Coass : Wulan, Dona,

BED 20

Alhusna, Dovie, Hendri

STATUS ORANG SAKIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama pasien :
Umur
:
RM
:
Tanggal masuk
DPJP
:
Resume
:
Anamnesis :

Datiyam
56 tahun
01.00.76.05
: 25 Oktober2016
dr. Tengku Abraham, Sp.PD

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Telaah

: Hal ini dialami OS 1 minggu, dan memberat dalam 3

hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan
hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan
cuaca, pasien juga mengeluhkan batuk disertai dahak
berwarna putih. Keluhan mual dan muntah dirasakan
sejak 3 hari ini dengan frekuensi muntah 2x/hari.
Pasien adalah penderita gagal ginjal kronis dengan HD
regular dan sudah menjalani HD sebanyak 9 kali, namun
sudah melewatkan 3 kali jadwal HD nya. Riwayat DM
tidak ada, riwayat hipertensi ada.
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak Jelas
RPK : Tidak jelas

Follow up terakhir (29 Oktober 2016)

S : sesak nafas
O : Sens
: Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
RR
: 32 x/i
HR : 92 x/i
T
: 36,5 0C
Mata : Conjungtiva palpebra inf anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-)
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : TVJ R+2 cmH2O, Pembesaran KGB (-/-)
Thorax
: Suara pernafasan
: Bronkial pada lap. Tengah
paru kiri
Suara tambahan : Ronki basah basal pada kedua paru
Abdomen: Soepel simetris, H/L/R : Tidak teraba, Peristaltik (+)
Normal
Ekstremitas: akral hangat (+)

A :
CKD stage V ec. PGOI dd HN dg HD regular
Edema Paru
Ca Cervix
Trombositosis reaktif
Hiperuremia
P : Tirah baring
Diet ginjal 1500 kkal dgn 110 gr protein
O2 2-4 L/I via nasal kanul
IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i
Inj. Furosemide 1 amp / 12 jam IV
Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
Pemeriksaan Laboratorium
:
28 Oktober 2016
Darah rutin : Hb
: 7,2 g/dl
WBC
: 20,76 (103/uL)
HT
: 21,8%
RBC
: 2,57 (103/uL)
PLT
: 303 (103/uL)
MCV
: 84,8 FL
MCH
: 28,0 pg
MCHC
: 33,0 g/dl
PCT
: 0,31 %
Eosinofil
: 0,0 %
Basofil
: 0,1 %
Neutrofil
: 96 %
Lymphosit : 2,3 %
Monosit
: 1,6 %
25 Oktober 2016
LFT : SGOT
: 21,00 mg/dl
SGPT
: 22,00 mg/dl
Total bilirubin
: 0,47 mg/dl
Direct bilirubin : 0,23 mg/dl
28 Oktober 2016
RFT : Ureum
Kreatinin
Uric acid

: 105,68 mg/dL
: 3,92 mg/dL
: 9,42 mg/dL

Elektrolit: Natrium
: 129,00 mmol/L
Kalium : 4,00 mmol/L
Chorida : 107,00 mmol/L

Pemeriksaan Radiologi
Foto thorax : Suspect Pleuritis
Atelektasis
CT Scan : - CA cervix, metastasis liver, efusi pleura bilateral,
hidronefrosis bilateral grade III ec. Penekanan massa pada rongga
pelvis, nefrolitiasis kanan.