FORMULIR SELF ASSEMENT KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN PERORANGAN

IKATAN BIDAN INDONESIA KABUPATEN TEGAL
IBI
l.PERSYARATAN ADMIISTRASI (KRITERIA MUTLAK)

1.Nama Faskes

3.Alamat Faskes

:
code pos :

4.No telp

5.Email

6.No NPWP

7.No Rek Bank

:
KRITERIA

Dokumen Pendukung
a.Surat Permohonan Perjanjian kerjasama dengan FKTP TK I Puskesmas
b.1 Surat ijin praktek bidan dan 2 surat ijin kerja bidan
c.form MOU dengan FKTP pusk terkait dengan Pengiriman Limbah Medis
d.Form MOU dengan FKTP Pusk terkait dengan Pinjam Mobil Pusling untuk proses Rujukan

e.Form pernyataan Waktu Siap 24 jam 7 hari petugas stanby ditempat

f.Form siap dalam kegawatdaruratan
g.Kartu Rujukan Bidan Delima"Kartu Bintang"
i.Surat Rekomendasi BPM Mampu Persalinan dari Dinas kesehatan

II.PERSYARATAN TEKNIS

ada

Hasil Verifikasi Tim

Tidak Ada-koreksi

KRITERIA
A.SUMBER DAYA MANUSIA

1.Ketenagaan
a
Bidan
b
Sopir
c
Petugas administrasi
2.Pelatihan kompetensi
a
APN
b
ABPK
c
Konselor Asi
d
Fasilitator asi
e
CTU
f
PONED
3.Penghargaan
a.
Tenaga Kesehatan teladan
b
TKHI

B.SARANA DAN PRASARANA

a.Tempat Praktek memadai

b.Tersedia area tempat pendaftaran

c.Tersedia area tempat /ruang tunggu

d.Tersedia WC/Kamar Mandi yang berfungsi

e.Tersedia tempat pelayanan yang memadai

a.Rumah terbuat dari tembok

b.Lantai dari ubin/plester
a.Ada tempat penerimaan dan pendaftaran klien
b.Ada ventilai uadara yang cukup
c.Tempat tersebut mendapat cahaya yang cukup untuk membaca dan menulis
a.Tersedia tempat tunggu klien
b.Tempat tersebut mendapat cahaya yang cukup
c.Tempat tersebut terlindung dari matahari /hujan
d.Tersedia cukup tempat duduk
a.Wc/Kamar mandi berpintu
b.Terdapat air mengalir(ada kran)
c.Tersedia handuk bersih atau tissu
d.Tersedia jamban dengan air mengalir (penyemprot/Gayung)
e.Ada tempat sampah
a.Ada tempat untuk melakukan konselig yang dapat menjaga kerahasiaan
atau privasi klien(pintu dapat ditutup atau ruangan diatur sehingga suara

ada

Hasil Verifikasi Tim

Tidak Ada-koreksi

f.Tersedia ruang bersalin yang memadai

g.Tersedia ruang rawat inap yang memdai

h.Tersedia tempat penyimpanan obat,alat

medis dan alkon sesuai standar

i.Tersedia ruang PI yang memadai

tidak terdengar dari luar)

b.Ada sebuah meja tulis
c.Ada tempat duduk untuk klien,pengantar dan bidan
d.Ruang pemeriksaan dapat memberi privasi dengan adanya
1.pintu yang dapat ditutup
2.Dari luar tidak dapat melihat ke dalam ruang pemeriksaan
e.Ada meja dan tempat tidur periksa
f.ada sumber cahaya
a.Ventilasi cukup
b.Ruangan mendapat cukup cahaya
c.Ada tempat tidur partus
d.Meja Resusitasi
e.Wastafel dan air mengalir untuk tempat cuci tangan.
a.Tempat tidur bersih
b.Ventilasi cukup
c.Penerangan/pencahayaan cukup(utk melihat dan membaca)
a.kering
b.Bersih
c.memiliki ventilasi udara
d.Dapat dikunci
e.Obat dan Alkon disimpan sesuai ketentuan dilabel dan terlindung
dari matahari maupun suhu tinggi
f.Obat dan alkon disimpan tanpa menyentuh lantai
g.Obat dan alkon tidak kadaluarsa dan tidak rusak
h.Tanggal kadaluarsa tertulis pada kemasan
i.Menggunakan sistem FIFO(fist in,fist Out)
a.Wastafel dan air mengalir utntuk tempat cuci tangan
b.Ventilasi Cukup
c.Penerangan/pencahayaan cukup(mlihat danmembaca)
d.Perlengkapan pemrosesan alat
e.SOP

C.ALAT DAN OBAT

A.Peralatan dasar tersedia

a.tensimeter
b.Termometer
c.Stetoskop biaural

B.Peralatan untuk melakukan DTT alat tersedia

C.Peralatan untuk memberikan pelayanan KB
lengkap tersedia,sesuai dengan pelayanan
yang diberikan

