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ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL DOLOR EN LA

FIBROMIALGIA
Lic Mnica Arcas

Segn el Colegio Americano de Reumatologa la fibromialgia, tambin

conocida como fibrositis, fibromiositis, reumatismo hiperlgico,
trastorno por dolor crnico y otros trminos afines, resulta ser un
trastorno no fcil de diagnosticar, con sintomatologa plural y variable
segn pacientes, etiologa an sin elucidar y sin un tratamiento
resolutivo y especfico cientficamente validado. De hecho, se discute
si la fibromialgia es realmente una entidad nosolgica por s misma, o
si el trmino representa meramente un sndrome que engloba, por
agrupacin de sntomas, a un variado nmero de enfermedades con
distinto origen (reumtico, neurolgico, autoinmune, psicofisiolgico)
Diferentes autores del llamado movimiento psicosomtico o bien
catalogan directamente a las patologas afines a la fibromialgia como
enfermedades psicosomticas, o bien aceptan que importantes
factores psicosomticos colaboran, entre otros, en el surgimiento o en
el mantenimiento de este topo de trastornos
El sntoma principal, sin el cual no puede realizarse el diagnstico de
fibromialgia consiste en dolores musculares o musculoesquelticos
persistentes durante ms de seis meses, de intensidad variable segn
los das pero de moderados a intensos. Tales dolores no pueden estar
justificados
mdicamente
por
otra
dolencia
clnicamente
diagnosticada, y deben manifestarse al presionar levemente
(hiperestesia) 11 de 18 puntos anatmicos clave (puntos gatillo o
sensibles) distribuidos por toda la superficie corporal, tales como
cuello, hombros, codos, zona lumbo-sacra, glteos, rodillas, etc. Estos
dolores empeoran con el esfuerzo, el estrs psquico, el fro, el clima
hmedo, la falta de sueo, ciclo mestrual y embarazo, y otros factores

tales

como

los

alimentarios

consumo

de

ciertos

frmacos.

Puntos dolorosos en fibromialgia

Otros sntomas frecuentemente asociados en la fibromialgia son
cansancio crnico no ligado al esfuerzo, fasciculaciones (espasmos
musculares), rigidez muscular sobre todo matutina, artritis, cefaleas y
migraas, tensin mandibular, mala coordinacin motora, baja
energa (astenia), trastornos del sueo (despertares frecuentes
nocturnos, sueo no reparador, somnolencia residual diurna,
pesadillas),
vrtigos
y
mareos,
enfermedad
de
Rynaud,
hipersensibilidad a ciertos sonidos, luces u olores en especial si son
fuertes; picores y parestesias en brazos y piernas, intestino irritable y
meteorismo, urgencia miccional, etc. Asimismo la fibromialgia se
asocia a trastornos psicolgicos tales como estados depresivos (tanto
previos a la aparicin del cuadro, como concurrentes con el mismo),
crisis de angustia, hipocondra problemas laborales (por bajo
rendimiento, bajas frecuentes y despidos), problemas de pareja y
rupturas matrimoniales, sentimientos de fracaso personal y de no ser
comprendido el paciente por nadie, apata y abulia, problemas de la
concentracin y de la memoria a corto plazo y de la memoria de
trabajo, momentos de baja claridad mental.
El paciente tarda en ser diagnosticado, como media, de cuatro a ocho
aos, despus de un peregrinar de especialista a especialista y de
someterse a mltiples pruebas que dan resultados negativos o
inespecficos. que es un. Se estima que su inicidencia ronda el 4-6%
de la poblacin general, mayoritariamente mujeres (unas diez veces
ms que hombres), adultas (entre 25 y 55 aos de edad, con media
de 43 aos), de clara tendencia a la cronicidad con periodos de

