Resistencia en Enterobacteriaceae

Mecanismos de Resistencia en
bacterias Gram (-)

German Esparza, BLc. Mic
Expert Panel on Microbiology CLSI-USA
Director Programa de Microbiologa PROASECAL
Comit de Resistencia Bacteriana ACIN
gesparza@javeriana.edu.co
PDF creado con la versin de prueba de pdfFactory Pro www.pdffactory.com
Pared celular de bacterias Gram (+) y Gram (-)
ESTRUCTURA DE LOS GRAM (-)

Cephalosporins
Imipenem
slower diffusion due to bulk

and ionic charges
Rapid diffusion due to small size

and zwitterionic (+/-) charge
Outer Membrane
(Lipopolysaccharide
OmpC
OmpF
mutated or missing D2 porin

Periplasmic Space
efflux
pump
beta lactamases
(hydrolyzing enzymes)
penicillin binding proteins
PB1a
PBP2
PBP1b PBP3
Inner Membrane
(Phosolipid)
MECANISMOS DE RESISTENCIA GRAM (-)

1. Inactivacin enzimtica
( Betalactamasas, EMAs )
2. Modificacin del sitio blanco
( Ej. DNA Girasas Cipro )
3. Sistemas de Expulsin.
( MexAB-OprM en Pseudomonas )
4. Impermeabilidad.
( OprD
en Pseudomonas,
OMP-36 en Klebsiella )
BACILOS GRAM (-)

Diseados para ser MDR
Bomba de eflujo o expulsin
Future Microbiol. (2015) 10(10), 16831706

Alteracin del blanco
Clasificacin de las Beta-Lactamasas
CMR 2010
Caso Clnico
Varn de 60 aos con dx de hipertrofia prosttica benigna, ITU a
repeticin y necesidad de sonda vesical permanente por obstruccin
.Para biopsia prosttica recibi profilaxis con Ciprofloxacina 500mg
c/12h.
Consulta por presentar picos febriles, malestar general y poliaquiuria.
Se toma urocultivo con el siguiente resultado:
Escherichia coli
>100.000 CFU/mL.
Caso Clnico
Escherichia coli
ANTIBIOTICOS
MIC
Ampicilina sulbactam
32
Amoxacilina/Clavulanico
16
Piperacilina tazobactam
16
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefepime
SDD
Aztreonam
Ertapenem
0.5
Imipenem
Meropenem
Amikacina
16
Gentamicina
Fosfomicina
64
Ciprofloxacina
0.25
Colistina
Trimethoprim sulfametoxazol
0.5
2/38
En Escherichia coli, Klebsiella y

Proteus mirabilis debe sospecharse la
presencia de Betalactamasas de
espectro extendido ( BLEEs ) cuando
se observe resultado resistente o
intermedio al menos a 1 cefalosporina
de tercera generacin.
Infectio. 2013;17(2):8089
Betalactamasas de Espectro Extendido

( BLEEs/ESBL )
ANTIBIOTICO
Ampicilina
Ampi/sulbactam
Pip/tazo
Cefazolina
Cefuroxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
Aztreonam
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Ciprofloxacina
Colistina
Tigeciclina
MIC
32
32
16
32
32
8
16
16
16
0.5
1
1
8
2
2
RESULTADO
R
R
S
R
R
R
R
R
R
S
S
S
R
S
S
TMP/SMX
64
Detectadas principalmente en E.coli,

Klebsiella, P.mirabilis ( pero tambin en
otras Gram Neg )
Enzima con la capacidad de conferir
resistencia a todas las cefalosporinas,
Aztreonam y a Betalactmicos con
inhibidores.
Mecanismo de resistencia mediado por
plsmidos ( diseminacin entre
bacterias y pacientes )
Infectio. 2013;17(2):8089
Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused

by ESBL-Producing Enterobacteriaceae:
Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment
60
50
Mortality (%)
50
40
25
30
20
12
10
0
FQ (16)
Amino (20)
Bla/bli (33)
Cipro
Amika
Pip/tazo
Antimicrobial treatment
Tratamiento con resultado sensible in vitro
Carbapenem
(28)
Ertapenem
Meropenem
Tumbarello M et al. AAC 2007;51, (6) : 19871994.

