RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.

KARIADI
Jl. DR SOETOMO NO.16 BUBUTAN, JAWA TENGAH 60174
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal __
November 2015 Nomor Polisi: _________________ yang ditanda tangani oleh
_____________________, NRP ___________ dan diterima tanggal 25 November 2015, jam
14.56 WIB, maka dengan ini saya, dr. Santosa Sp.F, MH (kes) sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pusat Karyadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 25 November
2015 jam 14.56 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi
Semarang, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut
dengan nama Sdr. Andhika Anggun Wibawa, umur 33 tahun 2 bulan 14 hari, jenis kelamin lakilaki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Tegal sari Raya 31 Rt 004 Rw 013 Kelurahan Tegalsari
Kecamatan Candi Sari Kabupaten Kodia Semarang Jawa tengah, pekerjaan pegawai swasta.
Korban tersebut datang sendiri ke RS Umum Pusat Karyadi Semarang hari Rabu tanggal 25
November 2015 sekitar jam 14.56 WIB, diduga korban penganiayaan oleh istri.--------------------KRONOLOGIS: ---------------------------------------------------------------------------------------------Kurang lebih dua hari yang lalu (Senin 23 November 2015 pukul 10.00 WIB) korban bertengkar
dengan istri korban, kemudian korban dicakar dipipi kanan dan kiri lalu dipukul di wajah, digigit
di lengan atas kanan dan ditendang di lutut kanan. Sebelumnya korban pernah mengalami
kejadian yang sama sebanyak dua kali.--------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut:----------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-----------------------1. Identitas Umum korban :-------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------------------b. Umur : tiga puluh tiga tahun dua bulan empat belas har------------------------------------------c. Berat badan : Sembilan puluh kilo gram------------------------------------------------------------d. Tinggi badan : seratus enam puluh satu senti meter-----------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang ---------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : rambut berwarna hitam, pendek, ikal------------------------------------------------g. Keadaan gizi : gizi lebih------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Korban :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:

1.Tekanan darah : seratus empat puluh per seratus millimeter air raksa ------------------------------2.Nadi : seratus dua kali per menit--------------------------------------------------------------------------3.Suhu : tiga puluh enam koma enam derajat celcius----------------------------------------------------4.Pernafasan : dua puluh kali per menit--------------------------------------------------------------------5. Kesadaran : sadar penuh-----------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :
Daerah berambut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------ Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------- Alis
mata
:
warna
hitam,
tidak
ada
kelainan-------------------------------------------- Bulu
mata
:
warna
hitam,
tidak
ada
kelainan------------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Pupil mata : ------------------------------------------------------------------------------- kanan : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter---------- kiri : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter ---------- Pelangi
mata
:
warna
hitam,
tidak
ada
kelainan----------------------------------------o Hidung
:
tidak
ada
kelainan
--------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Pipi kanan: terdapat luka lecet pada pipi kanan dengan ujung satu, sebelas senti
meter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan 8 sentimeter di bawah garis
mendatar yang melewati kedua mata. Ujung kedua, delapan sentimeter disebelah
kanan garis tengah tubuh dan tujuh sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua mata. Bentuk menyerupai garis dengan ukuran panjang tiga
sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kecoklatan.----------------------------------------------------------------------------------o Pipi kiri : terdapat dua buah luka lecet pada pipi kiri. Bentuk menyerupai garis,
batas tidak tegas, warna merah kecoklatan.
Luka lecet satu dengan titik pusat delapan sentimeter di sebalah kiri garis
tengah tubuh dan enam koma lima sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua mata. Ukuran panjang nol koma lima sentimeter lebar nol
koma dua sentimeter.
Luka lecet dua dengan titik pusat tiga belas koma lima sentimeter di sebelah
kiri garis tengah tubuh dan lima sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua mata. Ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol koma satu

sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------o Telinga
:
-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang atas : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah
sisi kiri dan kanan sudah tumbuh ---------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang
bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh-------------------------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------o Leher : terdapat sebuah luka lecet pada leher sisi kiri dengan titik pusat empat
belas sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan tujuh sentimeter dibawah
lubang telingan kanan . bentuk menyerupai garis dengan ukuran panjang dua
koma lima sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter. Batas tidak tegas. Warna
merak kecoklatan -----------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------b. Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------c. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------d. Pinggang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------e. Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan: terdapat sebuah luka lecet pada lengan atas kanan sisi belakang dengan
batas atas empat belas sentimeter diatas siku. Batas bawah Sembilan belas
sentimeter diatas siku kanan. Bentuk menyerupai cetakan gigi dengan ukuran
panjang lima sentimeter, lebar empat sentimeter. Batas tidak tegas warna merah
kecoklatan, disekitar luka terdapat memar. ------------------------------------------------ Kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kanan : terdapat sebuah luka memar tepat pada lutut kanan bentuk tidak teratur
dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar dua sentimeter. Batas tidak
tegas, warna kebiruan.------------------------------------------------------------------------ Kiri : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------

d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang di dapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur tiga puluh tiga tahun dua bulan empat
belas hari, warna kulit sawo matang, kesan gizi berlebih. Dari pemeriksaan luar didapatkan
tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka lecet di pipi kanan dan pipi kiri, dan leher sebelah kiri
serta anggota gerak atas kanan. Terdapat luka tumpul berupa memar di anggota gerak bawah
kanan. Luka tersebut tidak mengganggu aktifitas korban.-----------------------------------------------PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Semarang, 25 November 2015
Dokter yang memeriksa,

dr. Santosa, SpF, MH (Kes)