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RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS

II

Identitas pasien :
a. Nama pasien :
b. Umur
:
c. Jenis kelamin:
d. Alamat
:
e. No. BPJS/Jamkesda:
Keluhan utama pasien :

III

Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
b. GCS
:
c. Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah :
Nadi
:
Pernafasan
:
Suhu
:
d. Kelainan yang bermasalah :

IV

Diagnosa:

Tindakan yang telah dilakukan :


a. ...................................................................................................................................
.
b. ..................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................
d. ..................................................................................................................................
Terapi yang diberikan :
a. ..................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................
Alasan merujuk :

VI

VII