Diagnosa Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

Kelompok IX:
1. Silvia purba
2. Sindy dwy sihaloho
3. Timotia hutagalung
4. Realita waruwu
5. Tri selamat waruwu
6. Sugiarto
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan
Serebral(Hal
570)
Definisi :
Keadaan ketika indifidu
beresiko
mengalami
penurunan sirkulasi jaringan
serebral (otak). Diagnosa ini
baru
disetuji
apabila
menunjukan
sekumpulan
faktor resiko yang memiliki
implikasi klinis yang sangat
berbeda.

Etiologi

NOC

NIC

Aterosklerosis aortik
Diseksi Arteri
Fibrilasi Atrial
Tumor otak
Stenosis Karotid
Aneurisme Serebri
Kougulopati
(mis:
anemia sel sabit)
8. Kardiomiopati
berdilatasi
9. Embolisme
10. Trauma kepala
11. Hipertensi
12. Endokarditis
13. Trombosis
apendase
atrial kiri

Perfusi Jaringan : Serebral

(Hal. 451)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama diharapkan
perbaikan pada indikator:
1. Tekanan intrakranial
2. Tekanan darah
( sistolik / diastolik)
3. Sakit kepala
4. Kegelisahan
5. Kecemasan yang tidak
jelas
6. Agitasi
7. Muntah
8. Cegukan
9. Pingsan

MONITOR
TEKANAN
INTRAKRANIAL( TIK) (Hal.
238)
Defenisi: Pengukuran dan
interpretasi data pasien untuk
pengaturan tekanan intrakranial

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kaji
1.
Monitor
kualitas
dan
karakteristik gelombang TIK
2. Monitor tekanan aliran darah
otak
3. Monitor status neurologis

Mayor :
1. Penurunan
atau
tidak ada denyut
nadi arteri
2. Perubahan
warna
kulit
- Pucat (arteri)
- Sianosis
(vena)
3. Perubahan
suhu
kulit
- Lebih dingin
(arteri)
- Lebuh
hangat
(vena)
4. Penurunan tekanan
darah
5. Pengisian
kapiler
(CRT > 3 detik)
Minor :
1. Edema
2. Perubahan
sensorik
3. Perubahan
motorik

fungsi
fungsi

14. Stenosis mitral

15. Neoplasma otak
16. Waktu
protrombin
abnormal
17. Waktu
tromboplastin
parsial abnormal
18. Infrak miokardium
19. Sindrom sinus sakit
20. Penyalahgunaan zat
21. Terapi trombolitik
22. Efek samping terapi
yang terkait

10. Demam
4. Monitor pasien TIK dan reaksi
11. Penurunan
tingkat perawatan
neurologi
serta
kesadaran
rangsang lingkungan
12. Refleks saraf terganggu
5. Monitor jumlah, nilai, dan
karakteristik pengeluaran cairan
serebrospinal
6. Monitor intake dan output
7. Monitor tekanan selang untuk
gelembung
udara,puing-puing
atau darah beku
8. Monitor suhu dan jumlah
WBC
9. Periksa pasien terkait ada
tidaknya gejala kaku kuduk
10. Monitor efek rangsangan
lingkungan pada TIK
11.
Monitor
Co2
dan
pertahankan dalam para meter
yang ditentukan
Mandiri
1. Cek sistem lampu
perangkat alat medis

di

2. Atur alarm pemantau

3. Rekam pembacaan tekanan
TIK
4. Jaga tekanan arteri sistemik
dalam jangkauan tertentu
5. Bantu menyisipkan perangkat
pemantauan TIK
6. Jaga posisi ruang koleksi CSF,
seperti yang diperintahkan
7. Ganti transdoser,sitem lampu,
dan tempat pengeluaran sesuai
indikasi
8. Ganti dan perkuat daerah
penyisipan pakaran, yang di
perlukan
9. Ambil sampel pengeluaran
CSF
10. Berikan antibiotik
11. Letakkan kepala dan leher
pasien dalam posisi netral,
hindari fleksi pinggang yang
berlebihan
12. Ganti prosedur penyedotan

untuk
meminimalkan
peningkatan
TIK
dengan
pengenalan kateter (misalnya,
memberikan
lidokain
dan
membatasi jumlah pengeluaran
sucsion)
Penyuluhan
1. Berikan informasi kepada
pasien dan keluarga /orang
penting lainnya.
2.Cegah
perangkat
sampai bergeser

jangan

3.Pertahankan sterilitas sistem

pemantauan
4.Sesuaikan kepala tempat tidur
unuk mengoptimalkan perfusi
serebral
5.
berikan
ruang
untuk
perawatan agara meminimalkan
elevasi TIK
Kolaborasi
1. Berikan
farmakologis
mempertahankan

