BAB I

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab
kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran nafas. Prevalensi
pada anak perempuan berkisar 3-5% dan pada laki-laki sekitar 1%.1
ISK telah dianggap sebagai faktor risiko penting pada terjadinya insufisiensi renal
atau end stage renal disease pada anak-anak. Setelah ISK pertama, 60-80% anak
perempuan biasanya akan mendapatkan ISK kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki,
ISK paling banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan dan jauh lebih sering terjadi
pada anak laki-laki disunat. Selama tahun pertama kehidupan, perbandingan rasio anak
laki-laki: rasio anak perempuan adalah 2,8-5,4: 1. Selama usia 1-2 tahun, dominasi rasio
anak perempuan lebih mencolok, dengan perbandingan anak laki-laki: anak perempuan
adalah 1: 10. Infeksi berulang sering terjadi pada penderita yang rentan atau terjadi karena
adanya kelainan anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan adanya
stasis urin atau refluks sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat
untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah kerusakan lebih lanjut.1,2
Standar pemeriksaan untuk mendiagnosis ISK adalah dengan kultur urin. Karena
dalam proses kultur dibutuhkan waktu setidaknya 48 jam untuk mendapatkan hasilnya
oleh karena itu, pemeriksaan mikroskopis urin juga sering dibutuhkan untuk membantu
membuat diagnosis awal ISK. Spesimen urin penderita ISK akan menunjukkan temuan
positif pada dipstick untuk nitrit, esterase leukosit, atau darah. Dipstick test memiliki
sensitivitas hampir 85-90%. Pemeriksaan mikroskopis urin dapat mengevaluasi adanya
eritrosit, leukosit, bakteri, dan sel epitel. Selain itu evaluasi diagnostik pada anak yang
menderita ISK sudah banyak mengalami kemajuan, ditambah dengan adanya metodemetode yang tidak invasif seperti ultrasonografi, pencitraan radioisotop, MRI, dan lainlain merupakan alat yang sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.1,3
Mengingat adanya komplikasi jangka panjang yang merugikan jika anak dengan
ISK tidak segera diobati, maka deteksi dan penanggulangan dini dari ISK tersebut akan
sangat dibutuhkan.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
1

ISK adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan perkembangbiakan

bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di
kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.1
Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin yang berasal dari ISK atau
kontaminasi dari uretra, vagina ataupun dari flora di periuretral. Dalam keadaan normal,
urin baru dan segar adalah steril. Bakteriuria bermakna yaitu bila ditemukan jumlah
koloni > 105/ml spesies yang sama pada kultur urin dari sampel mid-stream urine. Ini
merupakan gold standard untuk diagnostik ISK.1
Epidemiologi
ISK terjadi pada 3-5% anak perempuan dan 1% dari anak laki-laki. Pada anak
perempuan, ISK pertama biasanya terjadi pada umur 5 tahun, dengan puncaknya pada
bayi dan anak-anak yang sedang toillete training. Setelah ISK pertama, 60%-80% anak
perempuan akan mengembangkan ISK yang kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki,
ISK paling banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan; ISK jauh lebih sering terjadi
pada anak laki-laki yang tidak disunat. Prevalensi ISK bervariasi berdasarkan usia.
Selama tahun pertama kehidupan, rasio penderita laki-laki: rasio wanita adalah 2,8-5,4 :
1. Sedangkan dalam tahun pertama sampai tahun kedua kehidupan, terjadi perubahan
yang mencolok, dimana rasio laki-laki: rasio perempuan adalah 1:10.2
Pada anak-anak prasekolah usia, prevalensi anak perempuan dengan infeksi tanpa
gejala yang akhirnya didiagnosa oleh aspirasi suprapubik adalah 0,8% dibandingkan
dengan 0,2% pada anak laki-laki. Pada kelompok usia sekolah, angka insidensi
bakteriuria pada perempuan lebih banyak 30 kali dibandingkan pada anak laki-laki.3
Remaja putri lebih cenderung memiliki vaginitis (35%) dibandingkan ISK (17%).
Selain itu, gadis remaja yang didiagnosis dengan sistitis sering memiliki vaginitis
bersamaan.3

Anatomi Saluran Kemih

Ginjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan banyak fungsi untuk
homeostasis, yang terutama adalah sebagai organ ekskresi dan pengatur kesetimbangan
cairan dan asam basa dalam tubuh. Terdapat sepasang ginjal pada manusia, masingmasing di sisi kiri dan kanan (lateral) tulang vertebra dan terletak retroperitoneal (di
belakang peritoneum). Selain itu sepasang ginjal tersebut dilengkapi juga dengan

sepasang ureter, sebuah vesika urinaria (buli-buli/kandung kemih) dan uretra yang
membawa urine ke lingkungan luar tubuh.
Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masingmasing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal
kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini
disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri
adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi
bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus
vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan
adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal
kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.

