Anda di halaman 1dari 7

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Marital
Agama
Pendidikan terakhir
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. W
: 71 tahun
: Perempuan
: Desa Leuwidinding
: Ibu Rumah Tangga
: Janda
: Islam
: Tidak Sekolah
: 19 Januari 2017

ANAMNESIS
(a) Keluhan Utama
:
Kepala Terasa Pusing
(b) Riwayat Penyakit Sekarang
:
Os datang ke Puskesmas Sindang Laut dengan keluhan Kepala Sering
Pusing. Keluhan tersebut dirasakan sekitar 1 minggu sebelum
memeriksakan ke puskesmas. Keluhan juga disertai pandangan terlihat
buram dan punggung terasa nyeri. Os tidak mengeluhkan mual dan
muntah. Os mengeluh akhir-akhir ini menjadi sulit tidur karna
kepalanya terasa berat. Os mempunyai riwayat hipertensi sudah 10
tahun yang lalu. Os melakukan pengobatan di puskesmas dan rutin
meminum obatnya. Os mengaku belakangan ini tidak meminum obat
darah tingginya karena dirasa sudah membaik.
(c) Riwayat Penyakit Dahulu
:
Sebelumnya os pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Hipertensi :
Pasien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih sejak 10
tahun yang lalu, tekanan darah tertinggi 210/100. Pasien rutin
meminum obat anti hipertensinya dan control ke dokter atau ke
puskesmas ataupun ke bidan desanya.
Asam urat, dm, dan kolesterol disangkal
(d) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit DM disangkal, hipertensi disangkal.
(e) Riwayat Pribadi dan Sosial
:
Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Pasien tidak
merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang melakukan
olahraga secara rutin. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang asinasin.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum dan Kesadaran
Keadaanumum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
:
Tekanan darah
:
Kanan : 190/100 mmHg
Kiri : 180/100 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit regular, kuat
Respirasi
: 18 kali/menit regular
Suhu
: 36,50C
3. Pemeriksaan Status Interna

Kepala
Mata

Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan.


Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada sklera ikterik pada
kedua mata, refleks cahaya +/+, diameter pupil 3 mm/ 3 mm, strabismus

-/-.
Telinga
Dalam batas normal
Hidung
Dalam batas normal
Tenggorok
Dalam batas normal
Gigi
dan Dalam batas normal
Mulut
Leher

Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya


pembesaran kelenjar getah bening. Tidak adanya peningkatan JVP.

Toraks

spasme otot (-)


Cor
Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis pada SIC VII linea axilaris anterior sinistra tidak
teraba getaran
Perkusi: Batas Jantung:
Batas kanan jantung : ICS IV linea midclavicula dextra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas apex jantung : ICS VII linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi: Pada keadaan statis dada terlihat simetris kanan dan kiri, pada
pergerakan/dinamis dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak
ada yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot
pernapasan tambahan.

Palpasi: Fremitus taktil sama kuat kanan dan kiri


Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru hati

Abdomen

didapatkan pada ICS VII sebelah kanan.


Auskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
Inspeksi :Supel, turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat
penonjolan massa ataupun adanya luka.
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani tersebar merata di empat kuadran abdomen
Palpasi: Tidak teraba pembesaran hepar. Lien tidak teraba. Tidak
terdapat nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium kanan. Nyeri
perut menjalar ke punggung (-), distensi abdomen (-), defense muscular
(-), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator

Punggung
Ekstremitas

sign (-).
Tampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Akral hangat, tidak ada edema pada semua ekstremitas. Kulit tidak

atas dan bawah kering dan bersisik


Kuku
Sianosis (-). Pengisian kapiler<2detik. Clubbing finger (-)
IV.

V.

DIAGNOSIS BANDING
Hipertensi grade II
Osteoporosis
DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Garde II
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax Posisi PA
2. EKG 12 lead
3. Ekokardiografi
4. Mikroalbuminuria
5. Laboratorium
Darah : platelet, fibrinogen
biokimia : Ureum, Creatinin, lipid profil, asam urat, potassium,
sodium, GDS

VI.