BLEEs activity and detection

o
C --C--NH
H2N
N
O CH3
C CH3
COOH
Caz
CEFTAZIDIME
BLEEs
Caz + Clav
Ctx + Clav
Ctx
La deteccin esta validada para realizarse

En E.coli, Klebsiella y Proteus mirabilis.
DETECCION DE BLEEs por METODO GRAVIMETRICO
Otros Mtodos
Sinergia
E-test
Cuando hacer el test BLEEs
Recomendacin: Editar el resultado final de las cefalosporinas de

Tercera generacin a resistente y poner un pi de nota para
aislamiento de contacto y consulta con el infectlogo.
Falsos (+) y Falsos (-) del Test BLEEs

Falsos positivos:
Hiperproduccin de SHV-1 en K.pneumoniae.
( puede aumentar la MIC de CAZ )
Falsos Negativos:
Co-expresin de BLEE + AmpC.
BLEEs con MIC muy elevada
BLEEs con MIC muy baja.
Reporte adecuado de las BLEEs

( del Lab al MD tratante )
Reportar como Resistentes o Suprimir del reporte:
Todas las Cefalosporinas ( conservando la MIC )
Ampi/sulbactam
Aztreonam.
Reportar siempre:
Aminoglucsidos ( Amika y Genta )
Ciprofloxacina ( ideal S con una MIC 0.25ug/mL en
Bacteremia o inf. Severas )
Carbapenems ( Ertapenem, Meropenem, Doripenem )
Pip/tazo : Solo en E.coli sensible aislada de orina o
tejidos blandos. ( en Klebsiella BLEEs (+) reportar como
R o suprimir del reporte )
J Clin Microbiol. 2007 Apr;45(4):1167-74
J Antimicrob Chemother. 2013 Oct;68(10):2282-5
Caso Clnico
Paciente de 45 aos, con ingreso a la Unidad de terapia intensiva, por
T.C.E severo secundario a accidente de trnsito. Al da 12 de su estancia
en UTI presenta fiebre de 39.5 C, PCR 194mg/dl, PCT 2ng/mL ,
leucocitos de 21.000/uL con Neutrofilos 92% y bandas del 5%. Terapia
respiratoria report un aumento en cantidad y viscosidad de
secreciones Traqueales Se decide tomar hemocultivos ( set de 3 botellas
y cultivo de secrecin traqueal.
Abundante crecimiento:
Enterobacter cloacae
Bacterias productoras de AmpC

ANTIBIOTICO
Ampicilina
Ampi/sulbactam
Pip/tazo*
Cefazolina
Cefuroxime
Ceftriaxone*
Ceftazidime*
Aztreonam
Cefepime
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Ciprofloxacina
Colistina
Tigeciclina
MIC
32
32
16
32
32
2
4
32
2
0.5
1
1
1
2
2
RESULTADO
R
R
S
R
R
I*
S
R
S
S
S
S
S
S
S
TMP/SMX
20
Enterobacter/Serratia,
Morganella,
Providencia, Citrobacter, Aeromonas,
Proteus vulgaris, Edwarsiella, Pantoea,
Es
un
mecanismo
Cromosomal
( no transferible )
Son enzimas inducibles, pueden verse
sensibles al comienzo y desarrollar
resistencia durante la terapia.
Confiere Resistencia a Cefalosporinas
( excepto Cefepime ), Aztreonam, Pip/taz.
Si se produce en altas cantidades y la
bacteria cierra sus porinas puede
hidrolizar los Carbapenems ( Ertapenem )
Generalmente no asociadas a multiresistencia.
Semin Respir Crit Care Med 2015;36:5673.
Reporte adecuado de las AmpC