Syntopi ginjal
Anterior

Posterior

Ginjal kiri
Dinding dorsal gaster

Ginjal kanan
Lobus kanan hati

Pankreas

Duodenum pars descendens

Limpa

Fleksura

Vasa

lienalis

Usus

halus

hepatica

Usus halus

Fleksura lienalis
Diafragma, m.psoas major, m. quadratus lumborum, m.
transversus

abdominis(aponeurosis),

n.subcostalis,

n.iliohypogastricus, a.subcostalis, aa.lumbales 1-2(3), iga 12

(ginjal kanan) dan iga 11-12 (ginjal kiri).

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus

renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan
tubulus kontortus distalis.

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks

Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau
duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix
minor.

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara
calix major dan ureter.

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi (yaitu
glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus
kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal
tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju
glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan
letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus
renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja
bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu
nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang
terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang
disebut sebagai vasa rekta.
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta
abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah
memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang
akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior,
anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal
melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan
5

n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan
persarafan simpatis melalui n.vagus.

Ureter

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal
(filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang
ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.
Syntopi ureter
Anterior

Ureter kiri
Kolon sigmoid
a/v.

colica

Ureter kanan
Duodenum
sinistra

a/v. testicularis/ovarica

pars

descendens
Ileum
a/v.

terminal
colica

dextra

a/v.ileocolica
Posterior

mesostenium
M.psoas major, percabangan a.iliaca communis
Laki-laki: melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus
deferens
Perempuan: melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan bagian
atas vagina

Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major, lalu
menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara posteroinferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai
vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah
memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami
penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter
ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus.
Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis,
a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui
segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus
hipogastricus superior dan inferior.
Vesica urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat
untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya
diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi
sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan
organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluhpembuluh darah, limfatik dan saraf.
Syntopi vesica urinaria
Vertex
Lig. umbilical medial
Infero-lateral
Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator ani
Superior
Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus uteri, excav.
Infero-

vesicouterina (perempuan)
Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektum
7

posterior
Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina
Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian
yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan
inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra
dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral,
longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan
collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga
yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih
pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.
Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada
perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.
Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan
parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus,
dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui
n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.
Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju
lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada
pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual
(berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar
3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos
terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars
membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter
externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).
Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa
dan pars spongiosa.

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek
superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae
internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh
persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar

prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit.
Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma
urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang
berada di bawah kendali volunter (somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari
pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh
korpus spongiosum di bagian luarnya.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada
pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di
antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat
volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita
tidak memiliki fungsi reproduktif.

Fisiologi Saluran Kemih

Neonatus memiliki fungsi ginjal imatur saat kelahiran yang membuat mudahnya
kehilangan cairan, seperti kehilangan cairan lewat pernafasan yang cepat atau kegagalan
dalam pemasukan cairan. Berat ginjal neonatus sekitar 23 gram, berat ini akan menjadi
dua kali lipat dari semula pada usia 6 bulan dan meningkat pada akhir satu tahun pertama
dan tumbuh seperti ginjal orang dewasa pada saat pubertas yaitu 10 kali ukuran pada saat
kelahiran.8
Ketika bayi dilahirkan, maka ia akan kehilangan aliran darah dari plasenta, diikuti
dengan peningkatan yang tinggi dari aliran darah pada ginjalnya sendiri, menyebabkan
peningkatan resistensi pembuluh darah pada ginjal. Neonatus akan menghasilkan 20 35
ml dari urin sebanyak 4 kali sehari, tapi ini akan meningkat sampai 100 200 ml
sebanyak 10 kali sehari pada hari kesepuluh setelah lahir. Urin saat produksi pertama
memperlihatkan eksresi urea yang sedikit karena pada saat ini protein lebih banyak
digunakan pada bayi dibandingkan dengan jumlah yang dipecah dalam hati.8
Resistensi dari anyaman kapiler ginjal berkurang pada minggu pertama
kehidupan, yang memungkinkan peningkatan kemampuan filtrasi glomerulus, akan tetapi
kapsul glomerulus saat lahir dibentuk dari epitel kubus dan belum sepenuhnya digantikan
oleh epitel berlapis gepeng dan baru berfungsi secara penuh setelah tahun pertama.
Nefron yang kecil dan immatur ini juga memiliki Lengkung Henle yang pendek juga,
dimana air dan natrium secara normal diatur, garam (natrium) sebaiknya tidak
ditambahkan ke diet bayi karena tidak dapat diekskresikan dengan mudah dan natrium
yang tersisa akan mempertahankan arteri dan vena, meningkatkan tekanan darah dan
dilatasi dari jantung yang berkembang.8

