UKGS Edit
UKGS Edit
Tahap
Nama Sekolah
Kelas
Tanggal
N
O
: ............................
: ............................
: ............................
: ............................
NAMA MURID
UMUR
(TAHUN)
5
Jumlah Murid
: .................
Jumlah Murid yang diperiksa : .................
Jumlah Murid disuluh
: .................
GIGI YANG DIPERIKSA
JK
DIAGNOSA
TINDAKAN
KETERANGA
N
Jember, ................................2016
Mengetahui,
Kepala Sekolah
(...................................................)