Reportar como Resistentes o Suprimir del Reporte:
Cefalosporinas de 1 , 2 y 3 Generacin
Ampi/sulbactam
Semin Respir Crit Care Med 2015;36:5673.
Aztreonam.
Reportar siempre:
Carbapenems ( Ertapenem, Meropenem, Doripenem )
Pip/tazo : Precaucin. Solo si es sensible en infecciones del
tracto urinario en pte no crtico ( hospitalizado en salas )
Cefepime: Siempre con la MIC ( ideal <2 ug/mL )
Usar con precaucin en pacientes con inf. Graves.
Caso Clnico
Mujer con CA de Seno Izquierdo. Recibi quimioterapia seis ciclos. fue
llevada a mastectoma bilateral con evolucin satisfactoria de pop,.
reingresa por cuadro clnico de 1 semana de evolucin consistente en
fiebre , cambios inflamatorios y secrecin purulenta abundante en sitios
de herida quirrgica. fue llevada a ciruga para desbridamiento profundo
y toma de cultivo.
Abundante crecimiento:
Klebsiella pneumoniae
Resultado de Cultivo
Klebsiella pneumoniae
ANTIBIOTICOS
MIC
Amikacina
16
Ampicilina/sulbactam
32
Cefoxitin
64
Cefotaxime
64
Ceftazidime
32
Ceftriaxona
64
Cefepime
16
Aztreonam
32
Piperacilina/tazobactam 128
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Ciprofloxacina
Colistina
2
4
8
4
2
2
R
R
R
R
I
S
Tigeciclina
Sospechar la presencia de Carbapenemasas en

toda Enterobacteriacea con resultados
intermedios o resistentes al menos a 1
Carbapenem ( Ertapenem o Meropenem )
THM (+)
Bornico (+)
IMP
APB
CAZ
Resultados Consistentes con la

produccin de Carbapenemasas
Clasificacin de las Carbapenemasas

Carbapenemasas
Metalo
-lactamasas
Tipo Serina
(Zinc)
Clase
A
NMC
SME
IMI
Enterobacter sp.
S. marscescens
KPC
K. pneumoniae
S. marscescens
Enterobacter sp.
C. freundii
P. aeruginosa
A. baumannii
Clase D
GES
P. aeruginosa
Tipo OXA
Acinetobacter sp
Antimicrob Agents Chemother. 2015 Oct;59(10):5873-84

Clase B
IMP
VIM
SPM
GIM
SIM
NDM
K. pneumoniae
S. marscescens
E. cloacae
E. coli
P. aeruginosa
A. baumannii
Interpretacin y abordaje adecuado de Gram (-)

resistentes a Carbapenems
La MIC en g/mL
E-TEST
El test Fenotipico/Genotipico
para Carbapenemasas
Paneles Congelados
Test de Hodge Modificado
Phoenix 100
Blue Carba
MicroScan
E-test
Carba NP
Vitek 2
Sensititre
Sinergia
Diagnstico
No hay una prueba de oro
KPC puede tener diferentes fenotipos:
Completamente susceptible a carbapenemicos y resistente a otros lactamicos
Elevacin discreta en la CIM de los carbapenemicos (usualmente
primero ertapenem)
R a ertapenem y S a imi y mero
R a todos los carbapenemicos
Resistencia asociada a quinolonas y aminoglucosidos
Por lo tanto : disminuir los puntos de corte no es

suficiente!
Necesitan ser sospechadas y confirmadas.
Test Fenotipicos para detectar

Carbapenemasas
Test de Hodge
Modificado
Sinergia con Bornico
Blue Carba
Carba NPIMP
1a
1b
2a
2b
Sinergia con EDTA
MER
APB
3a
CAZ
3b
E-test
EDTA
IMP
Test de Hodge Modificado

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prepare una suspensin 0.5 McFarland de la cepa E.coli ATCC 25922 en solucin
salina estril.
Realice una dilucin 1:10, tomando 50ul de la suspensin anterior y
adicionndolos a 450uL de solucin salina estril
Haga siembra masiva con hisopo de algodn de la suspensin diluida 1:10 en
una placa de agar Mueller Hinton. Permita que se seque el agar ( 3-5 min )
Con pinzas estriles coloque 1 disco de Ertapenem o Meropenem de 10ug en el
centro de la placa de agar.
Con asa de argolla, trace una lnea con el microorganismo problema desde el
borde del sensidisco hasta el borde de la placa de Petri.
Utilice siempre controles positivos y negativos para facilitar la lectura del test.
Incube la placa a 35C por 16-20h
Interpretacin de Resultados: Busque el crecimiento en forma de trbol del
control positivo y de la cepa problema. Se observar un adentramiento de la
cepa ATCC E.coli 25922 hacia el disco del carbapenem indicador.
TEST DE HODGE MODIFICADO

