Nama :

Umur :

Surya Darma
61 tahun

Ruangan : 404
DPJP : Dr.dr.Hasyim Kasim Sp.PD

KGH
No. RM : 07.00.86
dr.Jaga : dr. Muh.Ilham Iskandar
Tanggal masuk :
25 November 2016
Chief :
Anamnesis
Keluhan Utama
: Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Dialami sejak 1 bulan yang lalu, memberat 1 minggu terakhir, cepat lelah kalau
beraktifitas, nafsu makan menurun, mual ada, muntah tidak ada,nyeri ulu hati tidak
ada, nyeri perut kanan bawah ada, Batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada
tidak ada, Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada.
Penurunan berat badan 10 kg dalam 1 bulan terakhir.
BAK : kesan normal, warna kuning jernih.
BAB : Riwayat BAB hitam encer, amis ada, sekitar 1 bulan yang lalu. BAB terakhir
kemarin, warna kuning darah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat tekanan darah tinggi sejak tahun 2010 berobat dengan amlodipine

10 mg dan valsartan 80 mg 1x sehari

Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat operasi batu ginjal tahun 2013 di RSWS
Riwayat didiagnosis penyakit ginjal dan disarankan cuci darah sejak 1 bulan

terakhir, control teratur di poliklinik RSUH.

Riwayat perawatan sebelumnya di RSU. Bhayangkara Kendari, mendapat
transfuse PRC 3 bag, kemudian dirujuk ke RSUH dengan diagnosis CKD.

Riwayat keluarga dan psikososial :

Pasien merupakan pensiunan PNS dengan 3 orang anak

Riwayat keluarga dengan tekanan darah tinggi adayaitu ayah pasien
Riwayat keluarga dengan kencing manis tidak ada
Riwayat keluarga dengan jantung, stroke tidak ada.
Riwayat merokok ada, sudah bertahun-tahun sejak 20 thn yl, merokok 30
thn

PEMERIKSAAN FISIS
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi
: 78x/I
Pernapasan : 20x/i
Suhu
: 36,5 C

TB : 165 cm
BB : 45 kg
IMT : . kg/m2

DESKRIPSI
Kesan sakit
Status Gizi
Kesadaran

UMUM
: Sakit Sedang
: Cukup
: Composmentis

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala
: Normocephal, rambut tidak mudah tercabut
Mata
: pupil isokor, refleks Cahaya langsung dan tidak langsung ada kesan
normal, konjungtiva
Anemis ada, sclera icterus tidak ada
Hidung
: bentuk normal, tidak ada secret, epistaksis tidak ada
Telinga
: tidak tampak adanya sekret
Mulut
: lidah kotor tidak ada, tidak hiperemis, bibir kering tidak ada, tidak
ada pembesaran tonsil,
tidak ada radang.
Leher
: DVS R+2cm H2O, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran
kelenjar tiroid tidak
ada.
Thorax :
I : Simetris kanan sama dengan kiri
P : Nyeri tekan tidak ada, retraksi intercostal tidak ada, Vokal fremitus
kanan = kiri
Jantung :

Abdomen :

P : Sonor kanan = kiri

A : Bronchovesikular, Rh -/- Wh -/I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kesan normal
A : BJ I/II murni regular
I : Perut datar, ikut gerak nafas, vena kolateral tidak nampak
A : Peristaltik usus ada, kesan normal
P : Teraba massa region lumbalis dextra, konsistensi lunak, mobile tepi
rata, nyeri tekan ada, permukaan berbenjol-benjol, ukuran 2 x 3
cm. Hepar Lien teraba Schufner II.
Hepar teraba 2 jari bawah arcus

costa,

konsistensi

permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan tidak ada.

P : Tympani positif
Ekstremitas :
Atas : Eritema palmaris tidak ada
Bawah
: Udem pretibial tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
WBC : 7,080
GDS : 109
RBC : 3, 14
Ureum : 184
HGB : 8,8
Kreatinin : 8,0
HCT : 25,0
Albumin : 2,9
MCV : 79,6
SGOT : 27
MCH : 28,0
SGPT : 20

lunak

MCHC : 35,2
BGFR CKD EPI : 6,5 m/
PLT : 278.000
NEUT : 79,4
LYMPH : 10,6
MONO : 9,6
EO : 0,1
BASO : 0,3
Urine Rutin :
Warna : kuning keruh
protein +30
Blood : ++ (50 RBC/Ur)
Leukosit +++
USG Abdomen : Policystic kidney disease
RESUME :
Seorang laki-laki umur 61 tahun masuk ke RS dengan keluhan lemas sejak 1 bulan
yang lalu, memberat 1 minggu terakhir, cepat lelah bila beraktivitas, ada nyeri
perut kanan bawah. Ada riwayat BAB encer, terakhir 3 hari yang lalu. Ada riwayat
hipertensi sejak tahun 2010 berobat dengan amlodipin10 mg dan valsartan 80 mg
1x sehari. Riwayat operasi batu ginjal tahun 2010 di RSWS. Riwayat didiagnosa
penyakit ginjal dan disarankan cuci darah. Pengobatan sebelumnya di RSU.
Bhayangkara Kendari mendapat transfuse PRC 3 bag. Kemudian dirujuk ke RSUH
dengan diagnose CKD. Pemfis, TD : 140/90, Konjungtiva anemis ada, Abdomen :
massa regio lumbalis dextra, konsistensi lunak, mobile,tepi rata, nyeri tekan ada,
permukaan berbenjol-benjol ukuran 2x3 cm, Lien teraba

, Hepar teraba 2 jari

bawah arcus corta, konsistensi lunak permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan ada.
DAFTAR MASALAH
1. Polikistik Kidney Disease G5 A2 PN HD inisiasi
Dipikirkan berdasarkan adanya keluahan lemas sejak 1 bulan, memberat 1
minggu

terakhir..

pada

pemeriksaan lab Ureu 184, Kreatinin 8,0 .. 6,5 protein ++ Leukosit +++
USG Abdomen :
Rencana Diagnosa
: CT Scan Abdomen, HbsAg (ELISA) , Anti HVC (ELISA),
Anti HIV (ELISA), PT APTT, ADT, FE, TIBC, Feritine, CEA
Rencana terapi
: Diet rendah garam <2 gram/hr
Diet rendah protein 0,6 -0,8 mg/kgbb/hari
Diet rendah kalium, purin, fosfat
Ondansentron 4 mg/kgbb/hari
Nef.. 250 cc/ 24 jam/ drips
Hemodialisa regular 3xseminggu
Plan monitoring balance cairan
2.Hipertensi on Treatment

Dipikirkan atas adanya riwayat HT sejak tahun 2010 dan berobat dengan
amlodipine dan valsartan, pada pemfis didapatkan TD : 140/90 mmHg, adanya
riwayat HT pada keluarga.
Rencana Diagnosa
: kontrol Ureum, Kreatinin,
Rencana terapi
: Diet ..
Valsartan 80 mg / 24 jam / (pagi)
Amlodipin 10 mg/24 jam / (malam)
3. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas dan nafsu makan menurun
sejakn 1 bulan yang lalu, pada pemeriksaan lab Albumin : 2,9
Rencana Diagnostik
:
Rencana Terapi : makan putih telur
Vip Albumin 2 tab/8jam