Informed consent

LOGO PEMDA
SOP

Nama
Puskesmas

No. Dokumen

: SPO/UKP/RJ/01

No. Revisi

: 00

TanggalTerbit

: 24/11/2014

Halaman

: 1/3

Pengertian

Nama Ka
Puskesmas

NIP
Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang
atau terapi.

Tujuan

Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah

sakit tujuan dengan cepat dan aman
SK KepalaPuskesmas No.004/2014 tentangpelayananklinis
Buku Pedoman Perawatan dasa Depkes RI Tahun 2005.

Kebijakan
Referensi
Prosedur
1.
2.

Petugas UGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan

Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3.
Keluarga pasien setuju.
4.
Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
5.
Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD
yang sudah diberikab terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat
terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
6.
Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
6. Langkah7.
Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
langkah 8.
Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan
Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
9.
Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas
UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD /
Rawat Inap

1|3

7. BaganAlir

8. Hal-hal
yang
perludipe
rhatikan
9. Unit
terkait
10. Doku
menterkai

Observasipasienantara 5 sampaidengan 15 menitterhadapreaksiobat.

Rawat Inap, Petugas Ambulan/ sopir ambulan

1. RekamMedis
2. Catatantindakan
2|3

t
11.Rekamanhistorisperubahan
N
Yang diubah
o

Isi Perubahan

Tanggalmulaidiberlak
ukan

3|3