Realice cuando:
Imipenem y Meropenem
2 g/mL
Ertapenem:
2 g/mL
REALIZAR EL TEST CON DISCO DE ERTAPENEM O MEROPENEM

Foto Cortesa Grupo GREBO
THM : Modo a prueba de errores
Importancia de los Controles:

Control Positivo !!
Falso Positivo !!!
Control Negativo !!
Foto Cortesa Paul Sherckenberger

Problemas del Test de

Hodge
Imgenes suministradas por Brandi Limbago ( CDC Atlanta )

Problemas del Test de Hodge

Klebsiella productora de KPC
Enterobacter hiper-productor de
AmpC
Imgenes suministradas por Brandi Limbago ( CDC Atlanta )

Test de Sinergia con Acido Bornico. ( APB )

Fundamento: Por medio de este bioensayo puede
inferirse la presencia de Carbapenemasas tipo Serina
( KPC like ) mediante el uso del inhibidor : Acido
Bornico.
Procedimiento:
Realice un antibiograma de Kirby-Bauer con el
microorganismo problema.
Aplique sobre la superficie del agar Mueller Hinton
los sensidiscos de Imipenem, Ceftazidime y Acido
Bornico, dejando 15mm de distancia de centro a
centro como se observa en la imagen.
Incube por 16-20h a 35C
Busque la sinergia entre los sensidiscos que se
evidenciar como una deformidad en los halos de
inhibicin simulando la forma de un huevo.
Registre los datos y disee una estrategia de reporte
apropiado al MD.
IMP
APB
CAZ
Test de Sinergia con Acido Bornico. ( APB )
Cepas de control de Calidad interno para Test

de Hodge y Sinergia con Acido Bornico:
Klebsiella pneumoniae ATCC BAA 1705 ( + )
Klebsiella pneumoniae ATCC BAA 1706 ( - )
IMP
APB
CAZ
Test de Sinergia con EDTA. ( APB )

Fundamento: Por medio de este bioensayo puede
inferirse la presencia de Carbapenemasas tipo
Metalo-enzima ( VIM, NDM, etc ) mediante el uso del
inhibidor : EDTA ( Acido etilendiamino tetracetico ) y
SMA
( Mercapto Acetato de sodio ).
Realice un antibiograma de Kirby-Bauer con el
microorganismo problema.
Aplique sobre la superficie del agar Mueller Hinton
los sensidiscos de Imipenem, Meropenem y EDTA
dejando 15mm de distancia de borde a borde como
se observa en la imagen.
Incube por 16-20h a 35C
Busque la sinergia entre los sensidiscos que se
evidenciar como una deformidad en los halos de
inhibicin simulando la forma de un huevo.
Registre los datos y disee una estrategia de reporte
apropiado al MD
MER
EDTA
IMP
Test de Sinergia con EDTA. ( APB )
Cepas de control de Calidad interno para Test de

Sinergia con EDTA/SMA:
Klebsiella pneumoniae ATCC BAA 2146 ( + )
Klebsiella pneumoniae ATCC BAA 1705 ( - )
MER
EDTA
IMP
METODOS DE SINERGIA
Recomendaciones Sinergia:
Montar siempre los controles.
Cuidar la distancia entre los sensidiscos.
Manejar el tamao del inoculo.
Correlacionar con TODO el antibiograma.
Pruebas de sinergia
Revista Argentina de Microbiologa (2012) 44: 290-302
La Sinergia es MUY SUBJETIVA; y su confiabilidad depender de:

La experticia del operador.
La capacidad hidroltica de la enzima presente.
La distancia en la cual se ubican los sensidiscos.
Otras Pruebas para la deteccin de

