CASE REPORT

EDEMA PULMONUM, EFUSI PERICARD, EFUSI PLEURA BILATERAL

Disusun Oleh :
Arwita Gustiningtyas Wulansari

11507010711013

Pembimbing :
dr. A. Bayhaqi Nasir Aslam, Sp.Rad

LABORATORIUM RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
RUMAH SAKIT UMUM dr. SAIFUL ANWAR
2017

I. Identitas Pasien

II.

Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Pekerjaan
Agama/Suku
No.Reg
Tgl. Foto

: Sdr. HS
: Laki-laki
: 21 tahun
: Malang
: Swasta
: Islam/Jawa
: 1131xxx
: 22 Januari 2017

Anamnesa (Autoanamnesa)

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSSA karena mengalami sesak nafas sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak semakin memberat sejak pagi ini.
Sesak dirasakan berkurang bila duduk dan setelah pakai oksigen. Sesak
nafas tidak disertai nyeri dada.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan ini, batuk tidak berdahak,
tidak ada batuk darah dan pasien tidak mengeluhkan demam. Pasien
juga tidak mengeluhkan mual, muntah, pusing atau nyeri pada tulang atau
sendi.
Pasien telah didiagnosa menderita gagal ginjal sejak 4 bulan yang
lalu. Rutin menjalani terapi hemodialisis. Awalnya pasien melakukan
hemodialisis sebanyak 1 kali dalam seminggu, tetapi selama bulan ini
berubah menjadi 2 kali dalam seminggu.

Riwayat Penyakit Terdahulu

HT (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Paman pasien ada yang memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Pengobatan
Rutin menjalani terapi hemodialisis.

Riwayat alergi
Riwayat alergi makanan, obat, dll disangkal

Riwayat sosial

Pasien bekerja sebagai montir dibengkel, tetapi sekarang sudah berhenti

karena penyakit ini. Riwayat merokok (+) sejak SMA, merokok sebanyak
setengah pak/hari tapi sekarang sudah berhenti. Minum alkohol
disangkal.
III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit berat
GCS 456 TD 190 /115 mmHg Nadi 100 x/menit RR 30 x/menit Tax 36,3 C
Kepala

Pupil isokor 3mm/3mm

Konjungtiva anemis +/+
Icterus Sclera -/-

Leher

JVP R+4 cm H20

Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS V MCL Dextra
Batas jantung kiri
: ICS VI MCL Sinistra
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur sistolik (+), gallop

Thoraks
Jantung

(-)

Paru

Inspeksi: Statis D=S, Dinamis D=S

Palpasi: Stem Fremitus N N, Ekspansi Dinding Dada D=S
Aus Rh - ++
++

Wh - ---

Perkusi S S
Abdomen

Flat, soefl, bising usus (+) normal, liver span 11 cm, lien

Extremities

tidak teraba perbesaran.

Akral hangat
Edema - - -

IV.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium

Nilai

Leucocyte

6650

/L

4.300 10,300

Hb
Hematokrit

6,80
20,30

gr/dL
%

13,4 17,7
40 47

Thrombocyte

163.000

/L

MCV

84,9

fL

142.000
424.000
80 93

MCH

28,50

Pg

27 31

MCHC

33,50

g%

32 36

Eosinofil

6,0

04

Basofil

0,6

01

Neutrofil

71,3

51 67

Limfosit

18,2

25 33

Monosit

3,9

25

GDS

117

Mg/dl

<200

SGOT

Faal Hepar dan ginjal

10

SGPT

U/L

Nilai
0-40

U/L

0-41

Ureum

105,1

mg/dL

16,6-48,5

Creatinin

12,72

Mg/dL

<1,2

Kimia Klinik

Nilai

Elektrolit Serum
Natrium

137

Mmol/L

136-145

Kalium

4,29

Mmol/L

3,5-5,0

Klorida

105

Mmol/L

98.106

V. Assesment
Diagnosis : SOB dt uremic lung dt HF stage C FC IV
Diagnosis sekunder :
1. Anemia renal

2. CKD stage 5 on HD rutin,

3. hipertensi stage II
4. HF stage C FC IV dt anemia heart disease dt HHD
VI. Manajemen
Planning diagnosis
1. Foto thorax AP
2. Echocardiography
Planning therapy
1. Bedrest semifowler position
2. Oksigenasi 10 lpm NRBM
3. Drip Furosemid 10mg/jam
4. Drip nicardipin 5mcg/jam
5. IV lansoprazole 1x30mg
6. IV metoclopramide 3x10mg
7. Peroral valsartan 0-0-160mg
8. Peroral herbasser CD 100-0-0
9. CaCO3 3x500mg
10. Nabic 3x500mg
11. Transfusi PRC hingga Hb >8mg/dl

Planning monitoring
1. Subjektif (sesak)
2. Vital sign
3. Hasil lab: DL,Ur,Cr, SE
Pemeriksaan Radiologi (22 Januari 2017)

Soft tissue

: Normal

Bone

: Normal, No visible fracture, no visible osteolytic and

osteoblastic lesion, normal trabeculation

Trachea
: In the middle
Costophrenicus angle :
D: blunt
S: blunt

Hemidiafragma
D: hard to evaluated
S: hard to evaluated
Aorta
: Calcification (-), elongation (-), dilatation (-)
Cor
: Cor enlargement (CTR 77%), Erlemeyer shap
Pulmo
: vascular pattern D/S are increase with infiltrate at

perivascular D/S
Hillus
D : Normal
S : Normal
There is CVC with endpoint at supraclavicular sinstra in 2nd ICS level

Conclusion :
Edema pulmonum
Bilateral pleural effusion
Pericard efussion dd cardiomyopathy

Pembimbing,

dr. A. Bayhaqi Nasir Aslam, Sp.Rad