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Osteognesis Imperfecta

Reporte de un Caso Clnico


Arias Urrestas P1., Arpi Chizaza K2., Carlosama Mora M.3, Cern Zamora Carla.4, Paralelo
P1, Grupo 15, Ctedra de Gentica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Central del
Ecuador
2. Procedencia del caso
Hospital Carlos Andrade Marn, Quito - Ecuador. Hospitalizado el 27 de septiembre de 2016
con HCl: 413181
Datos de filiacin: Paciente de sexo masculino de 5 aos de edad; fecha de nacimiento: 24
de mayo de 2011; nace en Quito, etnia: mestizo; tipo de sangre O Rh+.
3. Historia patolgica personal
Diagnosticado con osteognesis imperfecta no clasificada al 1 ao 6 meses de edad; fractura
de humero derecho al ao de edad en tratamiento conservador, fractura de fmur izquierdo
al ao y dos meses; y 3 aos de edad, tratamiento conservador no especificado.
4. Historia patolgica familiar:
Abuelo paterno y Padre con osteognesis imperfecta.
5. Motivo de consulta:
Fractura en muslo derecho
6. Enfermedad actual:
Madre de paciente refiere que hijo hace 1 hora sufre fractura en muslo derecho tras realizar
caminata de 6 metros de distancia, al momento paciente irritable con deformidad de
extremidad afectada, dificultad a la deambulacin razn por la cual se decide su ingreso para
valoracin e intervencin
7. Examen fsico:
Signos vitales:
TA: 110/70 mmHg FR: 24 rpm, FC: 130 lpm, Peso: 15 kg, Talla: 99 cm, Sat O2: 95%.
Examen fsico general: paciente afebril, lgico,
Examen fsico regional:
Cabeza: Ojos: Esclerticas azules
Extremidades: Miembro superior derecho deformado
Miembro inferior izquierdo deformado
Miembro inferior derecho doloroso a la palpacin e impotencia funcional
8. Exploraciones complementarias:
BH: Leucocitos: 6.300/mm3; Hb: 13.3 gr/dl; GR: 4.300/mm 3, Hct: 41 %, Plaquetas:
331.000/mm3, Neutrfilos 52%, Linfocitos: 32.5%

Qumica Sangunea: Glucosa 82 mg/dl, Urea 6 mg/dl, Creatinina: 0.3 mg/dl,


9. rbol Genealgico (Pedigr)

10. rbol genealgico y patrn de herencia:


Herencia mendeliana, autosmico dominante
11. Diagnstico clnico: Esclerticas azules, deformidad en miembros superiores e
inferiores como consecuencia de mltiples fracturas Oseas.
12. Cdigo CIE 10: Q780 Cdigo OMIM: 166200
13. Diagnstico fisiopatolgico: patologa del tejido conectivo que afecta la produccin de
su protena principal el colgeno principalmente el tipo 1 que es un componente estructural
de la matriz extracelular, dando como resultado una disminucin en la cantidad y calidad del
colgeno tipo 1 por lo que los huesos son dbiles y se fracturan con facilidad
Diagnstico anatmico-patolgico: Disminucin de la densidad y contenido mineral seo.
Diagnstico bioqumico:
El diagnstico se confirma al medir la produccin de
procolgena tipo I por fibroblastos drmicos en cultivo. Las clulas de los pacientes con
osteognesis imperfecta tipo I sintetizan cerca de la mitad de la cantidad normal de
procolgeno tipo I pero una cantidad normal de otras protenas.
Diagnstico gentico cromosmico: Cromosomas 17q21.33
Diagnstico gentico molecular: Mutaciones heterognicas en los genes COL1A1 y
COL1A2.
14. Diagnstico diferencial:

Sndrome de Bruck: Enfermedad caracterizada por la asociacin de osteognesis


imperfecta y contracturas articulares congnitas. Entre sus manifestaciones incluyen:
osteoporosis y fragilidad sea, contracturas progresivas de las articulaciones, huesos
wormianos, escoliosis debido a deformidades vertebrales y estatura baja.

Hipofosfatasia: Es una enfermedad hereditaria caracterizada por una deficiencia de


fosfatasa alcalina no especfica de tejido, que genera una mineralizacin anormal del
tejido seo y dental, entre sus caractersticas distinticas: extremidades cortas y
arqueadas, articulaciones engrosadas y huesos craneales blandos. dificultad
respiratoria, fiebre.
Sndrome de Ehlers Danlos: enfermedad hereditaria que afecta ala estructura y
sntesis de colgeno y tejido conectivo, caracterizada por la hiperlaxitud de las
articulaciones hiperextensivilidad y fragilidad de la piel

15. Tratamiento realizado: Reduccin cerrada e inmovilizacin inmediata con yeso


bipelvipdico.
16. Evolucin clnica y pronstico: Paciente contina hospitalizado misma que durara 7
semanas para valoracin de posibles complicaciones tras el procedimiento realizado.
17. Asesora gentica:
Poder informar de forma clara y sencilla al familiar sobre la patologa as como guiarle
sobre instituciones de ayuda para las personas que padecen dicha patologa.
Recomendar el diagnstico prenatal de la patologa mediante el ultrasonido.
18. Importancia para el mdico general:
Reconocer los principales signos (fracturas a repeticin, esclerticas azules) y
sntomas (hipoacusia) de dicha patologa para su adecuada referencia a especialidad.
Informar de forma oportuna acerca de determina patologa, pronstico de vida,
etiologa de la misma evitando conflictos familiares, como causa de dicha afectacin
en hijo/a
Indicar a los familiares acerca de los cuidados necesarios que son tiles para prevenir
fracturas en pacientes con dicha patologa.
19. Comentario general sobre el caso: Es un paciente de 4 aos con antecedente de
mltiples fracturas seas debido de su patologa base y que cursa actualmente con fractura
femoral diafisiaria por lo que amerita un tratamiento conservador antes que un tratamiento
quirrgico
20. Glosario de trminos genticos encontrados
Mutacin puntual: Cambios que alteran la secuencia de nucletidos del ADN.
OMIM: Base de datos que cataloga todas las enfermedades conocidas con un componente
gentico.
Asesora gentica proceso de comunicacin en el que el mdico proporciona informacin
acerca de la etiologa, riesgo de recurrencia, pronstico y manejo de enfermedades
ocasionadas por alteraciones cromosmicas.
Fundamento Terico

1. Definicin

Se trata de un trastorno gentico hereditario del tejido conectivo, inicialmente llamado


enfermedad de huesos de cristal se caracteriza por: baja masa sea, fragilidad sea y
amplio espectro en cuanto a su gravedad clnica, desde sujetos con huesos casi rectos y
muy pocas fracturas a otros con mltiples facturas incluso intratero, los pacientes
gravemente afectados sufren mltiples fracturas con traumatismos mnimos y los bebs con
la forma ms severa ( Tipo II ) de OI mueren en el perodo perinatal. Las formas leves de OI
pueden manifestarse slo con osteoporosis prematura o grave prdida mineral sea en la
posmenopausia.4
2. Epidemiologa

Se estima que esta patologa se produce en 1 de cada 12000 a 15000 nacimientos, en el


Ecuador nacen aproximadamente 30 nios con osteognesis imperfecta por ao. Y en todo
el pas podra haber 1166 casos, afecta por igual a ambos sexos, razas y grupos tnicos 4.

3. Etiologa

La OI es ms comnmente causada por mutaciones en los genes que codifican las cadenas
alfa-1 (COL1A1 situado en 17q21.31-q22 y alfa-2 (COL1A2 localizado en 7q22.1), son
mutaciones puntuales que afectan al residuo de glicina produciendo alteraciones en la
estructura del colgeno tipo I o protenas implicadas en la modificacin postraduccional de
colgeno tipo I, mientras que un porcentaje menor la causa de OI se debe a mutaciones
autosmicas recesivas o de causa desconocida, entre los genes afectados se encuentra el
de las tres enzimas que forman el complejo de hidroxilacin de la Prolina 986 de la cadena
de procolgeno a1 (CRTAP, LEPRE1 y PPIB).
Por lo que su produccin alterada de colgeno tipo I, protena estructural importante para el
hueso, tendn, ligamento, piel, y esclerticas, producir una calidad sea defectuosa y
explicara muchos aspectos clnicos de la osteognesis imperfecta.