Carbapenemasas
Uso de Discos con inhibidores :
Acido Bornico
EDTA
Prueba con Ac. bornico
5mm Disco con Inhibidor Vs disco
sin inhibidor.
Concentraciones finales:
Acido bornico : 600 g / disco
EDTA : 750 g / disco
MONTAR SIEMPRE CONTROLES !!
Sinergia Vs Doble Disco en la interpretacin

de los Test Fenotipicos
PRUEBA DE SINERGIA DIFICIL
INTERPRETACION
DOBLE DISCO CON Ac

BORONICO
RESULTADO INICIAL
RESULTADO PRUEBAS FENOTIPICAS

MHT:
Negativo/Indeterminado
Bornico:
Positivo
EDTA/SMA: Negativo
MHT:
Positivo
Bornico: Positivo
EDTA/SMA: Negativo
MHT:
Bornico:
Positivo
Negativo
EDTA/SMA: Negativo
Resistencia al menos a 1
Cefalosporina de tercera generacin
Y resultado resistente o Intermedio
al menos a 1 carbapenem
MHT:
Negativo
Bornico:
Negativo
EDTA/SMA: Negativo
MHT:
Bornico:
Negativo/Positivo
Negativo
EDTA/SMA: Positivo
MHT:
Positivo
Bornico:
Positivo
EDTA/SMA: Positivo
MECANISMO INFERIDO
GENOTIPO INFERIDO
Posible produccin de Carbapenemasa tipo

KPC, revisar la especie porque puede ser un
falso positivo del bornico si es
Enterobacter, Serratia etc, por produccin Ninguno, debe realizarse PCR
de AmpC.
Revisar los controles internos
del cido Bornico y el MHT.
Resultados consistentes con la produccin de

Carbapenemasa de Clase A o de CLASE D
KPC ,
OXA-48
Probabilidad de carbapenemasa, revisar el

control de calidad de los discos de cido
Bornico. Tambin es probable un falso
positivo del MHT por produccin de
Cefalosporinasa ( CTX-M 15 ) + cierre de
porinas
KPC, OXA-48, CTX-M
Carbapenemasa con perfil indetectable o

Alta probabilidad de resistencia a
Carbapenems no mediada por
Carbapenemasas. Revisar el control de
calidad interno de las pruebas fenotpicas
Descartar con PCR
Resultados consistentes con la produccin de

Metalo-carbapenemasa, Tamizar y reportar
Aztreonam.
VIM, NDM
Puede presentarse en cepas que produzcan

carbapenemasas de clase A y B
Realizar PCR:
puede ser
simultneamente. Sin embargo tambin
co-produccin de KPC + VIM o
puede deberse a falsos positivos del test con
NDM
EDTA. Revisar controles de calidad internos
de las pruebas fenotpicas
Empleo de Tirillas de E-test

Interpretacin Difcil
Reporte adecuado de las Carbapenemasas

Reportar como Resistentes o Suprimir del Reporte:
Todas las Cefalosporinas ( incluyendo Cefepime )
Ampi/sulbactam
Pip/tazo
Reportar siempre:
Carbapenems ( Con la MIC y la interpretacin original )
Aztreonam: Con pi de nota que debe usarse combinado
a pesar de sensibilidad.
Colistina, Fosfomicina y Tigeciclina : Con pi de nota
que debe usarse combinado a pesar de Sensibilidad.
CONTROVERSIAS EN LAS OPCIONES TERAPEUTICAS PARA

