Coass

BED 17

Wulan,

Alhusna, Dovie, Suhendri

STATUS ORANG SAKIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama pasien
Umur
RM
Tanggal masuk
DPJP
Resume :
Anamnesis

: Nur Hayati
: 51 tahun
: 00.87.99.72
: 27 Oktober 2016
: dr. Asnawi Arief Sp.PD
: Lemas (+)
Hal ini dialami 2 hari yang lalu. Muka pucat (+), perdarahan (-), mimisan (-).
Mual (+), muntah (+) 2x/ hari, isi muntahan apa yang dimakan dan diminum.
Riwayat muntah darah (-). Batuk (+), dahak (+), dahak berwarna kuning, sesak
napas (-). Riwayat TB (+), sudah diberikan terapi OAT 1 bulan, saat bulan 11
tahun 2015. Obat tidak dilanjutkan kembali. Demam (-), keringat dingin (-), Os
mengeluh nyeri ulu hati (+). Riwayat DM (+) dengan KGD tertinggi 306 mg/dl.
Riwayat stroke (+) 2 tahun lalu dan amputasi (+) digiti I pedis dextra. Riwayat
hipertensi (-).
RPT : Stroke, DM, TB
RPO : Tidak jelas
RPK : Tidak jelas

Dona,

Follow up terakhir (29 Oktober 2016)

S : Batuk (+), Lemas (+)
O : Sens : Compos mentis
TD : 130/60 mmHg
RR
: 36 x/i
HR : 100 x/i
T
: 38,40C
Mata : Conjungtiva palpebra inf anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-/-)
Thorax : Suara pernafasan
: Bronchial
Suara tambahan
: Ronkhi basal pada lapangan paru tengah bawah
paru kanan/kiri
Abdomen: Soepel simetris, H/L/R : Tidak teraba, Peristaltik (+) Normal
Ekstremitas: akral hangat (+), oedem (-/-)
A :
- DM tipe II
- Dispepsia fungsional
- TB paru putus obat dd pneumonia
- Post stroke
- Hiponatremia
P :
- Tirah baring
- Diet MB 1600 kkal
- IVFD NaCl 0,9% 30 ggt/i
- Inj. Ranitidine 50 mg /12 jam/ IV

Inj. Ondancetron 4 mg /8 jam/ IV

Ambroxol 3x1 tab
Paracetamol 3x500 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr /12 jam /IV (H2)
Novorapid 8-8-8 IU
KSR 1X600 mg

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
: Hb
WBC
HT
RBC
PLT
MCV
MCH
MCHC
PCT
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Lymphosit
Monosit

: 10,0 g/dl
: 11,95 (103/uL)
: 30,0 %
: 4,06 (103/uL)
: 437+ (103/uL)
: 73,9 FL
: 24,6 pg
: 33,3 g/dl
: 0,40%
: 0,0%
: 0,2%
: 74,7%
: 513,0%
: 13,0%

Glukosa Adrandom
: 367,00 mg/dl
Natrium
: 122,99 mmol/L
Rencana :
- Urinalisa
- Feses rutin
- Foto thoraks
- KGD N, 2 Jam PP, Lipid profile, HbA1C
- Cek Sputum BTA
- Konsul Endokrin