Anda di halaman 1dari 1

FORM

PERSONEL

PUSKESMAS
AMPENAN

EVALUASI EFEKTIFITAS PELATIHAN


Ditetapkan oleh :
Kepala puskesmas Ampenan

( H. Sumarjan SSt,SSos

NIP: 19651231 198511 1 047

PELATIHAN
:
PELAKSANA
PENYELENGGARA
PELAKSANAAN
No

No. Dokumen :
No. Revisi
:
Tgl Terbit
:
Halaman
:
1/1

:
:
:

Variabel

Indikator

Ya

Sesuai
Tidak

Keterangan

Surat Undangan
Usulan Pelaksana
Perencanaan Pelatihan Surat
1.
Surat Tugas Pelaksanaan
Undangan (Programme)
Agenda Pelatihan
Metode Pelatihan
Pelaksanaan Pelatihan
Sertifikat/Bukti Pelatihan
( Process)
2.
Materi Pelatihan
Pemeliharaan Rekaman
Hasil Pelatihan ( Output )
Presentasi hasil pelatihan
3.
Peserta Presentasi
Evaluasi hasil Pelaksanaan
Penyampaian Materi
( Outcome )
4.
Pemahaman Materi
Pelaksanaan Kegiatan
Catatan : Lampirkan semua bukti-bukti dan rekaman yang relevan
..................,............................................
Manajer Mutu
(..................................................)