agen
untuk
TIK

dalam jangkauan tertentu

2. Beritahu dokter untuk
peningkatan TIK yang
tidak bereaksi sesuai
peraturan perawatan.
Perfusi Jaringan (Hal. 445)
Manajemen edema serebral
Setelah dilakukan tindakan (Hal 165)
keperawatan selama diharapkan
Definisi: keterbatasan injuri
perbaikan pada indikator:
serebral sekunder akibat dari
1. Aliran darah melalui pembekakkan jaringan otak
pembuluh darah hepar
Kaji
2. Aliran darah melalui
pembuluh darah ginjal
1. Monitor
adanya
3. Aliran darah melalui
kebingungan,
perubahan
saluran pembuluh darah
pikiran, keluhan pusing,
gastrointestinal
pingsan
4. Aliran darah melalui
2. Monitor status neurologi
pembuluh darah limfa
dengan ketat dan bandingkan
5. Aliran darah melalui
dengan nilai normal
pembuluh
darah
pankreas
3. Monitor tanda-tanda vital
6. Aliran darah melalui
pembuluh darah jantung
4. Monitor karakteristik cairan
7. Aliran darah melalui
serebrospinal:
warna,
pembuluh
darah
kejernihan, konsistensi
pulmonari
8. Aliran darah melalui 5. Monitor CVP, PAWP, dan

pembuluh darah serebral

9. Aliran darah melalui
pembuluh darah perifer
10. Aliran darah melalui
pembuluh darah tingkat
sel

PAP sesuai kebutuhan

6. Monitor TIK dan CPP
7. Monitor status pernafasan:
frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan, PO2, PCO2, pH,
bikarbonat
8. Monitor TIK pasien dan
respon neurologi terhadap
aktivitas perawatan
9. Monitor nilai laboratorium:
osmolaritas serum dan urine,
natrium dan kalium
10. Monitor indeks tekanan
volume
11. Monitor
output

intake

dan

Mandiri
1. Catat cairan serebrospinal
2. Analisa pola TIK
3. Biarkan TIK kembali kenilai
normal diantara aktivitas

keperawatan
4. Kurangi stimulus
lingkungan pasien

dalam

5. Berikan
sedasi
kebutuhan

sesuai

6. Catat perubahan pasien

dalam berespon terhadap
stimulus
7. Saring percakapan
pendengaran pasien

dalam

8. Posisikan tinggi kepala

tempat tidur 30 atau lebih
9. Berikan
agen
sesuai kebutuhan

paralisis,

10. Batasi cairan, hindari

penggunaan hipotonik
11. Batasi suction
dari 15 detik

kurang

12. Lakukan latihan ROM

pasif
13. Pertahankan suhu tubuh
normal

Berikan diuretik osmotik

atau active loop

14.

15. Lakukan
pencegahan
kejang

tindakan
terjadinya

Penyuluhan
1. Hindari fleksi leher, atau
fleksi
ekstrem
pada
lutut/panggul
2. Dorong keluarga/ orang
yang penting untuk bicara
pada pasien
Kolaborasi
1. Berikan anti kejang,
sesuai kebutuhan
2. Berikan agen paralisis,
sesuai kebutuhan
3. Berikan pelunak feses

Nursing Outcomes Classifications

Perfusi Jaringan (0422/ hal 445)
Defenisi: Kecukupan aliran darah melalui organ tubuh untuk berfungsi pada tingkat sel

SKALA OUTCOME
KESELURUHAN

Deviasi berat
dari kisaran
normal

Deviasi yang
cukup besar
dari kisaran
normal

Deviasi
sedang dari
kisaran
normal

Deviasi ringan
dari kisaran
normal

Tidak ada
deviasi dari
kisaran
normal

Indikator
042201 Aliran darah melalui
pembuluh darah hepar

042202 Aliran darah melalui

pembuluh darah ginjal

042203 Aliran darah melalui saluran

pembuluh darah gastrointestinal

042204 Aliran darah melalui

pembuluh darah limfa

042205 Aliran darah melalui

pembuluh darah pankreas

042206 Aliran darah melalui

pembuluh darah jantung

042207 Aliran darah melalui

pembuluh darah pulmonari

042208 Aliran darah melalui

pembuluh darah serebral

042209 Aliran darah melalui

pembuluh darah perifer

042210 Aliran darah melalui

pembuluh darah tingkat sel

Nursing Outcomes Classifications

Perfusi Jaringan Serebral (0406/ hal 451)
Defenisi: Kecukupan aliran darah melalui pembuluh darah otak untuk mempertahankan fungsi otak
Deviasi berat
dari kisaran

Deviasi yang
cukup besar

Deviasi
sedang dari

Deviasi ringan
dari kisaran

Tidak ada
deviasi dari

SKALA OUTCOME
KESELURUHAN

normal

dari kisaran
normal

kisaran
normal

normal

kisaran
normal

Indikator
040602 Tekanan intrakranial

040613 Tekanan darah sistolik

040614 Tekanan darah diastolik

040617 Nilai rata-rata tekanan darah

040615 Hasil serebral angiogram

Berat

Besar

Sedang

Ringan

Tidak ada

040603 Sakit Kepala

040604 Bruit karotis

040605 Kegelisahan

040606 Kelesuhan

040607 Kecemasan yang tidak

dijelaskan

040608 Agitasi

040609 Muntah

040610 Cegukan

040611 Keadaan pingsan

040616 Demam

040618 Kognisi terganggu

040619 Penurunan tingkat kesadaran

040606 Refleks saraf terganggu