STATUS UJIAN

ILMU BEDAH
RS. DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nama Mahasiswa

: Diyana

NIM

: 030.08.087

Asal

: FK Trisakti

Dokter Penguji

: dr.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 36 tahun

Suku Bangsa

: Sunda

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Babakan Sukamantri rt 02/07 no.28B Pasir Kuda

I.

ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis pada tanggal 28 Mei 2013 pukul 14.30 WIB.
1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
2. Keluhan Tambahan
Demam, mual, muntah, tidak nafsu makan, sulit BAB.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
1

Pasien wanita, usia 36 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RS. DR. H. Marzoeki
Mahdi pada tanggal 5 Mei 2013 dengan keluhan demam sejak 10 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien datang dengan membawa rujukan dari puskesmas, dengan
diagnosis demam tifoid. Perawatan hari ke 3, dilakukan USG abdomen, dengan hasil
suspek appendicitis. Pasien dikonsul ke bagian bedah, dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang pada tanggal 11 Mei 2013. Hasil anamnesisnya,
pasien mengeluh nyeri di perut kanan bawah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk, bisa ditentukan lokasinya (pasien
menunjuk regio Mc.Burney dengan jari) dan hilang timbul. Hilang dan timbulnya
secara tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh posisi atau aktivias Selama nyeri berlangsung,
pasien merasa badannya agak demam, mual dan muntah setiap makan. Selama
dirawat di rumah sakit, nyeri perut kanan bawah tidak pernah timbul. Nyeri perut
kanan bawah terakhir timbul sebelum pasien ke puskesmas untuk berobat demam
yang tidak turun selama 10 hari. Selama perawatan di rumah sakit, pasien makan 3
kali sehari, namun, 6 hari ini bleum buang air besar. Buang air kecil normal. Pasien
tidak sedang menstruasi, terakhir menstruasi tanggal 27 April 2013. Hasil
pemeriksaan fisik, didapatkan status generalis dalam batas normal, status lokalis regio
abdomen kanan bawah, pada inspeksi tidak didapatkan kelainan, pada auskultasi,
didapatkan bising usus positif normal, pada palpasi, teraba massa di sepertiga lateral
garis umbilikus-SIAS kanan, konsistensi semi solid, batas jelas dan tidak ada nyeri
tekan. Pada perkusi didapatkan pekak. Pada abdomen kiri bawah, inspeksi dan
auskultasi tidak ada kelainan, palpasi didapatkan massa dengan konsistensi semi
solid, batas jelas dan tidak ada nyeri tekan, dan pekak pada perkusi. Dilakukan
pemeriksaan penunjang berupa LED dan BNO.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat maag sejak SMA dan sudah 3 kali terserang tifoid. Riwayat
operasi 2 kali SC. Riwayat keguguran 7 kali karena infeksi TORCH. Alergi, darah
tinggi, kencing manis, asma, batuk lama, riwayat kecelakaan disangkal oleh pasien.
5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita darah tinggi dan kencing manis. Ayah pasien menderita darah
tinggi dan penyakit paru. Keluarga pasien tidak ada riwayat operasi.
6. Riwayat Kebiasaan
Pola makan pasien tidak teratur dan sangat minimal dalam mengkonsumsi sayuran.
Pasien senang mengkonsumsi makanan pedas dan asam. Pola BAB pasien nornal,
setiap pagi hari. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak merokok, mengkonsumsi
alkohol maupun narkotika.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesan gizi
: gizi cukup
Kesadaran
: compos mentis
Pernafasan
: 18x/menit
Suhu
: 36,4 0C
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 68x/menit
Kulit
: turgor baik
Muka
: tidak ada kelainan
Kepala
: normocephali, rambut hitam, distribusi merata
Mata
: pupil bulat isokor, conjunctiva anemis (-/-), slera ikterik (-/-),
Telinga
Hidung
Mulut gigi
Leher
Jantung

RCL (+/+), RCTL (+/+)

: normotia, serumen (+/+), secret (-/-), nyeri tarik (-/-)
: septum deviasi (-), sekret (-/-), pernafasan cupin hidung (-/-)
: oral hygine baik
: tidak terasa pembesaran KGB
: -Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
-Palpasi

: ictus cordis teraba pada ICS V 1cm medial linea

midklavikula sinistra

-Perkusi

:batas jantung kiri ICS V 1 cm medial linea

midklavikula sinistra, batas jantung kanan ICS V
linea sternalis dextra

Paru

-Auskultasi

: BJ I-II regular, murmur (-), galop(-)