D.Tersedia alat dan obat kontrasepsi yang cukup

sesuai dengan pelayanan yang diberikan

d.Fetoskop linex dan doppler

e.Reflek hammer
f.Timbangan dewasa
g.Timbangan Bayi
h.HB meter
i.Alat periksa urin(protein+reduksi)
a.Alat kukus atau panci utk merebus peralatan
b.Suatu wadah dan bahan-bahan untuk DTT kimiawi(klorin)
a.Set lengkap alat pemasangan dan pencabutan IUD
1.Kom kecil/plastik(untuk kassa dll)
2.Spekulum cocor bebek
3.Korentang
4.Gunting mayo,lurus atau bengkok 25 cm
5.klem alligator
6.Klem anatomis(tida bergigi)
7.Bak instrumen tertutup
8.Tenakulum
9.Uterus sonde
10.IUD
b.Set lengkap alat pemasangan/pencabutan impan
1.Set Implan-2 plus
2.klem musquito
3.Pinset anatomi
4.KlemU
5.Kom kecil
6.Alat penyanggah lengan
7.Duk bolong
8.Suit disposible 2,5 cc
9.Bak tempat insturmen
10.Bengkok
Persediaan alat dan obat kontrasepsi paling sedikit cukup untuk 2 bl :
1.Pil Kombinasi
2.Pil progestin
3.Suntik progestin
4.Jarum dan alat suntik ntuk metode suntik
5.AKDR
6.Kondom
7.Suntik kombinasi

E.Alat habis pakai pelayanan KB selalu tersedia

F.Tersedia vaksin,obat an alat yang ckup,

sesuai dengan playanan yang diberikan

G.Tersedia peralatan diruang bersalin lengkap

8.Implan
9.Ada sistem pencatatan utk jenis maupun merk alkon yan dimnta
klien namun tersedia
10.Selama 6 bln terakhir,tidak ada salah satu jenis alkon yang
kehabisan persediaan
a.Larutan bubuk pemutih
b.Antiseptik mis :povidone,alkohol
c.Lidokain
d.Aquqdes
e.Kapas dan akin kassa
f.Plester untuk implan
g.Band aid
h.Perband
i.Sarung tangan untuk pemeriksaan
j.Sarung tangan steril atau DTT
k.Celemek
l.sarung tangan rumah tangga
m.Kaca mata
n.Obat obat emergensy :
1.Adrenalin 1;1000
2.Antihistamin
3.Cairan Infus Rl
4.Abbocat
0.Kantong plastik untuk sampah
p.Jarum dan alat suntik untuk anestesi lokal (implan) dan stik kb
q.Formulir(Rekam medik,kartu pasien,resep obat dan formulir
pendaftaran )
apersediaan vaksin cukup utk paling sdkit 1 bln
a.Vit K 1( 1mg) 1 ampul
b.Hb uniject
c.Vaksin BCG
d.Vaksin campak
e.Vaksin Polia
f.Vaksin TT
g.Vaksin DPT
h.Tabung suntik dan jarum steril
i.tetes mata
a.Peralatan :

1.Lampu sorot
2.Bak instrumen dnen tutup
3.kertas lakmus
4.gunting verban
5.Spatel lidah
6.Gergaji obat
7.Tabung suntik dan jarum steril
8.Stik pan
9.Bengkok
10.alat tenun 3
11.Lembar partograf
12.SOAP
13.Formulir rujukan yang digunakan
14.pena/alat tulis
15.Termometer
16.Pita pengukur
17.Fetoskop atau doppler
18,Jam yang mempunyai dtik
19.Stetoskop
20.Tensimeter
21.Minimal 5 psang sarung tangan DTT/Steril
22.sarung tangan RT mnmal 1 pasang
23.Larutan klorin
24.Perlengkapan pelindung diri:celemek,msker,kcmata dan alas
kaki yang berpenutup minimal 1 set
25.Sabun cuci tangan?sabun cair
26.Bubuk deterjen
27.Gunting kuku
28.Plastik untuk alas tempat tdursaat persalinan sesuai jml TT
29.Kantong Plastk(untuk sampah medis dan non medis )
30.Sumber air bersih yang mengalir
31.wadah untuk ;arutan klorin 0.5%
32.wadah untuk air DTT
b.Partus set(dalam wadah dan susunan yang sesuai)
1.2 klem kelly atau 2 klem koker
2.1 gunting tali pusat
3.1 benang talipusat
4.1 kateter nelaton