exacerbacin de sntomas Las causas de la fibromialgia no estn bien

elucidadas, y pueden ser variadas. En unos casos se supone una
contribucin gentica ya que hay agrupamientos familiares de
pacientes con fibromialgia y trastornos de espectro afn; pero lo ms
frecuente son los casos espordicos. En ciertos pacientes aparece el
sndrome fibromilgico como una respuesta inicial y que luego se
hace crnica por alergia a vacunas, cosmticos, metales
(odontolgicos, implantes quirrgicos, piercings), e incluso a
alimentos o medicamentos. El estrs psicolgico y fisiolgico se aduce
que puede jugar un importante papel en algunos otros casos, ya que
la fibromialgia a veces surge de repente tras haber sufrido el paciente
un disgusto, un trauma, o un accidente o enfermedad (por ejemplo
tras padecer infeccin viral o bacteriana). Sin embargo, en un 30-50%
de los casos no se puede encontrar ninguna anomala que justifique,
siquiera lejanamente, la aparicin de la fibromialgia en un paciente en
concreto
De forma sistemtica se ha encontrado que el ejercicio moderado
alivia los sntomas de la fibromialgia, por lo que es inexcusable
establecer un programa de actividades fsicas ligeras diarias tales
como realizar paseos, natacin, ejercicios aerbicos, estiramientos de
fisioterapia, tai-chi, yoga etc. El apoyo psicolgico y de pareja es
importante, ya que esta enfermedad es crnica, y todo el entrono
familiar debe adaptarse a las limitaciones y necesidades del paciente
El asociacionismo puede ser un valioso recurso para mejorar la
calidad de vida del paciente con fibromialgia, al aportar informacin
comprensible sobre su enfermedad, ofrecer terapias complementarias
a precios accesibles, romper el aislamiento con los grupos de apoyo
mutuo y dar orientacin psicosocial y sobre los posibles recursos
institucionales (ayudas y subvenciones estatales y comunitarias).
Fibromialgia y dolor.
La International Association for the Study of Pain (IASP) indica que al
considerar clnicamente el dolor hay que partir del hecho que se trata
de un fenmeno complejo con mltiples componentes que
interaccionan entre s, lo que se debe tener en cuenta para el diseo
y mantenimiento de un tratamiento la experiencia y modulacin
psicolgica tanto cognitiva (atencin, expectativas, creencias e
interpretacin personal) como emocional (sufrimiento subjetivo,
estados de depresin o angustia previas, concurrentes o
consecuentes al dolor) y el medio social interactivo en el que se
produce (familiar, sanitario y valores culturales) que pueden reforzar
positivamente o negativamente el dolor En los fibromilgicos la
percepcin del dolor est alterada en relacin con la poblacin
general, aunque se ha encontrado que no ocurre en todos los
pacientes ni en el mismo grado. La mayor parte de los afectados
declaran tener un bajo umbral de dolor y sentir dolor intenso ante
estmulos tpicamente dolorosos (hiperalgia) o de tipo no-dolorosos
(alodinia), pero de tan baja intensidad que la mayora de las

