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PROTOCOLO DE CASO
Prof. Elia Soledad Chvez
I.

Datos de identificacin
Caracterizar a la persona caso, cuidando de reservar el nombre
completo y la direccin de habitacin, a los fines de conservar
ticamente su confidencialidad. En este sentido los datos relevantes
son:

1. Fecha de primera entrevista.

2. Nombre y apellido (inciales).
3. Lugar y fecha de nacimiento.
4. Edad.
5. Estado civil.
6. Sexo biolgico.
7. Grado de instruccin.
8. Ocupacin.
9. Religin del grupo familiar y de la persona caso.
10. Zona de residencia (slo el sector).
11. Nmero de entrevistas (incluyendo la inicial).

II. Suministros de datos.

III. Motivo de consulta.
IV. Situacin actual.
V. Genitograma.

VI. Condiciones socioeconmicas.

I.- SUMINISTRO DE DATOS:

Sealar quin est proporcionando la informacin.
Como la persona Caso es un ni@ o adolescente, con frecuencia la
informacin es suministrada por una persona adulta (docente, padre/madre,
representante o responsable), independientemente de que la informacin
pueda ampliarse previa o posteriormente, por el(a) ni@ o adolescente.

II.- ANTECEDENTES:
1) Personales.
2) Familiares
Se describirn las condiciones de salud de los familiares ms prximos tanto
de la lnea materna como de la paterna (ascendientes, descendientes,
hermanos), as como de la persona Caso, poniendo de relieve informacin
ordenada cronolgicamente sobre: factores hereditarios, enfermedades fsicas
y/o mentales padecidas as como sus tratamientos (mdicos, psiquitricos o
psicolgicos). Slo se reflejar patologas. De la misma manera, se
proporcionarn datos sobre hbitos de consumo de alcohol, tabaco,
psicofrmacos o de drogas ilcitas,(inicio, duracin, dosis, frecuencia).

III.-MOTIVO DE CONSULTA:
Referir la causa o razn por la cual la persona Caso est efectuando la
consulta especializada, por lo tanto, se expresar de manera breve y textual.

IV.- SITUACIN ACTUAL:

Analizar, sistematizar y ordenar la informacin suministrada por quien
consulta, redactando de manera clara y tcnica, el problema planteado en la
primera entrevista. Debe contener entre otros datos:
1. De quin se trata? (se trata de varn o hembra).
2. Edad (pre-escolar de, escolar de, o cursante de)
3. Cul es el problema?
4. Inicio del problema (desde)
5. Dnde se emite?
6. Quines quin o qu est presente cuando se da la conducta?.
7. Qu hace(n)?.
8. Alternativas o tratamientos previos para resolver el problema.

V.-GENITOGRAMA:
El genitograma por ser un mapa familiar, permite visualizar la posicin que
ocupa la persona Caso (orientado) en el grupo familiar, mostrando a sus
integrantes (nombres, edades, vnculos, roles, subgrupos y muertes). La
simbologa ms frecuente empleada es:

Hembra:

Varn:

Persona Caso:

Persona Informante:

Tipo de uniones de pareja:

Integrantes del grupo que cohabitan:

Noviazgo:

Concubinato: ___ ____ ____ ____

____ ____

Matrimonio:_____________________________
Separacin:

Muerte:

Divorciados:

Descendencia Biolgica:

Descendencia NO biolgica:

Embarazo:

Gemelos:

//

VI CONDICIONES SOCIO-ECONMICAS:
Indicar: nivel de ingreso de los padres, profesin del jefe de familia, nivel
educativo de la madre, tenencia y caractersticas de la casa, servicios bsicos
comunitarios con que cuenta, zona residencial, y otros datos de inters socioeconmico.

VII.-ANTECEDENTES:
1) Personales.
2) Familiares.

VIII.- EVALUACIN CONDUCTUAL:

Se presentar un resumen con los datos ms relevantes de cada rea
de evolucin personal del Caso, haciendo mayor hincapi en aquella que
enmarque el problema que motiva la bsqueda de orientacin:
1. Desarrollo Psicomotor.
2. Historia Familiar.
3. Historia Escolar.
4. Historia de Relaciones Interpersonales.
5. Historia Laboral.
6. Historia Sexual.

1.- Desarrollo Psicomotor:

Aplicable a todas las edades. Expondr brevemente las edades en las

cuales se alcanz las habilidades psicomotoras, el control de esfnteres,
hbitos de autocuidado.

2. Historia Familiar:
Describir brevemente la dinmica y estructura de la familia de la persona
caso:
a) Tipo: monogmica, materno-filial o paterno-filial.
b)

Organizacin: orden jerrquico que ocupan los miembros del grupo

familiar (padre-madre, reunin familiar, hijos y adherentes).

c) Quin ejerce la dirigencia familiar?

d) Caractersticas del ejercicio del binomio Autoridad-Afecto:

Manejo de la disciplina y las normas de administracin de

premios y castigos.

Expresin verbal y no verbal del afecto y valoracin hacia el

(la) otro (a).