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
a. Preventif
1. Mengubah pola hidup
2. Mengurangi asupan garam
3. Melakukan aktivitas fisik miniml 30 menit per hari
b. Promotif
1. Mengedukasi pasien agar merubah pola hidup dengan pola hidup
yang sehat

2. Mengedukasi pasien dan keluarga untuk mengurangi jumlah


asupan garam baik untuk dimasak maupun dimakan secara
langsung
3. Mengedukasi pasien untuk melakukan aktivitas fisik ringan seperti
berjalan kaki minimal 30 menit per hari
c. Kuratif
a. Medikamentosa
1. Captopril 25 mg 1 x 1 tab p.o
2. Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab p.o p.r.n
3. Vitamin B complex 1 x 1 tab
b. Non medikamentosa
1. Diet natrium tidak lebih dari 2400 mg/hari atau 100
miliekuivalen/hari penurunan potensial TD sistolik 2-8
mmhg.
2. Dash diet : diet yang kaya akan buah-buahan, sayuran dan
mengurangi jumlah lemak jenuh dan total.
d. Rehabilitatif
1. Waspada terhadap tekanan darah yang terlalu tinggi karena dapat
menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara langsung
maupun tidak langsung yang bisa mengenai jantung, otak, ginjal,
arteri perifer, dan mata.
VII.

VIII.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : ad bonam

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

HIPERTENSI

HOST
usia lanjut
(degeneratif)
Kebiasaan
Kebiasaan pasien
yang suka
mengkonsumsi
makanan asin, kurang
aktivitas fisik, tidak
mengatur pola makan
Pengetahuan
Kurangnya
pengetahuan pasien
tentang penyakit
Hipertensi

IX.

AGENT
Etiologi tersering
pada penyakit ini
yaitu:
idiopatik, penyebab
lain gangguan
organ, gangguan
sistem endokrin,
gangguan
neurogenik

ENVIRONMENT
Peran keluarga
yang kurang
untuk membantu
mengendalikan
penyakit pasien

DIAGNOSIS HOLISTIK
a. Aspek Personal
Pasien datang dengan tujuan agar keluhan kepala terasa pusing
menghilang
b. Aspek Klinik
Hipertensi Grade II
c. Aspek Risiko Internal
Usia lanjut (degeneratif)
Pola makan yang kurang baik
Aktivitas fisik yang kurang
Rendahnya pengetahuan mengenai penyakit hipertensi
d. Aspek Psikososial Keluarga
Sosio ekonomi pasien rendah
Pengetahuan pola makan pasien yang kurang baik
Kurangnya dukungan keluarga

X.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN


Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang
diharapkan

Keterangan

1.

Aspek

Pasien

2 hari

Personal

Keluhan kepala
pusing
menghilang

Aspek

Pasien

2 hari

Klinik
Aspek

Rawat jalan dengan


pemberian obat:
o Captopril 25 mg
1 x 1 tab
o Paracetamol 500
mg 3 x 1 tab
(p.r.n)
o Vitamin b
complek 1 x 1
tab

Keluhan
menghilang

Risiko
Internal
Usia lanjut

Gizi dan

Evaluasi status gizi

Pola makan

imunitas baik
Mengurangi

4 sehat 5 sempurna
Edukasi pola makan

yang

konsumsi garam

dengan mengurangi

kurang baik

jumlah asupan
Pengetahuan

garam
Edukasi tentang

dan

pasien tentang

penyakit hipertensi

aktivitas

pola hidup dan

serta pola hidup

fisik

penyakit

yang baik untuk

hipertensi serta

mencegah

komplikasinya

komplikasinya

Pola hidup

Pasien

2 hari

yang

kurang

kurang
Aspek
Psikososial
Sosio

pasien

ekonomi

dan

rendah

keluarga

2 hari

Sosio ekonomi

Memotivasi pasien

tercukupi

agar tetap
melanjutkan
pekerjaan jika sudah
sembuh

XI.

TINDAK LANJUT dan HASIL INTERVENSI

Tanggal

INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK

Tindak

& RENCANA SELANJUTNYA


Pada kunjungan tanggal 19 januari 2016 dilakukan evaluasi:

Lanjut

o Obat yang telah diberikan sudah diminum


o Keluhan sudah menghilang
o Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien, kebiasaan
pasien serta keluarga, dan pemeriksaan yang lebih mendetail
Dilakukan pula edukasi mengenai:
o Penyakit hipertensi dan komplikasi
o Pola makan yang baik dengan mengurangi jumlah asupan
garam
o Aktivitas fisik

XII.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN


PERTAMA

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama


Aspek Personal
Keluhan pasien menghilang
Aspek Klinik
Penyakit hipertensi grade II yang terkontol
Aspek Risiko Internal
- Kebiasaan yang rentan terhadap munculnya
-

penyakit.
Pengetahuan yang kurang terhadap penyakit

hipertensi.
Aspek Psikososial Keluarga
- Kurangnya dukungan keluarga
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung agar penyakit pasien terkontrol.
Rumah pasien yang dekat dengan Poskesdes.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Pendidikan yang rendah
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :
-

Edukasi mengenai diet yang tepat untuk pasien.


Koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon untuk melakukan pembinaan
terhadap penyakit tidak menular khususnya Hipertensi dengan mengadakan
pemeriksaan tekanan darah terhadap lansia yang rutin di Balai Desa.