10

Perkembangan Kontinensia
Bayi memiliki keadaan inkontinensia, kemampuan untuk mengontrol pengeluaran
urin tergantung pada sistem renal yang lengkap dan berfungsi, kematangan saraf,
kesempatan yang diberikan kepada anak untuk buang air kecil dan kebiasaan. Anak dapat
menjadi cemas dan melemah jika harapan yang diberikan melebihi kemampuan dan
kontrol mereka. Kematangan terhadap mekanisme kontrol biasanya membutuhkan sekitar
lima tahun untuk anak yang sehat agar tetap terkontrol pada siang dan malam. Kandung
kemih adalah organ yang kompleks yang terbentuk dari lapisan otot dan dienervasikan
oleh kompleks refleks dari tulang belakang dan koordinasi dari otak. Perlu diingat bahwa
jika anak tidak mau buang air kecil, utuk alasan apapun, mereka dapat memberikan pesan
kepada otaknya dari kandung kemih mereka yang penuh itu.8
Kemampuan untuk mengontrol pengosongan kandung kemih adalah sebuah
proses yang dipelajari biasanya pada awal masa kanak-kanak sebagai hasil dari toillete
training. Seorang bayi tidak mampu berlatih mengontrol proses ini, karena pengosongan
kandung kemih tergantung pada kerja kompleks refleks. Kandung kemih mereka akan
secara volunter mengosongkan diri saat teregang pada volume 15 ml, seperti yang
diketahui pada dewasa rangsangan untuk buang air kecil pada volume 200 ml. Saat
kandung kemih penuh dan merangsang reseptor trigonal, dan hasilnya mengirimkan
impuls ke area sakral tulang belakang melalui sistem saraf otonom. Impuls motorik dari
tulang belakang lewat sistem saraf otonom menginisiasi relaksasi sfingter internal dan
kontraksi otot detrusor, yang selanjutnya mengakibatkan urin keluar dari kandung kemih.
Kapasitas kandung kemih anak bervariasi berdasarkan umur. Jumlah urin bervariasi pada
neonatus dan anak.8
Frekuensi Rata-Rata Miksi Pada Bayi dan Anak9
Umur

Frekuensi Miksi/ 24 Jam

3-6 bulan

20

6-12 bulan

16

1-2 tahun

12

2-3 tahun

10

3-4 tahun

12 tahun

4-6
11

Jumlah Urin Pada Neonatus dan Anak9

Umur

Jumlah Urin (ml)

1 hari

0-20

2 hari

20-50

3 hari

20-60

4 hari

30-70

5-7 hari

40-90

1 bulan

200-400

2 bulan

300-500

3 bulan

500-700

1-2 tahun

600-800

3-5 tahun

800-1200

6-10 tahun

800-1400

10-14 tahun

800-1500

Kematangan sistem saraf diperlukan untuk pengontrolan kandung kemih, jadi

impuls saraf dapat bergerak melalui tulang belakang menuju pusat kontrol miksi di otak.
Saat kewaspadaan untuk buang air kecil dan keinginan untuk mengontrol miksi telah
berkembang, bersama dengan kematangan biologis dari sistem saraf dan perkembangan
sosial si anak, menjadikan aktivitas sistem saraf pusat mengambil alih kerja sistem
refleks. Kontrol yang baik dapat dimulai pada usia dua tahun saat anak dapat secara sadar
merelaksasikan otot dasar pinggul untuk buang air kecil.8
Kandung kemih yang sehat dapat dilatih dengan kebiasaan yang sehat. Minum
yang cukup mengeluarkan bakteri, tapi minum air soda dapat mengiritasi kandung kemih.
Ajarkan anak perempuan untuk membersihkan sisa urin dari depan ke belakang untuk
menghindari kontaminasi sistem urinarius bagian bawah oleh bakteri yang normalnya
berada di rektum. Anak juga sebaiknya dilatih untuk buang air kecil segera setelah

