KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kotak Pos 1269
Telp. (024) 7460012 Fax. (024) 7460013 email : rektor@undip.ac.id, sesrektor@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Xxxxx
NIM
: 210XXXXXXXXXXX
Program Studi
: Xxxxx
Fakultas
: Teknik
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM (GAGASAN TERTULIS /
ARTIKEL ILMIAH) saya dengan judul:
........
....................................................................................................................................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.

Semarang, tanggal-bulan-2017
Mengetahui,
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas Teknik Undip,

Yang menyatakan,

Materai Rp 6000
(tulisan di atas hanya keterangan, bisa
dihapus saja)
(Prof. Dr. Moh. Djaeni, S.T, M.Eng)
NIP/NIK. 197102071995121001

(Nama Lengkap)
NIM 210XXXXXXXXXXX