Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

1) Penerimaan
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

a. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

b. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

c. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

d. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

2) Penimbangan
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

e. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

f. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

g. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

h. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR
7) Detector
8) alarm kebakaran
9) Hydran
10) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

3) Pemilahan
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

i. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

j. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

k. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

l. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
11) APAR
12) Detector
13) alarm kebakaran
14) Hydran
15) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

4) Pencucian
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

m. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

n. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

o. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

p. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
16) APAR
17) Detector
18) alarm kebakaran
19) Hydran
20) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

5) Pengeringan
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

q. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

r. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

s. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

t. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
21) APAR
22) Detector
23) alarm kebakaran
24) Hydran
25) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

10

6) Penyetrikaan
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

u. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

v. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

w. Faktor biologi
i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

x. Faktor ergonomis
i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1

Tutup kepala

Kacamata

Masker
11

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
26) APAR
27) Detector
28) alarm kebakaran
29) Hydran
30) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

7) Pelipatan
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

12

y. Faktor fisik
1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

z. Faktor kimia
i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

aa. Faktor biologi

i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

ab. Faktor ergonomis

i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu
13

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
31) APAR
32) Detector
33) alarm kebakaran
34) Hydran
35) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

8) Pengepakan
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

ac. Faktor fisik

1

Pencahayaan ;

14

Apakah ada pencahayaan cukup terang

Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang
2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

ad. Faktor kimia

i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

ae. Faktor biologi

i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

af. Faktor ergonomis

i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

15

Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
36) APAR
37) Detector
38) alarm kebakaran
39) Hydran
40) Sprinkler

Checklist Walk Through Survey pada Petugas Linen Kotor Instalasi Laundry

9) Distribusi
No

Perkara
.
Faktor Hazard

Ya

Tidak Ket

ag. Faktor fisik

1

Pencahayaan ;
Apakah ada pencahayaan cukup terang
Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
Apakah warna dinding ruangan yang terang

16

2
3
4
5

Apakah ada sumber bising?

Apakah ada sumber getaran?
Apakah ada sumber radiasi ?
Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan
tinggi ?

ah. Faktor kimia

i.
ii.
iii.

Desinfektan
Cytotoxic
Gas-gas anestesi

ai. Faktor biologi

i

Bakteri

ii.

Virus

iii.

Jamur

iv.

Parasit

aj. Faktor ergonomis

i.
Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii.
Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i.
Sering kontak dengan pasien
ii.
Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i.
Sistem Pernafasan
ii.
Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v.
Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri
1

Tutup kepala

Kacamata

Masker

4.

Celemek

5.

Handscoen

.6.

Sepatu

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3
Memiliki

pengetahuan

dan

pernah

mendapat

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
17

Konstruksi bangunan
Lantai
Langit-langit
Pintu dan jendela
Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
41) APAR
42) Detector
43) alarm kebakaran
44) Hydran
45) Sprinkler

18