' ANEX O VI (ART.

48)

DECLARACION DE MANTEMENTO DOS REQUISITOS QUE DERON

LUGAR AO RECOECEMENTO DO DEREITO LIBRANZA PARA
COIDADOS NO ENTORNO FAMILIAR
No caso de que os coidados foran prestados no perodo por mas dun coidador , cubriranse os datos por '
perodo e coidador, e acreditarase documentalmente que se cumpriron, respecto a cada un deles, os
abrigas de coidados no contorno familia r, de parentesco , dade (ONJ/NIE/PASAPORTE) , capacidade e
tempo de dedicacin , residencia legal (certificado) se o caso, e certificado de empadr oamento,
condicins de habitabilidade e convivencia , etc .
.

BENEFICIARIO DA PRESTACION:

Nome e apeJidos:

ONI :

PERIODO AO QUE SE REFIRE A DECLARACION:

MES DE

DE

AO MES DE.

DECLARACION RESPONSABLE :

: -;.,
' . -'. . 1

DE

~. '

Nome e apelidos :

DNI:

Actuando en calidade de:

Ben efici ario da prestaci n

Represe ntante

Declara baixo a sa responsabiJidade :

Q ue duran te o perodo a que fai referen cia esta declarac in mantivronse os requ isitos que deron lugar no seu

reco ecemento do dereito libranza para coid ados no contorno fam iliar.

Qu e dura nte dil o perodo os coidados foron prestados polos coidadores que se indican a continuacin :
PER IODO

DNI/N IE/PASAPORT E/OU -

NOM E E APELlDOS DE QUEN PRESTOU OS

COIDADOS

Dende I l

ata I I

Dende I l

ata / /

Dende l / ata I /

E para que as con ste e produ za os efec tos oportunos ante Xefatura Territorial da Conse llera de Poltica Soc
_ _ _ __ _ __ , asina esta declaracin en
_
_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___
de
de

Asin ado :

XEFAT URA TERRITORIAL DA CONSELLERIA DE POLT ICA SOCIAL - --