Anda di halaman 1dari 46

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 01 11

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2016

Sembilan Juta Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Belanja Bahan Habis Pakai (Reagent) / Dana Kapitasi JKN Puskesmas Angkona Untuk Bulan
Januari & Februari 2016, Sesuai Lampiran.

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Damaris PL, SKM


Nip.19581225 198209 2001

Terbilang

Bendahara Pengeluaran JKN

Anggun Krisdiana, Amd.Keb


Nip : 19900412 201503 2007

Rp. 9.075.000,-

Malili , 09 Februari 2016 Diketahui :


Yang Menerima :

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 4 mei 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Malili , 4 mei 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 3 Juni 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Malili , 3 Juni 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 3 Juli 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 3 Juli 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 3 Agustus 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 3 agustus 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

Tahun Anggaran 2015

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 3 September 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :

Malili , 3 September 2015 Diketahui :

Kepala Puskesmas angkona

Yang Menerima :

Damaris PL, SKM


Nip.19581225 198209 2 001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 2 April 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 2 April 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Wotu
pada Tanggal 10 Juli 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,-

- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 10 Juli 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Wotu
pada Tanggal 7 Agustus 2015, dengan Rincian :

- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 7 agustus 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Tahun Anggaran 2015


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran :

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Wotu
pada Tanggal 10 Juni 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 10 Juni 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Tahun Anggaran 2015


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran :

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Wotu
pada Tanggal 8 Mei 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 8 Mei 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Tahun Anggaran 2015


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Wotu
pada Tanggal 6 April 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 6 April 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN
Lembaran I,II,

No : ..

KUITANSI

Tahun Anggaran 2015


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Sudah terima dari

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Wotu
pada Tanggal 10 September 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 10 September 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL, SKM


Nip.19581225 198209 2 001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN
Lembaran I,II,

KUITANSI

Tahun Anggaran 2015

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar Permintaan Data laporan JKN Ke
Kantor BPJS Wotu pada Tanggal 12 agustus 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 12 Agustus 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Hasnindah Hasan

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Wotu
pada Tanggal 10 Juli 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Malili , 10 Juli 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Pencairan Dana Kapitasi JKN pada Tanggal 2
Juli 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,-

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Malili , 2 Juli 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 110.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Pencairan Dana Kapitasi JKN pada Tanggal 4
Agustus 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,-

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Malili ,4 Agustus 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 110.000,-

Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Pencairan Dana Kapitasi JKN pada Tanggal 4
September 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,-

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2 001

Malili ,4 September 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 110.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Sembilan Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar Pengelola JKN Pencairan Dana
Kapitasi JKN pada Tanggal 2 Juli 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- BBM ; 12 Ltr x Rp 6.900 = Rp 82.800

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 2 Juli 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 192.800,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Sembilan Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar Pengelola JKN Pencairan Dana
Kapitasi JKN pada Tanggal 4 Agustus 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- BBM ; 12 Ltr x Rp 6.900 = Rp 82.800

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 4 Agustus 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

dr. Marthinus Arbon


Nip.19800422 200902 1003

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 192.800,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Sembilan Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar Pengelola JKN Pencairan Dana
Kapitasi JKN pada Tanggal 4 September 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- BBM ; 12 Ltr x Rp 6.900 = Rp 82.800

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 4 September 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 192.800,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Wotu
pada Tanggal 09 Oktober 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :

Malili , 09 Oktober 2015 Diketahui :

Kepala Puskesmas angkona

Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Sulistiowati
Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

Tahun Anggaran 2015

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Malili
pada Tanggal 10 November 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 10 November 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Sulistiowati
Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Pencairan Dana Kapitasi JKN pada Tanggal 15
Oktober 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,-

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 15 Oktober 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 110.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Pencairan Dana Kapitasi JKN pada Tanggal 13
November 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,-

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 13 November 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 110.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Sembilan Puluh Ribu Empat Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar Pengelola JKN Pencairan Dana
Kapitasi JKN pada Tanggal 15 Oktober 2015, dengan Rincian :

- Uang Harian : Rp 110.000,- BBM ; 12 Ltr x Rp 6.700 = Rp 80.400


Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 15 Oktober 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 190.400,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Tahun Anggaran 2015


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Sembilan Puluh Ribu Empat Ratus Rupiah

Untuk pembayaran :

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar Pengelola JKN Pencairan Dana
Kapitasi JKN pada Tanggal 13 November 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- BBM ; 12 Ltr x Rp 6.700 = Rp 80.400

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 13 November 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 190.400,Sulistiowati, Amd.Keb


Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Tahun Anggaran 2015


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran :

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 05 Oktober 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 05 Oktober 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2 001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati, Amd.Keb


Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Tahun Anggaran 2015


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 04 November 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 04 November 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2 001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati, Amd.Keb


Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN
Lembaran I,II,

No : ..

KUITANSI

Tahun Anggaran 2015


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Sudah terima dari

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke dinas Kesehatan
pada Tanggal 02 Desember 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 02 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2 001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati, Amd.Keb


Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN
Lembaran I,II,

KUITANSI

Tahun Anggaran 2015

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Belanja Cetak Blangko Bukti Pelayanan Rawat Inap/Persalinan Jasa Sarana JKN Puskesmas
Angkona Bulan Desember 2015, Sesuai Lampiran.

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 08 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2 001

Lunas di bayar oleh


Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 750.000,Sulistiowati, Amd.Keb


Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

Tahun Anggaran 2015

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Sebelas Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Belanja Laptop dan Printer Jasa Sarana JKN Puskesmas Angkona Bulan Desember 2015,
Sesuai Lampiran.

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 10 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2 001

Lunas di bayar oleh


Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 11.300.000,Sulistiowati, Amd.Keb


Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

Tahun Anggaran 2015

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Empat Puluh Empat Juta Sepuluh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah

Belanja Alat Kesehatan Jasa Sarana JKN Puskesmas Angkona Bulan Desember 2015, Dengan
Total Rp 44.010.750,-

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 21 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2 001

Lunas di bayar oleh


Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 44.010.750,-

Sulistiowati, Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar laporan JKN Ke Kantor BPJS Malili
pada Tanggal 10 Desember 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,- Transport : Rp 40.000

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 10 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2 001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 150.000,Sulistiowati, Amd.Keb


Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Pencairan Dana Kapitasi JKN pada Tanggal 08
Desember 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,-

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 08 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Sulistiowati

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 110.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Pencairan Dana Kapitasi JKN pada Tanggal 21
Desember 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 110.000,-

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 21 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM

Sulistiowati

Nip.19581225 198209 2001


Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 110.000,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Delapan Puluh Ribu Empat Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar Pengelola JKN Pencairan Dana
Kapitasi JKN pada Tanggal 08 Desember 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 100.000,- BBM ; 12 Ltr x Rp 6.700 = Rp 80.400

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 08 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 180.400,Sulistiowati,Amd.Keb
Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2015

Seratus Delapan Puluh Ribu Empat Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Mengantar Pengelola JKN Pencairan Dana
Kapitasi JKN pada Tanggal 21 Desember 2015, dengan Rincian :
- Uang Harian : Rp 100.000,- BBM ; 12 Ltr x Rp 6.700 = Rp 80.400

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , 21 Desember 2015 Diketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 180.400,Sulistiowati, Amd.Keb


Nip : 19900101 201404 2001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Empat Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Merujuk Pasien BPJS Ke RSUD I Laga Ligo
Wotu Pada Bulan April 2016, dengan Rincian :
- Uang Harian Perawat: Rp 100.000 x 8 = Rp. 800.000
- BBM ; 12 Ltr x Rp 5.150 = Rp. 61.800 x 8 = Rp 494.400

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , April 2016 Dketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 1.294.400,Anggun Krisdiana, Amd. Keb


Nip : 19900412 201503 2007

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Merujuk Pasien BPJS Ke RSUD I Laga Ligo
Wotu Pada Bulan Mei 2016, dengan Rincian :
- Uang Harian Perawat: Rp 100.000 x 9 = Rp. 900.000
- BBM ; 12 Ltr x Rp 5.150 = Rp. 61.800 x 9 = Rp 556.200

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , Mei 2016 Dketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 1.456.200,Anggun Krisdiana, Amd. Keb


Nip : 19900412 201503 2007

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Merujuk Pasien BPJS Ke RSUD I Laga Ligo
Wotu Pada Bulan Juni 2016, dengan Rincian :
- Uang Harian Perawat: Rp 100.000 x 9 = Rp. 900.000

- BBM ; 12 Ltr x Rp 5.150 = Rp. 61.800 x 9 = Rp 556.200


Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , Juni 2016 Dketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 1.456.200,Anggun Krisdiana, Amd. Keb


Nip : 19900412 201503 2007

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Untuk pembayaran :

Tahun Anggaran 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Dua Juta Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Merujuk Pasien BPJS Ke RSUD I Laga Ligo
Wotu Pada Bulan Maret 2016, dengan Rincian :

- Uang Harian Perawat: Rp 100.000 x 14 = Rp. 1.400.000


- BBM ; 12 Ltr x Rp 5.650 = Rp. 67.800 x 14 = Rp 949.200
Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , Maret 2016 Dketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 2.349.200,Anggun Krisdiana, Amd. Keb


Nip : 19900412 201503 2007

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR


DINAS KESEHATAN

KUITANSI

Lembaran I,II,

No : ..

Sudah terima dari

Tahun Anggaran 2016


Kode Rekening : 5 2 2 03 13

Banyaknya Uang :

Bendahara Pengeluaran Pembantu JKN Puskesmas Angkona


Dua Juta Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Dua Ratus Rupiah

Untuk pembayaran :

Biaya Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Merujuk Pasien BPJS Ke RSUD I Laga Ligo
Wotu Pada Bulan Juli 2016, dengan Rincian :
- Uang Harian Perawat: Rp 100.000 x 14 = Rp. 1.400.000
- BBM ; 12 Ltr x Rp 5.150 = Rp. 61.800 x 14 = Rp 865.200

Disetujui :
Kepala Puskesmas angkona

Malili , Juli 2016 Dketahui :


Yang Menerima :

Damaris PL,SKM
Nip.19581225 198209 2001

Gusti Made Dwijana

Bendahara Pengeluaran JKN

Terbilang

Rp. 2.265.200,Anggun Krisdiana, Amd. Keb


Nip : 19900412 201503 2007

Anda mungkin juga menyukai