CARBAPENEMASAS ( como parte de la combinacin )
Polimixinas
Fortalezas:
Buena actividad in vitro
contra KPC.
Colistina muestra excelente
concentracin en orina.
Mejor evidencia en la
literatura.
Debilidades:
Colistina se administra como
Pro-droga y los niveles
sricos son impredecibles.
Nefrotoxicidad.
Afectada por la funcin
renal.
Seleccin de resistencia
durante
terapias
prolongadas.
Tigeciclina
Fortalezas:
Buena actividad in vitro contra
KPC.
Excelente concentracin tejidos
e infeccin intra-abdominal.
Buena tolerancia y baja
toxicidad
Menor presin selectiva.
Debilidades:
Bajos niveles sricos por el alto
volumen de distribucin.
NO indicado en Bacteremia y
Neumona nosocomial.
Nauseas
No es til en I.T.U.
Bacteriosttico
Fosfomicina
Fortalezas:
Buena actividad in vitro contra KPC.
Excelente concentracin en sangre
y tejidos .
Presentacin oral ( trometamol )
Debilidades:
Sobrecarga Sdica.
Seleccin de resistencia durante la
terapia. ( Klebsiella y Pseudomona )
Clin Microbiol Infect. 2014 Sep;20(9):862-72
SUGERENCIA REPORTE DE COLISTINA

BACILO GRAM (-)
MicroScan
NC72
VITEK 2
AST GN 272
Phoenix
NMCID/94
Carbapenem R
( KPC, Acinetobacter,
Pseudomonas )
TAMIZAR POR
MICRODILUCION
PC de BGNNF
CIM 2 ug/mL : reportar

sensible con pi de nota que
debe usarse COMBINADA
Clinical Infectious Diseases 2014;59(1):8894
Sensible a Carbapenem y/o con

test negativos para
Carbapenemasas
Proteus, Morganella,
Providencia, Serratia, Edwarsiella
BLOQUEAR A COLISTIN
EN EL REPORTE
CIM 4 ug/mL :
Reportar como NS
Pi de nota:
interconsultar por
infectologa.
No confirmar
con E-test o
Disco
TAMIZAJE APROPIADO DE TIGECICLINA
INDICADO PARA
( Bacilos en inf. Intra-Abdominal Tejidos blandos )

Infeccin por KPC o Acinetobacter Carbapenem R
TODOS LOS
ACINETOBACTER
Automatizado ( ideal )
Opcional : Disco Difusin
( no usar E-test )
NO INDICADO
( orina, Pseudomonas, Providencia,

Proteus, Morganella )
En Sangre y pulmn para bacterias
sensibles a carbapenems.
BLOQUEAR
TIGECICLINA DEL
REPORTE
ENTEROBACTERIACEA
MDR ( KPC )
Automatizado
( Reconfirmar los resistentes de

Enterobacter, Serratia y
Klebsiella )
( Preferiblemente con disco )
New Microbiol. 2015 Apr;38(2):121-36

De requerirse confirmar
con :
Disco Difusin en agar
( no use agar OXOID )
Disco Difusin
E-test
Microdilucin
FOSFOMICINA IV
FOS
Para Enterobacteriacea:
Puede usar microdilucin ,
E-test o Disco difusin.
Para Pseudomonas:
Utilizar nicamente
Microdilucin
Tamizaje indicado para:

Enterobacterias Carbapenem R
Pseudomonas: Carbapenem R
CRITERIOS INTERPRETATIVOS
Para E-test y Microdilucin :
Sensible : 32 ug/mL
Para Disco Difusin*:
Si el Disco es de 50ug: Sensible 15mm
Si el Disco es de 200ug: Sensible 17mm
Acinetobacter
No esta indicado
su tamizaje
Reconfirmar las enterobacteriaceas

resistentes usando E-test o Disco difusin
Los aislamientos de Pseudomonas con una
MIC 256 ug/mL deben considerarse
Resistentes
Los discos deben estar suplementados con 50ug de Glucosa- 6-Fosfato
Para Pseudomonas por Microdilucin:

Sensible: 128 ug/mL
Clin Infect Dis. 2015 Oct 1;61(7):1144-6

Incluir un pi de nota que sugiera el uso de

Fosfomicina en Terapia Combinada
Abordaje Diagnstico con Hisopados Rectales

Realizar tamizaje a los pacientes al ingreso a las
unidades de cuidado intensivo.
Al ingreso a Urgencias si el paciente viene
trasladado de un sitio de alta endemicidad.
Usar hisopos de Dacrn, Nylon o Rayn.
Usar medio de transporte ( AMIES o similar )
No emplear caldos de enriquecimiento para el
proceso.
Utilizar siempre medios de cultivo selectivos.
NO se recomienda:
Emplear mtodos convencionales para la siembra.
Uso de agar Sangre.
Bsqueda de otras bacterias como BGNNF.
J Hosp Infect. 2016 Jan;92 Suppl 1:S1-S44
Laboratory Protocol for Detection of Carbapenem-Resistant or

