CLINICAL PATHWAYS

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA

Supraventrikular Takikardi (SVT): AVNRT/AVRT
(Kode ICD 10: 147.1)
Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

Tinggi Badan:
kg

Diagnosis Awal: Supraventrikular Takikardi

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Diagnosis Utama
Varians
........................
........................
........................
........................
Pengkajian Klinik
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
........................
........................
........................
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Laboratorium

Kode ICD 10 : 147.1

R. Rawat

Tgl/Jam Masuk

Tgl/Jam Keluar

Lama Rawat

cm
Rencana rawat tanpa komplika
Kelas

Hari Rawat 1
Hari Sakit...

Rawat Inap
Hari Rawat 2
Hari Sakit...

Hari Rawat 3
Hari Sakit...

Iya
Iya
Iya
Iya

Iya
Iya
Iya
Iya

Iya
Iya
Iya
Iya

SVT
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

 Ekokardiografi
Ro Thoraks
Elektrofisiologi
Tindakan
Ablasi radiofrekuensi
Obat-obatan
Adenosine 10-20 mg/
Verapamil 2,5-5 mg
Diltiazem 0,5 mg IV
Digitalis 0,5mg iv
Metoprolol 5 - 15mg/
Propanolol 1 - 2 mg
Isuprel drip 1 mg
Pembiusan Lokal
Lidokain 2mg 10 ampul
Nutrisi
..........kkal/hari
Protein ..... gram/hari
Mobilisasi
Tirah Baring 6 jam
Duduk
Berdiri
Jalan
Hasil (Outcome)
Aritmia
.................
.................
Pendidikan/Rencana Pemulangan
.................
.................
.................
Jumlah Biaya

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak

Iya Tidak

Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

ESIA

Tinggi Badan:

No. Rekam Medis:

cm
encana rawat tanpa komplikasi maksimal: 5 hari
Tarif/hr:

Hari Rawat 3
Hari Sakit...

Iya
Iya
Iya
Iya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak

Biaya

Iya Tidak

Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak
Iya Tidak