4. Modelo de Herencia

Se hereda en un patrn mendeliano autosmico dominante, a menudo, la OI se hereda


directamente de un padre afectado. La probabilidad de herencia es del 50%, es decir, no
todos los hijos de una persona con OI van a heredar la enfermedad, pueden heredar el gen y
ser transmisores de la misma.4

5. Cuadro Clnico

Sus caractersticas no se dan en todos los individuos afectados por OI; de hecho, son
muchos los enfermos que slo tienen algunos signos y sntomas y cuando se presentan
pueden estar ms o menos acentuados.
Baja estatura
Sordera progresiva
Posibles problemas cardiovasculares
Dientes descoloridos y frgiles (dentinognesis imperfecta)
Esclertica azulada
Deformidades del esqueleto (brazos y piernas, pecho y crneo)
Escoliosis
Dificultades respiratorias debido a las deformidades de la cavidad torcica
Msculos dbiles
Sudoracin excesiva
Rostro de forma triangular
Estreimiento
Piel frgil en la que aparecen frecuentemente hematomas
Debilidad de ligamentos y tendones
Huesos vormianos (pequeos dentro de las lneas de sutura craneana, perceptibles en las
radiografas del crneo
Voz aguda

6. Clasificacin

La osteognesis imperfecta se clasifica en 15 tipos. Las personas con tipo 1 suelen tener
sntomas leves, las personas con los tipos 4, 5 y 6 suelen tener sntomas moderados, con los
tipos 2, 3, 7 y 8 suelen tener sntomas intensos. Sin embargo, los nios con osteognesis
imperfecta tipo VII y VIII tambin pueden desarrollar un tipo letal severo de OI, se asemeja al
tipo II y la forma letal perinatal tipo II, generalmente mueren en el tero o en la primera
infancia. OI tipo IX corresponde a un tipo severo de la clasificacin II/III de Sillence, el tipo X
es un trastorno AR causado por mutacin en el gen SERPINH1, el tipo XI es una
enfermedad AR causado por mutacin en el gen FKBP10, el tipo XII es un trastorno AR
causado por mutacin en gen SP7 del cromosoma 12q13.13.
El tipo XIII fue descrita como una mutacin homocigota en el gen BPM1 en el cromosoma
8P21, el tipo XIV es causado por una mutacion homocigota en el gen TMEM38B en el
cromosoma 9q31, el tipo XV detectado en familias con osteoporosis temprana 1 4
7. Diagnstico clnico

En la actualidad no hay una prueba especfica que permita diagnosticar la osteognesis


imperfecta, El diagnstico se basa principalmente en la anamnesis y el examen fsico,
examenes complementarios.2 4

8. Diagnstico Gentico Cromosmico


Estudios que de muestren la alteracion de la produccin normal ya sea cuantitativa o
cualitativa de colgeno tipo 1 por la mutacin del gen COL A1 en el cromosoma 17 y del gen
COL A2 en el cromosoma 7.
Estudios de biopsias de piel con secuenciacin de los genes CRTAP, LEPRE, FKBP65 y
SERPINH1.
Despus del 2006 se identificaron mutaciones en los genes RTAP, FBKP10, LEPRE1,
PLOD2, PPIB, SERPINF1, SERPINH1, SP7, WNT1 BMP1 asociados con OI recesiva
Mutacin IFITM5 asociado con OI dominante.1 2
9. Diagnstico Gentico Molecular
Pruebas bioqumicas de colgeno es un anlisis basado en protenas de los fibroblastos
cultivados de una muestra de piel, en Ecuador solo se realiza este. 1. 4
10. Tratamiento de eleccin

No existe un tratamiento nico y curativo para las personas que presentan dicha patologa,
por el contrario el tratamiento es
Multidisciplinar: Farmacolgico, traumatolgico y
ortopdico, endocrinolgico, rehabilitador, psicolgico, gentico. 3 4
11. Tratamiento fisioterpico
Su principal objetivo es la prevencin de fracturas a travs del fortalecimiento de los
diferentes rganos afectados, llegar a conseguir una mejor calidad de vida, minimizando las
fracturas y maximizar la movilidad independiente. 3 4
12. Tratamiento farmacolgico
Estar determinado por analgesia, frmacos encargados de:
Reducir la actividad osteoclstica: como los bisfosfonatos, e inhibidores del RANKL.

