaan
Pusling yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan Pustu
yang dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
UKS/UKGS yang
dilakukan selama 3 bulan
Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes, Pemda,
Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home Industri dll
yang dilakukan selama 3
bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

84

Form C2 Lain-lain

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Kegiatan Lain - lain

Masa Penilaian
Nama

:
:
VARIABEL PRODUKSI

N
O

JENIS PRODUKSI

DALAM
GEDUNG

LUAR
GEDUNG

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

Kegiatan Lain :
..
...

..
Kegiatan Lain :
..
...

..
Kegiatan Lain :
..
...

..
Jumlah
Kunjungan
Posyandu
selama 3
bulan
Jumlah
Pendampinga
n Kunjungan
Pasien selama
3 bulan
Jumlah
keikutsertaan
di Pekan
Imunisasi
Nasional
selama 3
bulan
Jumlah
keikutsertaan
dalam Bulan
Vitamin A
selama 3
bulan
85

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

VARIABEL PRODUKSI
N
O

JENIS PRODUKSI

PRODUK
INDIVIDU

PRODUK
PUSKESMAS

BOBOT

BOBOT
X
NILAI
KOREKSI

SKOR
X
10

Lain-Lain :

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas

86

TOTAL NILAI INDIVIDU


(Form D)

87

Form D

TOTAL NILAI INDIVIDU


Masa Penilaian
Nama

:
:

NO

VARIABEL

KELOMPOK PEGAWAI

PENDIDIKAN

MASA KERJA

KEHADIRAN

PENGURANG

PENAMBAH

NILAI/SKOR

Total (V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7)

88

DAFTAR
REKAPITULASI NILAI PEGAWAI PUSKESMAS
(Form E)

89

Form E

REKAPITULASI NILAI PEGAWAI PUSKESMAS


PUSKESMAS: ..................................
Masa Penilaian
Jumlah Pegawai Puskesmas
NO

:
:

NAMA

TOTAL SKOR
INDIVIDU

INSENTIF YANG
DITERIMA

TOTAL NILAI SELURUH PEGAWAI


Catatan :
Rumus perhitungan pemberian Insentif yang diterima oleh masing-masing Karyawan:
Total Nilai Individu
X Jumlah Insentif yang akan dibagikan
Total Nilai Seluruh Pegawai

90