personas o bien no los notan, o bien los interpretan como leve picor o
leve presin en la piel o leve tensin muscular. Sin embargo, las
alteraciones del fibromilgico ante el dolor no se agotan con la
hiperalgia. Por ejemplo, en un pequeo nmero de pacientes y de
forma paradjica, estmulos que generalmente se asocian a dolores
ms agudos pueden provocar slo una escasa molestia difusa, lo que
puede hacer errar el juicio del clnico. Asimismo otros pacientes con
fibromialgia pueden ser menos capaces de sentir un estmulo mnimo
nocivo, por ejemplo elctrodrmico o qumico, como doloroso.
Tambin se ha descrito que otros pacientes (generalmente los ms
mayores) identifican errneamente con ms frecuencia el lugar
exacto de su cuerpo donde se origina realmente su dolor.
Dolor y estados emocionales.
La relacin en la fibromialgia entre dolor y emociones displacenteras
(ansiedad, depresin, estrs, aburrimiento) muestra la cualidad de ser
circular (influencia mutua): por una parte el hecho de sentir dolor
crnico provoca malestar psicolgico y deteriora la calidad de vida del
paciente, y por otra parte los estados emocionales negativos a su vez
pueden generar o incrementar sus dolores agudos y crnicos
A su vez el dolor crnico se considera un factor de riesgo en las
pacientes para desarrollar depresin
Evaluacin del dolor.
Dados los mltiples componentes del dolor, una evaluacin funcional
adecuada debe ser multidimensional caractersticas del dolor
(intensidad, frecuencia, duracin, localizacin, etc.), aspectos
emocionales (ansiedad, depresin, temor), aspectos cognitivos
(atencin, estilo de interpretacin) y aspectos sociales (habilidades
sociales, conductas de dolor emitidas y reaccin del medio).
Conductas de dolor en pacientes fibromilgicos.
En el estudio del dolor resulta ineludible la consideracin de las
llamadas conductas de dolor que consisten en comportamientos
objetivos emitidos por el paciente y que son directamente
observables desde el exterior, tales como quejas verbales,
expresiones faciales peculiares, modos de andar y moverse y
consumo frecuente de frmacos Tales conductas de dolor han sido
detectadas con una mayor frecuencia relativa de emisin en relacin
con otras conductas en los fibromilgicos sobre todo en los
deprimidos, los que no han recibido buena informacin y apoyo sobre
su enfermedad, y los de mayor edad.
Estas conductas de dolor claramente son dependientes del contexto
interactivo social y pueden mantenerse por factores ambientales, por
ejemplo por el refuerzo positivo de la mayor atencin prestada al

paciente que se queja o por el refuerzo negativo al dispensarle de sus

obligaciones, lo que explica el hecho que persistan a pesar de recibir
un tratamiento farmacolgico y mdico adecuado As por ejemplo se
ha comprobado experimentalmente que los familiares y otros
cuidadores del paciente fibromilgico suelen mostrar poco inters por
el afectado al que cuidan cuando est mejor de sus dolencias pero
ofrecen atencin masiva y compasin cuando se queja y muestra
conductas de dolor, lo que se ha identificado como un importante
mecanismo que mantiene tales conductas a largo plazo Se ha
propuesto el uso de placebos con el fin de evitar el abuso de los
analgsicos
ya
que
el
paciente
puede
estar
exigiendo
perentoriamente una pastilla para su dolor y emitir continuas y
molestas conductas de dolor, sin causa clnica razonable alguna.
Intervenciones cognitivo-conductuales.
En el tratamiento del dolor del paciente fibromilgico se han
desarrollado una serie de intervenciones y tcnicas psicolgicas que
pueden ser tiles para cubrir diferentes objetivos: 1- aliviar el dolor
directamente a travs de mecanismos psicofisiolgicos, 2- o a travs
del control de la vivencia subjetiva cognitiva o emocional asociada al
mismo, 3- reducir las repercusiones del dolor en la vida del paciente
aumentando su independencia y actividades cotidianas y 4disminucin de las conductas de dolor. En el caso del paciente con
fibromialgia se han utilizado las siguientes tcnicas
* Tcnicas psicofisiolgicas:
RELAJACIN. Con un buen entrenamiento se pueden obtener una
serie de beneficios en relacin al dolor al disminuir la contractura de
msculos, tendones y otros rganos con lo que se elimina fuentes de
dolor, al aumenta la sensacin subjetiva de bienestar por reduccin
de la tensin psquica y de la ansiedad previa o asociada al dolor, al
disminuir la actividad del sistema simptico y con ello la percepcin
del dolor que se vehiculiza a su travs, al disminuir los trastornos del
sueo ligados al dolor tan frecuentes en la fibromialgia; y al aumentar
la secrecin de opiceos endgenos analgsicos tipo endorfinas. Se
suele recomendar el tipo de relajacin llamada progresiva o de
Jacobson pero con frecuencia en los fibromilgicos con problemas de
rigidez, espasticidad dolorosa o artropatas resulta ms til la
relajacin llamada autgena o de Schultz
RESPIRACIN CONTROLADA. Las tcnicas de entrenamiento en
respiracin profunda (por ejemplo la conocida como en cuatro
tiempos) se ensean fcilmente a todo tipo de pacientes con dolor y
resultan de una cierta utilidad en la fibromialgia para minimizar la
percepcin del dolor y en especial para la reduccin de la ansiedad
Resultan ser un buen complemento para las tcnicas de relajacin ya
que incrementan con poco esfuerzo la creencia del paciente que

puede tener un cierto autocontrol durante los accesos de dolor.