Favorecer la formacin sea: PTH, no indicada en nios, GH, incrementa el


remodelado seo.4
Los bisfosfonatos son frmacos antirresortivos que se acumulan en el hueso y se adsorben
a la superficie de los cristales de hidroxiapatita de fosfato clcico de la matriz sea. Reducen
la solubilidad de dicha matriz y la hacen ms resistente a la accin del osteoclasto, su
inconveniente es que disminuye la actividad de modelacin y remodelacin sea. 4
Inhibidores del RANKL, el denosumab es un anticuerpo monoclonal que se une al RANKL,
impidiendo la activacin de su receptor RANK, presente en la superficie de los osteoclastos y
otras clulas inmunitarias, esta unin inhibe la formacin, funcin y supervivencia del
osteoclasto
13. Tratamiento Traumatolgico
Recin nacidos o nios pequeos con una gran fragilidad y fracturas continuas, la indicacin
puede ser un (agujas de Kirsnner, clavos de Steinman, o clavos de Rush) En el hueso ms
maduro se puede efectuar un enclavado intramedular telescpico para prevenir o corregir
deformidades.3

14. Tratamiento psicolgico


Los aspectos psicosociales es otro componente importante de la atencin a largo plazo, la
medida en que las personas con OI se sienten estigmatizados por ser fsicamente diferentes
de sus compaeros depende de la gravedad de la enfermedad, la historia natural, y el grado
en que afecta la apariencia fsica y la socializacin y si los otros miembros de la familia se
ven afectados. Los deportes de contacto deben evitarse, y otras actividades estn
restringidas en base a la severidad de la condicin. 4
15. Asesora Gentica
Para los padres asintomticos de un nio con OI antes de cualquier embarazo futuro. La
probabilidad de un segundo embarazo, cuando existe un nio con una mutacin dominante

aumenta de 2% a 5% con cada embarazo futuro. Cuando la causa fue mosaicismo de los
padres para una mutacin dominante, la probabilidad de tener un nio con OI aumenta del 10
a 50% en cada embarazo subsiguiente. Cuando est involucrada una mutacin recesiva,
existe una probabilidad del 25% de OI con cada embarazo futuro. Es recomendable
someterse a un anlisis de ADN o a una biopsia cutnea para determinar su propio tipo de OI
antes de concebir un hijo, ya que esta informacin servir para examinar al recin nacido. 4

16. Importancia para el mdico de Atencin Primaria

El mdico general de atencin primaria debe poder reconocer la patologa mencionada


mediante la adecuada anamnesis y examen fsico, informar al paciente y a su familia, de
forma clara, y sencilla, as como poder transferir de forma oportuna a las diferentes
especialidad con el fin de asegurarse de que todos los aspectos mdicos, psicolgicos,
sociales, educativos y de desarrollo sean cubiertos por los niveles competentes con el fin de
lograr una adecuada inclusin social del paciente.

17. Preguntas no resueltas en este tema

La OI puede aparecer en personas que no tiene el antecedente familiar de OI?


Segn la sociedad internacional de displasia esqueltica la OI se clasifica en cuantos
grupos?

18. Comentarios adicionales


La osteognesis imperfecta es una patologa que se debe ser correctamente diagnosticada y
diferenciada de otras entidades mdicas para su adecuado tratamiento multidisciplinario, de
esta manera logra conseguir en quien la padece un mejor estilo de vida, as como una
adecuada informacin para la familia.

19. Bibliografa

1. Eugenia R. Valadares, Tulio B. Carneiro, Paula M. Santos, Ana Cristina Oliveira,


Bernhard Zabel: What is new in genetics and osteogenesis imperfecta classification?.
Jornal Pediatr(Rio J). 2014; 90:536-41
2. John F Beary, III, MD, Arkadi A Chines, MD. Osteogenesis imperfecta: Clinical features
and diagnosis. Wolters Kluwer, UpToDate 2013; agosto: 1-9. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/osteogenesis-imperfecta-clinical-fea
3. Laurianne Imbert, Jean-Charles Auregan, Kelig Pernelle, Thierry Hoc: Mechanical and
mineral properties of osteogenesis imperfecta human bones at the tissue level. Bone
65(2014) 18-24
4. Ministerio de Salud Pblica. Diagnstico y tratamiento del paciente con Osteognesis
Imperfecta. Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2014. Disponible en:
http://somossalud.msp.gob.ec/