Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BADAN PELAYANAN PERIJINAN


TERPADU
KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.perijinan.sidoarjokab.go.id

IMB

(IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN)


BARU / PERLUASAN

1.

Nama

Perusahaan

: ..................................................................................
2.

Alamat

Perusahaan

: ..................................................................................

3.

Nama Pemilik
: ..................................................................................

4.

Alamat Pemilik
: ..................................................................................

5.

Jenis Usaha
: ..................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

Nomor Agenda
Tanggal

: ..................................
: ..................................

Nama Pemohon
Alamat

: .....................................
: .....................................

Nama Perusahaan
Alamat

: .....................................
: .....................................

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)


BARU/PERLUASAN HUNIAN (Perumahan dan Non Perumahan) DAN
USAHA, SOSIAL BUDAYA, KEAGAMAAN NON HUNIAN
I.

DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN


NO

JENIS LAMPIRAN

1.
2.

Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;


Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah/ petok D/letter
C/akta jual beli notaris/surat keterangan waris /surat hibah/akta
perjanjian sewa menyewa/ SPH dilampiri Gambar Situasi tanah /Peta
Bidang Tanah dari BPN) dengan dilampiri surat tanah yang dimaksud;
Foto copy SK Rencana Tapak ( site plan ), ijin ketetapan lokasi,surat
persetujuan pemanfaatan ruang / izin lokasi (IMB Hunian Perumahan )
dan non perumahan yang dipersyaratkan;
Foto copy ijin perubahan status tanah sawah , peil banjir,andalalin, izin
sempadan pengairan ( yang di persyaratkan), izin ketinggian/ cell
planning (bagi menara/ tower);
Gambar bestek lengkap:
Gambar bangunan meliputi :
Denah bangunan skala 1 : 100
Tampak bangunan (depan,samping) skala 1 : 100
Potongan bangunan (melintang, memanjang) skala 1 : 100
Gambar detail kuda-kuda, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
Gambar situasi / site plan bangunan skala 1: 250, 1:500 atau 1:1000
Gambar pagar : pagar samping + belakang , pagar depan (harus
transparan )
Gambar rencana sanitasi dan listrik (bagi yang dipersyaratkan)

Perhitungan konstruksi ( un6tuk bangunan bertingkat dan kontruksi


baja / portal baja);
Foto copy Surat Keputusan dan gambar IMB lama ( IMB perluasan /
renovasi);
Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan usaha
(khusus PT, ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah
didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV dan Firma);
Foto copy KTP pemohon penanggung jawab yang masih berlaku;
Informasi batas-batas persil / tanah ;
Semua persyaratan rangkap 4 (empat)
Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan)

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
2.

KETERANGAN

RIWAYAT DOKUMEN

No

Diterima Oleh

Tanggal

Paraf

Keterangan

1
2
3
4
5
6
Sidoarjo, .................................................

Lampiran
Perihal

: Gambar
: Permohonan IMB
..........................................................
..........................................................

Kepada
Yth Sdr. Kepala Badan Pelayanan
Perijinan Terpadu
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Pekerja / Jabatan :
Alamat
:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bersama ini kami mengajukan surat permohonan Ijin Mendirikan Bangunan,
berupa .............................................................................................................................
..........
Yang terdiri dari : (Coret yang tidak perlu)
1. Pondasi
: Batu Kali / Lajur / Telapak/ Strouss / Tiang Pancang
2. Lantai
: Keramik / Ubin / Tegel / Plester
3. Plafon
: Asbes / Gips / triplek
4. Dinding
: Batu bata / Batako / Kayu
5. Atap
: Geteng / Asbes Gelombang / Seng
6. Kuda-kuda
: Kayu / Baja
7. Dengan menggunakan
a. Sloof Beton
: Ya / Tidak
b. Kolam Baton
: Ya / Tidak
c. Kolam Besi
: Ya / Tidak
d. Riang Balok
: Ya / Tidak
e. Kolsed
: Ya / Tidak
f. Septictank
: Ya / Tidak
g. Sumur Serapan
: Ya / Tidak
Adapun bangunan tersebut diatas tanah millik ..............................................................
Termuat dalam sertifikat / Petok D/ Akta .......................................................................
Nomor .......................................................... Luas + ............................................Ha/M2
Terdapat di jalan ............................................................................................................
Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya disampaikan terika kasih.
Sidoarjo, .............................................
Hormat Kami,
Stempel Perusahaan &
Materai

(.............................................)

INFORMASI BATAS-BATAS PERSIL / TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari :


Nama Pemilik

Alamat

Terhadap bangunan yang terletak di :


Alamat

Jenis Bangunan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami membenarkan dan menyetujui atas batasbatas tanah / bangunan tersebut.
Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari siapapun juga
dan untuk menjadikan maklum.
DAFTAR TETANGGA
Nomor
Urut
1
2
1
2
1
2
1
2

NB

Nama Tetangga

Letak Tetangga

Tanggal
Pernyataan

Sebelah Utara
dst
Sebelah Timur
dst
Sebelah Barat
dst
Sebelah Selatan
dst

: - Tetangga yang berbatasan langsung dengan persil / batas tanah


- Khusus IMB Baru & Perluasan

SURAT PERNYATAAN

Tanda Tangan
Tetangga
1
2
1
2
1
2
1
2

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: .........................................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : .........................................................................................................................


Alamat

: .........................................................................................................................

Nama Perusahaan

: .........................................................................................................................

Alamat Perusahaan

: .........................................................................................................................

Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan / menambah /
memperbaiki / merenovasi bangunan yang permohonan ijinnya kami ajukan tidak akan melanggar dan
memenuhi sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 Tetang Izin Mendirikan
Bangunan maupun peraturan perundang-undangan lainnya.
Apabila dalam pelaksanaan nanti ternyata menyimpang dari ketentuan yang ada, maka kami
sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau dibongkar dan kami tidak akan menuntut suatu
apapun.

Sidoarjo, ............................................
Hormat kami
Stempel Perusahaan &
Materai

(...........................................)

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Pekerjaan / Jabatan

Alamat

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk


alamat dan domisili perusahaan/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar
adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut
tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada,
maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk
kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

......................., Tgl ..........................20...........


Hormat Kami
Cap / Stempel Perusahaan &
Materai Rp. 6.000,-

( ............................................ )

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat/ Rumah

Pekerjaan

No. KTP

:
(Foto Copy Terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :


Nama

Alamat

Pekerjaan

No. KTP

:
(Foto Copy Terlampir)

Untukmengurus .........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Badan Pelayanan
Perijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo.
Nama : Alamat yang dimohonkan Ijin
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Kuasa

Sidoarjo, Tgl ................................................


Yang Memberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000,-

(.......................................)

(.......................................)