Consiste en 4 tiempos.
1. Inhalo llevando la respiracin
internamente 4
2. Contengo la respiracin en dos

al

abdomen

contando

3. Exhalo el aire en cuatro tiempos

4. Pausa antes de inhalar

Tcnicas cognitivas
CONTROL ATENCIONAL. Consiste en desviar el foco de la atencin
del paciente dejando de atender al dolor y centrarse en otros
elementos del ambiente externo (colores de la habitacin, manchitas
de la pared, puntuar la intensidad de los ruidos de la calle...).Con ello
se rompe la hipervigilancia del dolor que lo amplifica y mantiene
Algunos fibromilgicos con alteraciones frontales de las funciones
ejecutivas pueden encontrar sta tcnica algo dificultosa de llevar a
cabo.
VISUALIZACIN DISTRACTIVA. Esta tcnica que consiste en
imaginarse un lugar tranquilo y relajante en la cual el paciente realiza
una actividad gratificante ha sido utilizada con xito en pacientes con
dolor de todas las edades y condiciones, proponindoles visualizar
escenas y recuerdos felices de su propio pasado.
PARADA DEL PENSAMIENTO. Esta tcnica cognitiva es til en los
fibromilgicos deprimidos que muestran rumiaciones obsesivas
errneas y catastrofistas asociadas al dolor, tipo "No voy a poder
aguantarlo", "Me estoy muriendo de dolor", Voy a quedar invlido,
etc. Con esta tcnica se obstaculiza la vigilancia obsesiva del dolor, se
aborta la ansiedad anticipadora creciente y se contrarrestra el hbito
de mantener pensamientos negativos que asustan al propio sujeto. La
tcnica resulta ms completa y efectiva cuando se corrigen los
pensamientos aterrorizantes y distorsionantes sobre el significado
real del propio dolor que incrementan las ansiedades hipocondracas
tan frecuentes en los fibromilgicos
AUTOMENSAJES POSITIVOS. Consiste en que el paciente se aporte
a s mismo palabras de aliento, mensajes de resistencia frente al
dolor, pensamientos tranquilizadores, reafirmacin del propio
autocontrol y eficacia, etc Tambin incluye el felicitarse verbalmente
a uno mismo e incluso permitirse un pequeo regalo (autorefuerzo
positivo) cuando se ha portado bien frente al dolor, lo ha soportado y
no se ha quejado, etc. Adems resulta un tipo de actividad cognitiva