Carbapenemase-Producing, Klebsiella spp. and E. coli from
Rectal Swabs
1. Con pinza estril , ponga 1 disco ( 10g ) de
Ertapenem o Meropenem en 5mL de caldo Tripticasa
de Soja.
2. Emulsione el hisopado rectal en el caldo.
Incube 35C por 24h.
3. Realice un subcultivo ( 100L ) del caldo ( as no vea
franca turbidez ) en la superficie de un agar McK.
Incube 35C por 24h.
4. Busque colonias fermentadoras de lactosa
5. Realice ID y Antibiograma Completo.
6. Aplicar pruebas fenotpicas como MHT y/o inhibidores
como EDTA/Bornico.
www.cdc.gov
Preparacin de Agar Macconkey -Meropenem

1. Reconstituir 1 ampolla de Meropenem 1g
( producto original ) en 40mL de agua desionizada.
2. Guardar alcuotas de 200L de esta solucin a -20 C .
Preparacin de Agar McK con 4ug/mL de Meropenem
( para 1litro )
Descongelar 1 alcuota de la solucin madre de Meropenem
y adicionar 160uL a 1 litro de agar McK fundido listo para
servir.
Servir en placas y dejar solidificar
Preparacin de Agar McK con 4ug/mL de Meropenem
( para 500 mL )
Descongelar 1 alcuota de la solucin madre de Meropenem
y adicionar 80uL a 500mL de agar McK fundido listo para
servir.
Servir en placas y dejar solidificar
Cortesa Laboratorio Clnica Len XIII

Medelln - Colombia
Uso de agares Cromognicos

Uso de agares suplementados con antibitico y que
incorporan cromgenos para una rpida deteccin de
productores de KPC.
Se realiza una siembra del hisopado directamente sobre
la superficie del agar.
Incubar a 35C por 24h
Realizar un Gram a las colonias y subcultivarlas para
pruebas confirmatorias de ID y antibiograma.
Generar una alarma rpida para aislamiento de contacto
en estos pacientes.
Precaucin:
Conservar siempre los cromognicos protegidos de la luz.
Cuidado con las Re-incubaciones porque se deshidratan
ms rpidamente que otros medios.
Clin Microbiol Rev. 2016 Jan;29(1):1-27
Reporte adecuado de P.aeruginosa

Reportar todos los AB Anti-Pseudomonas con la MIC:
Cefepime
Imipenem
Pip/tazo
Meropenem
Doripenem
Amikacina
Ciprofloxacina
Aztreonam
Gentamicina
Colistina
Fosfomicina
Ceftazidime
Sugerencias:
Fosfomicina y Colistina: Con pi de nota que debe usarse
siempre combinado a pesar de sensibilidad
Ciprofloxacina ( ideal S con una MIC 0.25ug/mL y con
una nota que debe usarse combinado en Bacteremia o
Neumona por Pseudomonas )
Aztreonam: Con pi de nota que debe usarse combinado
a pesar de sensibilidad si la bacteria es resistente a
Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59 Suppl 5:S335-9
Carbapenems.
P. aeruginosa MDR
RESISTENCIAS NATURALES EN P.aeruginosa
Oxacilina
Aminopenicilinas.
Cefazolin/cefuroxime/cephradine.
Ceftriaxone
Cefotaxime.
Ertapenem.
Ninguno de estos antibiticos debe
Acido Nalidixico
Informarse en cultivos de Pseudomonas
En NINGUNA circunstancia
Nitrofurantona
TMP-SMX
Tigeciclina.
Minociclina
Mecanismos de Resistencia y Virulencia en Pseudomonas
Future Microbiol. (2015) 10(10), 16831706
Antibiticos activos contra P.aeruginosa
CLSI M100-S25
Pip/tazo
Ceftazidime
Cefoperazone/sulb
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Ciprofloxacina
Amikacin
Gentamicin
Tobramycin
Polymyxin B/Colistin
Perfiles Fenotpicos en Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas multi Sensible
Pseudomonas con impermeabilidad ( OprD - )
ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION
Pip/tazo
16
Cefepime
8
Amikacina
16
Aztreonam
8
Imipenem
2
Meropenem
2
Doripenem
2
Tobramicina
4
Ciprofloxacina 1
Ceftazidime
8
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Pip/tazo
16
Cefepime
8
Amikacina
16
Aztreonam
8
Imipenem
8
Meropenem
2
Doripenem
2
Tobramicina
4
Ciprofloxacina 1
Ceftazidime
8
S
S
S
S
R
S
S
S
S
S
Colistina
Colistina
NO REQUIEREN AISLAMIENTO