E) Deteccin de ejercicio de maltrato intrafamiliar en cualesquiera de sus

formas: castigo fsico, comunicacin agresiva, negligencia.
3. Historia Escolar:
Resumir, Cundo la persona caso inici el rea escolar?, cmo fue su
proceso de adaptacin?, cmo ha sido su rendimiento acadmico (habilidades
y dificultades)?, cules han sido sus preferencias culturales y/o deportivas?,
las caractersticas de las relaciones con l@s compaer@s y con l@s
maestr@s o profesor@s y, finalmente la informacin

religiosa y sexual

recibida.
4. Diagnstico cognitivo-conductual.
Expresar en trminos claros y breves, el tipo de problema individual o
colectivo. Igualmente sealar:

El tipo de conducta (emocional condicionada), instrumental o cognitiva);

Operativa, no operativa

Categorizacin de la misma:
-

Un exceso, un dficit.

Si resulta fisiolgica o patolgica,

Si es socialmente aceptada o rechazada.

4. Historia de Relaciones Interpersonales:

Describir el patrn de comunicacin de la persona Caso particularmente
en su interrelacin con figuras parentales, figuras de autoridad, pares y
personas desconocidas del mismo y contrario sexo:
-

Asertiv@

Pasiv@ o sumis@

Agresiv@,

Pasiv@-agresiv@,

Lder,

Servidor.

5. Historia Laboral:
Sealar las caractersticas de los sitios laborales y las ocupaciones
desempeadas por la persona Caso, grado de satisfaccin en cada puesto o
cargos ocupados, los motivos de cambios laborales y las relaciones con
compaeros/as y con los superiores.
6. Historia Militar:
Expondr la relevancia de sta para la persona Caso, as como el lugar
donde prest el servicio y las experiencias ms significativas al respecto.
7. Historia Pre-Conyugal y/o Conyugal:
a) El rea pre-conyugal:
Describir aquellas caractersticas que tengan que ver con los noviazgos
experimentados, duracin de los mismos: as como la infraestructura cognitiva

relacionada con la seleccin de la pareja, es decir, los tipos de enamoramiento

experimentados, los elementos de atraccin mutua presentes, la existencia o
no de un prototipo de pareja y las variables consideradas en el proceso de
conformacin conyugal.
b) El rea conyugal:
Describir el proceso de conformacin de pareja, haciendo hincapi en las
variables emocionales-racionales consideradas para el establecimiento de la
convivencia y/o matrimonio. Igualmente sealar la percepcin actual del
estado de la relacin, detallando las caractersticas de la convivencia con
informacin vinculada con los comportamientos a favor de los elementos de
mantenimiento de la relacin de pareja.
8.-Historia Sexual:
Expondr las experiencias relacionadas con el desarrollo patrn sexual
funcional, poniendo de relieve hbitos y actitudes propias y ajenas (familiares
y/o personas significativas) en torno a la sexualidad. En este sentido se
describir:
a)
b)

Proceso de diferenciacin sexual(operativo o no);

Cules variantes conductuales se han presentados?

(hembra,

hombruna, varn afeminado);

c)

Experiencias sexuales durante la infancia(desnudez, autoexploracin

corporal, juegos, enseanzas, historia de abuso sexual y/o exploracin sexual

comercial):

Identidad psico-sexual: auto-imagen y auto-aceptacin como varnhembra, nio-nia, muchacho-muchacha.

Identidad socio-sexual: autoconcepto y manifestaciones del gnero

masculino-femenino.

d) Polucin nocturna y/o espermarqua (varn) o la menarqua (hembra).

e) Primer auto-ejercicio de la funcin sexual, caractersticas y evolucin del
mismo.

f) Primer ejercicio de la funcin sexual, caractersticas y evolucin del mismo,

as como las variantes sexuales presentes en cada una de las variables de la
activacin de la unidad: SES FS RS: tanto a nivel individual como pareja.
g)
Periodo del
desarrollo sexual funcional en el que se encuentra
(indiferenciado transicin o diferenciado).

IX.-ANLISIS COGNITIVO CONDUCTUAL:

Esta seccin es necesario efectuar en algunos casos un anlisis y sntesis
de toda la informacin recolectada sobre la conducta problema de la persona
Caso, particularmente si en paralelo, se han efectuado inter-consulta(s) para
complementar la evaluacin conductual con datos aportados en informes
emitidos por especialistas de otras disciplinas

1.-Identificacin del rea problema

2. Operacionalizacin de la Conducta Blanco
3.-Paradigma de Explicacin de la Conducta Blanco.
4.-Diagnostico Cognitivo y/o conductual.
5. Objetivo(s) Conductual(es): Expondr el propsito general que el(a)
terapeuta se plantea lograr en el caso mediante el plan teraputico
conductual, es decir, el, para qu? De la ayuda profesional y estar en
estrecha relacin con el diagnstico.

X.-PLAN TERAPEUTICO SUGERIDO Y ARGUMENTADO:

Establecer la Tcnica

(sustentada tericamente, razonada,

justificada por el(a) terapeuta. Adems de describir de manera detallada

el Procedimiento vale decir, la manera en la que se llevar a cabo la
aplicacin de la tcnica seleccionada.
Debe incluirse adems el registro especfico de observacin justificado y
el diseo de intervencin a usarse de manera descriptiva.

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XI.-

OBSERVACIONES

Y/O

SUGERENCIAS

Y/O

RECOMENDACIONES Y/O REMISIN:

Expresar en trminos claros y concretos las observaciones que
han de ser resaltadas como un llamado de atencin, as como
cualquier sugerencia que complemente el plan de accin, las
recomendaciones que el terapeuta considere importante resaltar o
dejar por escrito y finalmente las razones, si las hubiere, por la que
se decide la remisin del caso.