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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA


CASO CLINICO
CURSO:
Morfofisiologa II
TEMA:
Vas Respiratorias Inferiores
GRUPO:
A5
INTEGRANTES:

Mercado Rodrguez, Angie


Moreno Arvalo. Sergio
Ortiz Ibaceta, Milagros
Paredes Lpez, Carlos
Prez Leiva, Vctor
Prez Rodrguez, Percy

CICLO:
IV
TRUJILLO PERU
2006

1.

SITUACIN PLANTEADA:

Anamnesis
Paciente varn de 6 de aos de
edad, estudiante

Examen Fsico

Presenta

Un cuadro de disnea, tos y fatiga.


Los familiares refieren que anteriormente
ha presentado cuadros similares
Funciones biolgicas: Sed aumentada

PA: 140/90
Pulso arterial: 82 x minuto
F. R.: 23 x min.
T: C.: 37.2 C
Mal estado general y regular de nutricin.
Piel con cianosis distal
Al examen de trax: tiraje costal severo e
Hipersonoridad torcica
Roncantes y sibilantes en ambos campos
pulmonares

Exmenes Auxiliares

Rx. de trax: ensanchamiento de los espacios


intercostales.
Hiperclaridad pulmonar

2.

HECHOS ENCONTRADOS:

Disnea:
Dificultad en la respiracin.

Tos:
Expulsin violenta del aire de los pulmones tras la inspiracin profunda, y el cierre de la glotis.
Movimiento convulsivo del aparato respiratorio para expulsar cualquier molestia.

Fatiga:
Disminucin de la capacidad para el trabajo causada por un trabajo previo

Cianosis distal:
Coloracin azul de la piel en dedos, punta de la nariz y lbulo de la oreja.

Sibilantes:
Son ruidos caracterizados por un tono alto, agudo semejantes a un silbido y se produce por la
dificultad de una persona para inspirar.

Hipersonoridad Torxica:

Tiraje Costal:
Es la retraccin que tienen los espacios intercostales durante la inspiracin

3.- HIPTESIS INICIAL:

4.- NECESIDADES DE APRENDIZAJE:


Fisiologa:

Anatoma:

Embriologa:

Conocer la formacin de de las estructuras comprometidas que son las vias respiratorias
inferiores.

Histologa:

HIPTESIS FINAL:
+
Paciente en
contacto

Alergeno

Forman
puentes
Va
de la
fosfolipasa

+
Ig E

Clulas cebadas

Histamina

Sust quimiotcticas
(IL 4-IL5)

Vasodilatacin
Activacin
celular

Proceso
inflamatorio

Broncoconstriccin

Calcio intracelular

Prostaglandinas
Tromboxano
Leucotrieno

Espasmo del
msculo liso
bronquiolar

Salida de
moco

De la luz de vas
respiratorias bajas

En luces
bronquiales

ndice de
Tiffeneau

CO2 tisular

Disnea

Edema en
bronquios
pequeos

Taponamiento de
bronquios

Resistencia
De las Vas
Respiratorias

FEV1

Permeabilidad
capilar

Flujo
de aire

FVC

Oscilacin de paredes
de vas respiratorias
FR
Pa CO2
Pa O2
pH (cido)

Sibilancias

Fatiga
(+) quimiorreceptores
perifricos
(+)Msculos
respiratorios

adaptabilidad torcica (normal)

Tiende a aumentar la
ventilacin

Activadores plaquetarios

Quimioatrayente
De Neutrfilos

Y el aire en
movimiento

Atraen a clulas que al


activarse

Produce vibracin con


tono bajo

Liberan sust que causan


broncoconstriccin

Roncantes

Ventilacin
alveolar

Vago/glosofarngeo

(+) centro
respiratorio

(+)frnicos e intercostales

6.- Sustentacin de la Hiptesis Final lograda:


El paciente presenta segn los sntomas y signos un problema que afecta a las vias respiratorias
inferiores, en donde las estructuras comprometidas serian desde la Traquea hasta los
bronquiolos terminales, que producen una aumento de la resistencia de dichas vias respiratoria
inferiores (Fig1.1).
Estos bronquiolos tiene su origen embriolgico en un periodo denominado Fase Pseudo
glandular del desarrollo pulmonar que se da entre las 5 hasta la 16 semana de gestacin, en
este periodo se realiza la divisin de los bronquios segmentarios en bronquiolos terminales,
estos bronquios segmentarios, en numero de 10 en el pulmn derecho y 8 en el izquierdo,
derivan de los bronquios lobares que son en numero de 3 en el pulmn derecho y 2 en el
izquierdo, esta divisin dispareja de los bronquios segmentarios se da porque los bronquios
tanto derechos como izquierdos no se dividen a excepcin de la rama inferior del bronquio
primario derecho que se divide en 2 formando una rama para el lbulo medio y otra para el
lbulo inferior (fig 1.2). Como ya se menciono dichos bronquios lobares salen de los bronquios
primarios los cuales derivan del primordio pulmonar que es la parte caudal del divertculo
pulmonar (fig. 1.3) que se forma como una elongacin del divertculo laringotraqueal (fig. 1.4), y
este ultimo a partir de la parte anterior del endodermo que recubre la porcin faringea del
intestino primitivo, este endodermo va a formar todo lo que es el epitelio y la mucosa de la
laringe, traquea, bronquios y bronquiolos, mientras que el mesodermo de la 4 y 6 bolsa
faringea formara todos los cartlagos y msculos de la laringe y el mesodermo circundante
proveniente del mesodermo lateral de su hoja esplacnica formara los cartlagos de la traquea,
los bronquios y bronquiolos.

Figura 1.1

Figura 1.2

Figura 1.3

Figura 1.4

Anatmicamente las estructuras que estaran comprometidas son las vas respiratorias bajas, las
cuales empiezan en la traquea, que es un conducto tubular por el que fluye aire, tiene unos 12cm
de longitud y 2,5cm de dimetro. Se localiza por delante del esfago u abarca desde la laringe
hasta nivel del borde superior de T5, donde se divide en los bronquios primarios derecha e
izquierda, que se dirigen a los pulmones respectivos. El bronquio primario derecho es ms
vertical, corto y ancho que el bronquio primario izquierdo. A semejanza de la traquea, los
bronquios primarios poseen anillos incompletos de cartlagos y revestimiento de epitelio cilndrico
pseudoestratificado.
Despus de entrar a los pulmones, por medio del hilio pulmonar, los bronquios primarios se
subdividen en otros ms pequeos, los bronquios secundarios (o lobares), estos dan origen a
otro de menor calibre, los bronquios terciarios(o segmentarios), que a su vez se ramifican en
bronquiolos, estos bronquiolos estn irrigados por las arteria bronquiales ramas de la aorta
torcica, su drenaje venoso esta dado por las venas bronquiales derecha e izquierda
respectivamente para cada lado, la vena bronquial derecha drena a la Vena Acigos y la vena
bronquial izquierda drena a la Vena Hemiacigos. Los bronquiolos se dividen repetidas veces y
los ms pequeos se denominan bronquiolos terminales. Todo este recorrido desde la nariz
hasta los bronquiolos terminales se ha denominado va de conduccin. Dichas vas son de suma
importancia debido a que como su mismo nombre lo indica son los que van a conducir el aire
hacia las vas respiratorias para poder lograr el objetivo del intercambio gaseoso. Si uno de estos
componentes de la va de conduccin falla, traer problemas en cuanto al suministro eficaz de
aire se refiere; precisamente en este caso sucede esto puesto como veremos ms adelante son
las vas de conduccin baja los que se encuentran afectados, lo cual traer al paciente ciertos
signos y sntomas de que existe un dficit en la llegada de aire hacia los pulmones.
Los pulmones son dos rganos cnicos situados en la cavidad torcica. Los separan el corazn
y otras estructuras del mediastino, que divide la cavidad torcica en dos partes anatmicamente
distintas. Estn constituidos por lbulos; que se encuentran delimitados en el lado derecho por
dos cisuras, la primera denominada cisura oblicua que delimita el lbulo superior del inferior y la
segunda llamada cisura horizontal que delimita el lbulo superior con el medio; a diferencia del
lado izquierdo que solo presenta dos lbulos delimitados por la cisura oblicua. Quedando as tres
lbulos en el lado derecho (superior, medio e inferior) y dos lbulos en el lado izquierdo (superior
e inferior).

Como se mencion existen bronquiolos segmentarios o secundarios, los cuales se distribuyen a


territorios delimitados que constituyen unidades pulmonares funcionalmente independientes,
denominados segmentos pulmonares que son subdivisiones de los lbulos pulmonares; Estos
segmentos pulmonares en el pulmn derecho son en numero de diez segmentos pulmonares,
tres en el lbulo superior, dos en el lbulo medio y cinco en el lbulo inferior; en el pulmn
izquierdo son en numero de ocho segmentos pulmonares, cuatro en el lbulo superior debido a
que el bronquiolo segmentario apical y posterior salen de un mismo tronco y cuatro en el lbulo
inferior debido a que el bronquiolo segmentario anterior y medio salen de un solo tronco. La
importancia de anatmica de todo esto es que podemos localizar en una patologa como es el
asma el lbulo afectado, debido a que como esta documenta el asma afecta en su mayora a los
bronquiolos segmentarios inferiores y por ende a los segmentos pulmonares correspondientes.
Por otro lado desde el punto de vista fisiolgico la mayor alteracin en este caso clnico
es la obstruccin al flujo areo. Esta obstruccin predomina durante la espiracin y se
manifiesta por un aumento de la resistencia en la va area y un descenso en el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF-1), relacin VEF-1/capacidad vital
forzada, flujo meso-espiratorio y pico de flujo espiratorio (PEF). Estos cambios se
acompaan de una disminucin en la capacidad vital y un aumento del volumen residual
y de la capacidad residual funcional (CRF), constituyendo el atrapamiento areo y la
hiperisuflacin pulmonar las alteraciones ms caractersticas de la crisis que sufre el
paciente.
La hiperinsuflacin pulmonar producir algunos efectos beneficiosos ya que mantiene
"abiertas" algunas vas areas y disminuye la resistencia al flujo areo, pero impone un
precio muy elevado puesto que: 1) Requiere la generacin de presiones pleurales muy
negativas para movilizar el volumen corriente en cada respiracin, lo que supone un
aumento significativo del trabajo respiratorio; 2) aumenta el espacio muerto fisiolgico
al existir grados variables de obstruccin bronquial que condicionan la coexistencia de
zonas de baja ventilacin-perfusin con zonas de hiperinsuflacin y sobredistensin
alveolar (regiones con alta ventilacin-perfusin), y 3) puede causar alteraciones
hemodinmicas debido a los cambios en la presin intratorcica que se producen .
Finalmente aunque la compliancia pulmonar es normal , en situaciones extremas, la
hiperinsuflacin pulmonar puede ser tan marcada que la ventilacin tiene lugar en la

parte ms alta y menos compliante de la curva de presin-volumen pulmonar, lo que


condiciona

un

aumento

en

el

trabajo

respiratorio

En el intercambio gaseoso la distribucin de la ventilacin es muy desigual durante un


ataque que sufra el paciente, producindose un desacoplamiento ventilacin-perfusin
con un ensanchamiento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno e hipoxemia. Adems,
este desacoplamiento ventilacin-perfusin condiciona un aumento del espacio muerto
fisiolgico, y si la ventilacin alveolar no aumenta lo suficiente, facilita la aparicin de
hipercapnea.
Por todo lo mencionado anteriormente el diagnstico de nuestro caso es ASMA
BRONQUIAL, la cual es una enfermedad obstructiva, que causar posteriormente una
EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA), histolgicamente las
principales estructuras comprometidas son los bronquios y los bronquiolos. Los bronquios inician
su bifurcacin en la trquea, y a medida que se van alejando de sta van disminuyendo su
cantidad de cartlago, su nmero de glndulas, sus clulas caliciformes y la altura de las clulas
epiteliales, aumentando en contraposicin a esto la cantidad de msculo liso y de tejido elstico.
Los bronquios pueden ser extrapulmonares o intrapulmonares, los extrapulmonares o primarios
presentan una estructura similar a la de la trquea pero con paredes y dimetro ms pequeos ,
constan de tres capas: una capa mucosa con epitelio cilndrico ciliado pseudoestrarificado el cual
tiene 6 tipos diferentes de clulas: caliciformes, cilndricas ciliadas, bsales, en cepillo, serosas y
clulas del sistemas neuroendocrino; tejido conectivo subepitelial y un haz de fibras elsticas
gruesas; una capa submucosa, la cual presenta tejido conectivo fibroelstico denso e irregular
que contienen glndulas mucosas y submucosa cerca del cartlago, el cual tiene forma de
herradura y rodea la submucosa por las partes anterior y laterales; una capa adventicia formada
por tejido conectivo fibroelstico. Los bronquios intrapulmonares (secundarios y terciarios) tienen
la estructura similar a los bronquios primarios a diferencia del cartlago en forma de herradura, el
cual es reemplazado por pequeas cantidades decrecientes de placas de cartlago hialino que
rodea por completo la luz de los bronquios intrapulmonares y por la presencia de paredes ms
delgadas y clulas de recubrimiento epitelial ms cortas.

Por otro lado los bronquiolos a diferencia de los bronquios, presentan en su epitelio
principalmente clulas ciliadas y de Clara (las cuales posiblemente secreten surfactante) en lugar
de las caliciformes, no poseen cartlago en sus paredes y su musculatura es mucho ms gruesa
que la de los bronquios, sta musculatura es la que hace principalmente que se distribuya el aire
inspirado hacia los sectores respiratorios del pulmn.

En este paciente hay bronco y bronquioloconstriccin, aunque en el bronquiolo la disminucin de


la luz es mayor por dos razones principalmente: el bronquiolo carece de cartlago y otra razn es
porque en su estructura el bronquiolo tiene mayor proporcin de msculo en comparacin con el
bronquio.
Por otro lado, creemos que el Asma que tiene este nio fue causada por alergenos, es decir que
esta persona es alergia, la cual depende de una respuesta de la IgE controlada por los linfocitos T y
B y activada por la interaccin del antgeno con molculas de IgE unidas a las clulas cebadas. El
epitelio de la va area y la submucosa contiene clulas dendrticas que capturan y procesan los
antgenos. Despus de captar un inmungeno estas clulas migran a los ganglios linfticos locales,
donde presentan este material a los receptores de los linfocitos T. En un contexto gentico adecuado,
la interaccin del antgeno con una clula T virgen TH 0 en presencia de IL-4 produce la diferenciacin
de la clula al subtipo TH2. Este proceso no slo contribuye a facilitar la inflamacin que se produce en
el asma, sino que tambin hace que los linfocitos B cambien su produccin de anticuerpos de IgG e
IgM a inmunoglobulina E .
Una vez que la han sintetizado y descargado las clulas B, la IgE circula en la sangre hasta que se fija a
receptores de alta afinidad sobre los mastocitos y a receptores de baja afinidad sobre los basofilos. La
mayor parte de los alrgenos que provocan asma se encuentran en el aire y para inducir un estado
de hipersensibilidad tienen que abundar durante perodos considerables. Sin embargo, una vez
ocurrida la sensibilizacin, el paciente puede mostrar una extrema reactividad, de tal forma que
cantidades diminutas del inmungeno producen exacerbaciones significativas de la enfermedad.

7. Test auxiliares para confirmar la hiptesis

En el asma la CVF, el FEV 1, la velocidad mxima del flujo respiratorio (VMFE), el

flujo espiratorio mximo (FEM) y el FEV 1/CVF estn disminuidos. Serian muy tiles los
resultados de las pruebas de funcin respiratoria.
El RX de trax no puede mostrar hiperinsuflacin.

En recuentos sanguneos completos puede verse eosinofilia, IgE elevada

8. Diagnstico:
Asma bronquial
Posteriormente EPOC ( enfermedad pulmonar obstructiva crnica)