beneficiosa para la mejora de la depresin tan frecuente en el

afectado de fibromialgia.
ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE PROBLEMAS. La fibromialgia
genera una serie de dificultades, limitaciones y problemas prcticos
para los cuales ni el paciente ni su entorno con frecuencia saben bien
cmo enfrentar, lo que deteriora su calidad de vida. Resulta siempre
til entrenar al enfermo en la tcnica de Resolucin de Problemas
concretos segn el clsico mtodo de seis fases (Identificacin,
Definicin, Soluciones, Valoracin, Decisin, y Ejecucin). Adems de
poder solucionar una cuestin en particular, facilita la generalizacin
del procedimiento general a saber resolver otros problemas diversos
* Tcnicas conductuales:
ACTIVIDAD NORMALIZADA. Esforzarse en realizar las actividades
cotidianas a pesar del dolor es una forma eficaz de combatirlo El
paciente debe intentar no cambiar en lo posible hbitos y rutinas "por
si me da el dolor" (miedo a estar activo). Resulta muy til disear
para los fibromilgicos programas sistemticos a medio-largo plazo
para aumentar progresiva aunque moderadamente la actividad fsica
aerbica, de ocio y en lo posible la laboral y disminuir racionalmente
el reposo y el exceso de tiempo libre Sobre todo el estar en la cama
es negativo ya que permite amplificar la percepcin dolorosa al no
haber otros estmulos externos o internos que compitan con el dolor.
ESTRATEGIAS POR PARTE DEL CUIDADOR. Como ya se ha
indicado antes, se ha podido comprobar que un paciente con dolor
emite ms conductas de dolor (en especial las quejas repetitivas)
cuanto ms le presta atencin su cuidador por tal motivo y ms se le
dispensa de sus obligaciones desagradables. Para ello va a ser til
aplicar tcnicas de modificacin de conducta operante tales como no
atender al paciente cuando se queja en exceso de dolor (extincin),
por contra alabarlo y premiarlo cuando soporta bien el dolor (refuerzo
positivo), ensear al paciente a expresar sus emociones negativas de
una forma ms completa y precisa que la mera queja y sin culpa
interna, as como proponerle un programa sistemtico de actividades
incompatibles con las conductas de dolor (nuevos comportamientos
que aportan placer y que impiden que el dolor sea el nico eje
alrededor del cual gira toda la vida del paciente y sus cuidadores).
* Otras tcnicas:
TRANSFORMACIN SENSORIAL. Resulta til, pero con frecuencia
tambin difcil de aprender para los pacientes con fibromialgia esta
tcnica que trata de controlar el componente emocional del
sufrimiento del dolor al asignar voluntariamente diferentes registros
sensoriales a tal dolor al trasformarlo en otra sensacin: en colores
variables segn su intensidad, en calor, en vibraciones de la piel o de

los rganos, en sensacin de acorchamiento, localizar el dolor

sucesivamente en otras partes del cuerpo, etc. (81).
INTERACCIN SIMBLICA CON EL DOLOR. Se han descrito
diversas variantes de sta tcnica, que proviene de las llamadas
terapias psicosomticas, tales como: la personificacin o sea
imaginar un ser que es el dolor con el que el paciente se comunica y
negocia una menor intensidad de dolor; la expulsin que consiste
en concretizar el dolor por ejemplo como unas bolas con pinchos y
lograr expulsarlas mentalmente del cuerpo; la lucha por ejemplo
visualizar el dolor como guerreros enemigos y establecer
imaginariamente murallas contra ellos o mandar a las propias tropas
a anularlos en combate Aparte de la discutida eficacia psicosomtica
real directa sobre la fuente del dolor, se comprueba que aparece un
efecto positivo cognitivo al disminuir la creencia que el paciente
mismo es totalmente impotente y necesariamente pasivo contra su
dolor.
Conclusiones.
La fibromialgia, en especial el dolor crnico generalizado y limitante
asociado que conlleva, disminuye notablemente la calidad de vida del
paciente y de su entorno. Desde el punto de vista psicolgico es
necesario todo tipo de intervenciones que combata la pasividad ante
tal universo de dolor en el que vive inmerso el fibromilgico.
Adems de la importantsima informacin y educacin del enfermo y
familia que deben recibir por parte de los mdicos especialistas sobre
todos los aspectos de la enfermedad, se debera facilitar al
fibromilgico una serie de intervenciones cognitivo-conductuales
multimodales pero especficas para poder controlar su dolor y
adaptarse a l, normalizando en lo posible la vida del paciente. El reto
actual de la investigacin cientfica rigurosamente sistematizada
desde el paradigma del Conocimiento Basado en la Evidencia, es la
de demostrar la eficacia del tratamiento psicolgico en la
fibromialgia, de sus componentes especficos diferenciales y de la
identificacin de las variables ms sensibles de sta enfermedad al
cambio teraputico