Format Pengkajian

Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat

Tanggal Pengkajian

:..

Jam pengkajian

:..

1. Biodata :
a. Pasien
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Tanggal Masuk RS
Jam MRS
Diagnosa Medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

........
........
........
........
........
........
........
........
........
........

:
:
:
:
:
:
:
:

........
........
........
........
........
........
........
........

b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Hubungan dengan
klien
2. Keluhan utama :

..
3. Riwayat Kesehatan :
a.

Riwayat Penyakit Sekarang :

b.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

c.

Riwayat Penyakit Keluarga :

..
Genogram

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

4. Basic Promoting physiology of Health

1.

Aktivitas dan latihan

a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

2.
a.

Tidur dan istirahat

Sebelum Sakit
DS

b.

Selama Sakit
DS

DO

3.
a.

Kenyamanan dan nyeri

Sebelum Sakit
DS

b.

Selama Sakit
Data Subyektif
Paliatif

Provocatif
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta

:
3

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Quality

Region

Scale

Time

Data Obyektif :

4.

Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Input

Output

Makan
Minum
Air metabolisme
Infus*
Nutrisi NGT*
Obat*
Lainnya
Total
*kalau ada

Urin
Feses
IWL
Drainage*
Perdarahan*
Muntah*
Lainnya
Total

Balance cairan = Input Output

=
=
1.

Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

1.

Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Sensori, persepsi dan kognitif

a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

5. Pemeriksaan Fisik :
a.

Keadaan Umum :
Kesadaran

GCS

Vital Sign

: TD
Nadi

: mmHg
: Frekuensi

: x/mnt

Irama

Kekuatan/isi :
Respirasi

: Frekuensi

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

: x/mnt
6

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

b.

Irama

Suhu

: .oC

Kepala :
Kulit Kepala :
Rambut

Muka

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

c.

Leher

d.

Punggung :

e.

Dada

: Bentuk
1) Pulmo

:
: Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

2) Cor

Auskultasi :
: Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

f.

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

g.

:
:
:
:

Genetalia
DS
DO

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

h.

Rectum

DS

DO
i.

Ektremitas

DS
DO

6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
...........
cara mengatasinya :............
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
...................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: ................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: .............
Spiritual :
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Aktivitas ibadah sehari-hari...........

Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :............
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
...........
7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :, Jam :..
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Harga Normal

Satuan

Interpretasi hasil

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal :, Jam :..
Jenis Pemeriksaan

Hasil Bacaan

Kesan

Interpretasi hasil

8. Terapi Medis :
Jenis Terapi

Nama Obat

Dosis

Cairan IV

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Rute

Fungsi

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Obat parenteral

Obat peroral

Obat Topikal

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien

: ...

No. Register

Umur

Diagnosa Medis :...

Ruang Rawat :
TGL/JAM
DATA FOKUS

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Alamat

10

:...

:
ETIOLOGI
PROBLEM

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

TGL/JAM

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

DATA FOKUS

ETIOLOGI

11

PROBLEM

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

12

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

PRIORITAS DIAGNOSA

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

13

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN
Nama klien
Umur
Ruang
No

Diagnosa

:
:
:
Tujuan & Kriteria Hasil

No. Register:..
Diagnosa Medis:..
Alamat :.
Intervensi

Rasionalisasi

Keperawatan

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta

14

Nama/TTD

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

CATATAN PERKEMBANGAN 1
Nama klien
Umur
Ruang

No Dx

:
:
:

Tanggal

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Jam

Implementasi

15

No. Register :..

Diagnosa Medis: ..
Alamat
:..

Evaluasi

Nama/TTD

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

16

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
CATATAN PERKEMBANGAN 1I
Nama klien
Umur
Ruang
No Dx

:
:
:
Tanggal

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

Jam

Implementasi

17

No. Register :....

Diagnosa Medis: ..
Alamat
:...
Evaluasi

Nama/TTD

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

18

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
TATAN PERKEMBANGAN III
Nama klien
:
Umur
:
Ruang
:
No Dx
Tanggal
Jam
Implementasi

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

19

No. Register :..

Diagnosa Medis: ..
Alamat
:..
Evaluasi
Nama/TTD

Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta

20