: -Inspeksi

: simetris saat pernafasan, retraksi sela iga (-)

-Palpasi

: ekspansi baik, vocal fremitus kanan dan kiri sama

3

-Perkusi

: sonor pada paru kiri dan kanan

-Auskultasi : suara nafas vesicular, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Abdomen

: -Inspeksi

: datar, countour usus (-), massa benjolan seperti

sosis (-), benjolan di inguinal (-), efloresensi bermakna (-),

gambaran vena (-), umbilicus normal, gambaran peristaltik usus (-)
-Palpasi

: supel, distensi (-) , defans muscular (-),massa (-),

nyeri tekan (-), ballotment (-/-), undulasi (-),
organomegali (-)

-Perkusi

: timpani, shifting dullness (-)

-Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia

: tidak ada kelainan

Punggung

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

: deformitas (-), tulang yang menonjol (-), benjolan (-), nyeri gerak
(-), keterbatasan gerak (-), oedem (-), akral dingin (-)

III.

Reflex fisiologis

: (+)

Reflex patologis

: (-)

STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN KANAN BAWAH

Inspeksi

: kembung (-), jejas (-), massa/penonjolan (-), perubahan warna kulit (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: kenyal, massa (-), suhu teraba sama dengan sekitar, nyeri tekan/lepas titik
Mc.Burney (-/-)

Perkusi

: pekak (-)
4

IV.

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

RT : tonus sfingter ani baik, ampula rekti tidak teraba massa/tumor, nyeri tekan
(-) darah (-), feses (-), lendir (-)

Rovsign sign (-), Blumberg sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign aktif/pasif (-/+)

Lab darah (11 Mei 2013)

Hemoglobin
Leukosit
LED
Trombosit
Hematokrit
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

Hasil Pemeriksaan
13
9.100
50
342.000
39
13
53
16
10
23,3
0,61
103

Nilai Normal
13-18 g/dl
4.000-10.000 /mm3
0-20 mm
150.000-400.000 /mm3
40-54 %
1-3 menit
-7 menit
<42 U/L
<47 U/L
10-50 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
<140 mg/dl

Lab darah (27 Mei 2013)

Hemoglobin
Leukosit
LED
Trombosit
Hematokrit
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

Hasil Pemeriksaan
13,2
7.910
14
337.000
39
2
53
22
22
18,6
0,58
82

Nilai Normal
13-18 g/dl
4.000-10.000 /mm3
0-20 mm
150.000-400.000 /mm3
40-54 %
1-3 menit
-7 menit
<42 U/L
<47 U/L
10-50 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
<140 mg/dl
5

EKG tidak ada kelainan

Foto thorax tidak ada kelainan

Foto abdomen tidak ada kelainan (tanggal 11 Mei 2013)

Distribusi udara usus sampai distal
Bayangan usus tak tampak dilatasi
Tidak tampak bayangan batu radioopak
Preperitoneal fat intak
Tak tampak penebalan dinding usus
Tulang-tulang vertebra lumbal intak

USG abdomen suspek appendicitis (tanggal 8 Mei 2013)

Regio Mc.Burney : massa (-), appendiks tidak tervisualisasi, NT probe (+),
uterusdan adneksa tidak ada kelainan.

V.

RESUME
Pasien wanita, usia 36 tahun mengeluh nyeri di perut kanan bawah sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk, bisa ditentukan lokasinya
(pasien menunjuk regio Mc.Burney dengan jari) dan hilang timbul. Hilang dan timbulnya
secara tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh posisi atau aktivias Selama nyeri berlangsung,
pasien merasa badannya agak demam, mual dan muntah setiap makan. Buang air besar
dan kecil normal. Pasien tidak sedang menstruasi, terakhir menstruasi tanggal 27 April
2013. Hasil pemeriksaan fisik, didapatkan status generalis dalam batas normal, status
lokalis regio abdomen kanan bawah dalam batas normal. Pemeriksaan psoas sign pasif
positif. Hasil lab dalam batas normal. USG abdomen suspek appendicitis.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
6

Suspek Appendicitis Kronis

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Demam tifoid
Adneksitis

VII.

TATA LAKSANA
Terapi medikamentosa
-

Terapi non-medikamentosa
-

VIII.

Antasida
Antipiretik
Antibiotik

Operatif (appendiktomi)
Diit tinggi serat tinggi protein

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam