Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA FAKTOR LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN ASMA


BERULANG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DONOMULYO
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan berikut dengan cara:
A. Pertanyaan karakteristik pasien asma: tuliskan jawaban sesuai pilihan nomor pada
tempat dan kolom yang sudah disediakan.
B. Pertanyaan faktor lingkungan: tuliskan pilihan pada kolom yang sudah disediakan
dengan menulis tanda silang (X).
A. KARAKTERISTIK PASIEN ASMA
1. Nama (inisial)
: .
2. Usia

: tahun

3. Jenis kelamin

: 1. Laki-laki

4. Pendidikan

: 1. SD
2. SMP
4. Diploma 5. S1

5. Pekerjaan

: 1. PNS
4. Ibu RT
7. Siswa

2. Perempuan

2. Peg. Swasta
5. Pensiunan
8. Wiraswasta

6. Riwayat menderita asma sejak : 1. Anak-anak


3. Dewasa

3. SMA
6. S2
3. Peg. BUMN
6. Tidak bekerja

2. Remaja
4. Tidak ingat

7. Keluarga yang menderita asma : 1. Ayah


2. Ibu
3. Kakak/adik
4. Kakek
5. Nenek
6. Cucu
7. Paman/bibi
8. Tidak ada
8. Dalam 1 bulan terakhir, berapa kali asma kambuh/menyerang? kali
9. Dalam 2 bulan terakhir, berapa kali asma kambuh/menyerang? kali
10. Apa saja yang dialami saat serangan asma:
1. Mengi/ngik-ngik
2. Sulit bernapas
3. Dada terasa berat/dada sesak
4. Batuk
11. Obat yang digunakan saat serangan:
1. Inhaler/hisapan
2. Oral/tablet

3. Suntikan
4. Lain-lain, sebutkan ..
12. Status merokok:1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tapi dulu pernah merokok
Bila Ya atau pernah, . Batang/hari
B. FAKTOR-FAKTOR LINGKUNGAN
No
Faktor Pemicu
.
Paparan atau kontak dengan allergen dari dalam dan luar ruangan seperti
1.
berikut ini: Dalam 2 bulan terakhir, seberapa sering anda terpapar/kontak?
Jarang/
Tidak
Serin
kadang
pernah
g
2
A Tungau (kutu debu rumah)
B Debu ruangan
C Parfum badan
D Parfum ruangan
E Bau cat
F Bulu binatang seperti anjing, kucing
G Debu di luar ruangan
Paparan atau kontak dengan polusi udara dan kondisi lingkungan sekitar
2.
berikut ini: Dalam 2 bulan terakhir, seberapa sering anda terpapar/kontak?
Jarang/
Tidak
Serin
kadang
pernah
g
2
A Asap rokok
B Asap kendaraan
Paparan udara panas-dingin: Dalam 2 bulan terakhir, seberapa sering anda
3.
mengalami paparan berikut ini?
Jarang/
Tidak
Serin
kadang
pernah
g
2
A Kondisi udara panas
B Kondisi udara dingin