H.Tersedia obat2obatandan perlengkapan untik

asuhan rutin/dan penatlaksanaan
penanganan penyulit

5.1 gunting epsiotomi

6.1 alat pemecah selaput ketuban atau klem 1/2 koker
7.sarung tangan DTT/Steril minimal 2 pasang
8.10 kapas gulung basah ( menggunakan air DTT)
9.Spuit Dissposible 2 dan 5 cc dengan jarum steril
10.4 kain bersih dan kering( bs disediakan oleh keluarga)
c.Hecting set
1.Spuit disposible 5 ml dan jarum steril 22,1: 4 cm
2.Pinset anatomis
3.Naldpuder 1
4.2-3 jarum jait tajam
5.50 cm benang cromik(sekali pakai)uk 2:0 atau 3,0
6.sarungtangan DTT atau steril
7.Doek bersih dan kering utk alas bokong
d.Asuhan bayi baru lahir
1.2 kain bersih dan kring
e.Tindakan Resusitasi BBL
1.Balon dan sungkup dengan katup penurunan tekanan
2.Bola karet bersih atau penghisap de lee DTT/steril
3.Lampu 60watt dengan 60 cm dri bayi
4.Lampu sorot
5.Tempat resusitasi
6.kain pengganjal bahu setebal 3 cm
a.Roborantia
b.Metil Ergometrin maleat(2 ampul)
c. ampul oksi 1 ml 10 U(simpan dalam lemari pendingin
dengan suhu 2-8 derajat celcius)sesuai dengan label
d.Lidokain 1 % tanpa epineprin atau lidokain 2% tanpa epineprin dan
aquadest steril
e.Minimal 5 botol Rl atau cairan garam fisiolgis(NS)500 ml
f.Obat luka
g.Cairan desinfektan
h.Selang infus
i.2 kanula IV no 16-18 g
j.2 vial larutan Mgso4 40%
k.6 tabung suntik 2,5-3 ml steril sekali pakai dengan jarum
l.4 tabung suntik 5 cc sekali pakai dengan jarum
m.10 kapsul/tablet amok 500 mg

I.Tersedia peralatan berikut ini pada setiap

kelahiran :benda2 tersebut dalam keadaan
berfungsi baik,bersih,DTT atau steril atau
sebagaimana mestinya

j.Peralatan diruang pencegahan infeksi memadai

n.jam tangan/dinding dengan alat petunjuk detik

a.salf mata tetrasiklin 1%
b.set Jait
c.1 spuit 10 ml,sekali pakai
d.pinset
e.pegangan jarum
f.2-3 jarmtajam
g.benang chromik(1x pemakaianuk 2,0-3,0
h.1 psang sarung tangan DTT atau steril
i.1 kain bersih
a.sarung tangan RT (APD)
b.Sabun
c.Sikat
d.Bak sampah
e.Tersedia air

D.MANAJEMEN PELAYANAN
A.Mempunyai petunjuk BPM yg jls di depan
tempat prktek
B.Tersedia Protap tertulis utk plyanan KIA

C.Tersedia buku-buku standar pelayanan mutahi

( versi terbaru)

D.Tersedia catatan medik tentang pelayanan yang

diberikan dalam jumlah yang ckup
F.Tersedia suatu sistem pengisian rekam medik

a.Papan dengan nama,alamat,waktu praktek didepan klinik yg jlas

b.No SIPB tercantum pada papan
ada protap yg mudah terlihat untk kegiatan berikut :
1.Penangan syok anfilaktik
2.Pi
3.APN
4.Tanda bahaya kehamilan
5.Penanganan Atonia uteri
6.Manajemen asfiksia
a.Buku SPK
b.Buku Panduan Praktis pelynn kes mat dam Neo
c.Buku PI
d.Buku APN
e.Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi
f.ABPK
a.buku kia
b.lembr partograf
c.kartu KB
Terdapat sistem pencatatan rekam medi teratur,lengkp dan berurutan
(mis,diurut secara abjad atau nomor )

G.Tersedia formulir yang berkaitan dengan

pelayanan dalam jumlah yang cukup

I.Tersedia buku administrasi

J.Membuat dan mengirim laporan bulanan sesuai

aturan
K.BPM berpartisipasi dengan kegiatan masy

L.Sertifikat-sertifikat pelatihan tersimpan

dengan baik
M.Penyimpanan obat dan vaksin sesuai aturan

a.lebar permintaan obat

b.Istirahat
c.surat kelahiran
d.Surat keterangan kematian
e.Inform consent
f.surat rujukan
g.surat penolakan rujukan?Tindakan medis
a.Buku register pasien
b.Buku inventaris barang/alat
c.buku inventaris obat
d.Buku catatan keuangan
ada arsip/bukti pengiriman laporan bulanan/tahunan ke :
a.Puskesmas
b.IBI
BPM berperan aktif disalah satu kegiatan :
1.Posyandu
2.PIN
3.Pertemuan dengan Toma/PKK
4.DLL
Sertifikat pelatihan sesuai pelatihan yang diikuti
a.Vaksin disimpan pada suhu yang dianjurkan dan kulkas khusus
b.Obat-obatan tidak ada yang kadaluarsa
c.Obat disimpan dalam lemari terkunci tidak dilanatai dan terlindung
dari panas/banjir

il Verifikasi Tim
k Ada-koreksi
koreksi :

il Verifikasi Tim
k Ada-koreksi