Pseudomonas con expresin de
Eflujo
Pseudomonas con impermeabilidad + Eflujo
Pip/tazo
16
Cefepime
8
Amikacina
16
Aztreonam
8
Imipenem
4
Meropenem
8
Doripenem
2
Tobramicina
4
Ciprofloxacina 1
Ceftazidime
8
S
S
S
S
I
R
S
S
S
S
Pip/tazo
16
Cefepime
16
Amikacina
16
Aztreonam
16
Imipenem
8
Meropenem
8
Doripenem
4
Tobramicina
4
Ciprofloxacina 1
Ceftazidime
8
S
I
S
I
R
R
I
S
S
S
Colistina
Colistina
NO REQUIEREN AISLAMIENTO

Pseudomonas con Carbapenemasas
tipo Serina ( KPC like )
Pseudomonas con Carbapenemasas

tipo MBL ( VIM-NDM )
Pip/tazo
Cefepime
Amikacina
Aztreonam
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Tobramicina
Ciprofloxacina
Ceftazidime
Colistina
128
32
16
16
8
8
8
4
8
32
R
R
S
R
R
R
R
S
R
R
Pip/tazo
Cefepime
Amikacina
Aztreonam
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Tobramicina
Ciprofloxacina
Ceftazidime
Colistina
REQUIEREN AISLAMIENTO
128
32
16
8
8
8
8
4
8
32
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S
S
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MUCHAS GRACIAS !!
gesparza@javeriana.edu.co

Resistencia en Enterobacteriaceae

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Mecanismos de Resistencia en

bacterias Gram (-)

Pared celular de bacterias Gram (+) y Gram (-)

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ESTRUCTURA DE LOS GRAM (-)

slower diffusion due to bulk

Rapid diffusion due to small size

mutated or missing D2 porin

penicillin binding proteins

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MECANISMOS DE RESISTENCIA GRAM (-)

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BACILOS GRAM (-)

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Bomba de eflujo o expulsin

Future Microbiol. (2015) 10(10), 16831706

Alteracin del blanco

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Clasificacin de las Beta-Lactamasas

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En Escherichia coli, Klebsiella y

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Betalactamasas de Espectro Extendido

Detectadas principalmente en E.coli,

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Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused

Tumbarello M et al. AAC 2007;51, (6) : 19871994.

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La deteccin esta validada para realizarse

DETECCION DE BLEEs por METODO GRAVIMETRICO

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Cuando hacer el test BLEEs

Recomendacin: Editar el resultado final de las cefalosporinas de

Falsos (+) y Falsos (-) del Test BLEEs

Reporte adecuado de las BLEEs

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Bacterias productoras de AmpC

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Semin Respir Crit Care Med 2015;36:5673.

Reporte adecuado de las AmpC

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Sospechar la presencia de Carbapenemasas en

Resultados Consistentes con la

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Clasificacin de las Carbapenemasas

Antimicrob Agents Chemother. 2015 Oct;59(10):5873-84

Interpretacin y abordaje adecuado de Gram (-)

Test de Hodge Modificado

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Por lo tanto : disminuir los puntos de corte no es

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REALIZAR EL TEST CON DISCO DE ERTAPENEM O MEROPENEM

THM : Modo a prueba de errores