12

mereka merasakan keinginan untuk miksi, dan wanita yang sudah dewasa sebaiknya
segera buang air kecil setelah melakukan hubungan.
Mengompol Enuresis Nokturnal
Mengompol pada malam hari adalah suatu pengalaman yang umum pada awal
masa anak-anak; sebuah gangguan pada fungsi neuromuskular yang sering tidak
berbahaya dan akan membaik sendiri. Akan tetapi, mengompol dapat disebabkan oleh
kesedihan yang sangat kuat pada kehidupan berkeluarga. Diagnosis dari enuresis
nokturnal timbul saat aliran involunter dari urin, saat tidur, yang timbul pada anak usia
lima tahun atau lebih, dengan tidak adanya kelainan kongenital atau yang didapat oleh
sistem saraf, ditemukan satu dari banyak penyebab buruknya kontrol buang air kecil pada
malam hari (termasuk stres, riwayat keluarga, infeksi saluran kemih, dan hambatan
perkembangan). Hal itu menunjukkan bagaimana pengeluaran urin diatur, sebagai bagian
dari ritme sirkadia sehari-hari. Pada malam hari kita normalnya menurunkan kadar
ekskresi air, elektrolit, dan sisa-sisa sebagai persiapan menjelang tidur. Meski begitu,
beberapa anak membutuhkan waktu yang lebih lama dibandingkan yang lainnya untuk
perkembangan ritme ini; 7% dari anak usia tujuh tahun mengompol di malam hari.
Diperkirakan bahwa pada beberapa anak, hal ini tidak disebabkan oleh volume urin yang
diproduksi pada malam hari atau kandung kemih terlalu kecil untuk menampung, tapi
ritme sirkadia ginjal memiliki peranan dalam mengatur keseimbangan natrium pada awal
pagi.8
Etiologi
Penyebab terbanyak ISK pada anak (sekitar 80-90%), baik yang simtomatik
maupun yang asimtomatik adalah kuman gram negatif Escherichia coli (E. Coli).
Penyebab lainnya adalah Klebsiella, Proteus, Staphylococcus Saphrophyticus. ISK
nosokomial

sering

disebabkan

E.

coli,

Pseudomonas

sp,

Coagualase-negatif

Staphylococcus, Klebsiella sp, Aerobacter sp jarang ditemukan.1,3

Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak lakilaki sering ditemukan Proteus. ISK nosokomial sering disebabkan E.coli, Pseudomonas
sp, coagulase-negative Staphylococcus, Klebsiella sp, dan Aerobacter species.1
Infeksi virus, terutama adenovirus,juga dapat terjadi, terutama sebagai penyebab
sistitis.1,2
Faktor Risiko
Bila ISK didiagnosis pada anak, upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi
faktor risiko pada anak (misalnya, anomali anatomi, disfungsi berkemih, dan sembelit).
13

Anak yang menerima antibiotik spektrum luas (misalnya, amoxicillin, cephalexin) yang
bisa mengganggu kondisi fisiologis gastrointestinal (GI) dan periurethral flora, hal
tersebut akan meningkatkan risiko untuk ISK, karena obat ini mengganggu pertahanan
alami saluran kemih dalam menghadapi kolonisasi oleh bakteri patogen.3
Lamanya inkubasi urin dalam kandung kemih akibat beberapa hal merupakan
salah satu faktor terjadinya ISK. Inkubasi urin ini bisa terjadi akibat anak memiliki
disfungsi berkemih atau anak memilih untuk menahan pipisnya. Berbagai keadaan bisa
menjadi penyebab disfungsi berkemih. Sembelit, dengan pembesaran rectum oleh feses
merupakan penyebab penting terjadinya disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau
kelainan anatomi kandung kemih juga dapat menyebabkan disfungsi berkemih.
Sedangkan kebiasaan menahan pipis biasanya terjadi pada anak usia prasekolah dan
sekolah.3,10
Bayi laki-laki yang disunat bisa mengurangi risiko ISK sekitar 90% khususnya
selama tahun pertama kehidupan. Risiko ISK pada bayi disunat adalah sekitar 1 dari 1000
jika mereka disunat selama tahun pertama,dan bayi yang tidak disunat memiliki 1 dari
100 risiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan, tingkat ISK pada anak laki-laki yang telah
disunat diperkirakan 0,2%-0,4%, dengan tingkat faktor risiko anak laki-laki tidak disunat
menjadi 5-20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan anak laki-laki yang disunat.3
Klasifikasi
- ISK Atas (upper UTI) merupakan ISK bagian atas terutama parenkim ginjal, lazimnya
disebut sebagai pielonefritis.1,3
- ISK bawah (lower UTI): bila infeksi di vesika urinaria (sistitis) atau uretra. Batas
antara atas dan bawah adalah hubungan vesikoureter. Untuk membedakan ISK atas
dengan bawah.1,3
- ISK simpleks: ISK sederhana (uncomplicated UTI), ada infeksi tetapi tanpa penyulit
(lesi) anatomik maupun fungsional saluran kemih.1
- ISK kompleks: ISK dengan komplikasi (complicated UTI), adanya infeksi disertai lesi
anatomik ataupun fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun
fungsional saluran kemih, misalnya sumbatan muara uretra, refluks vesikoureter,
urolitiasis, parut ginjal, buli-buli neurogenik, dan sebagainya. Dalam kelompok ini
termasuk ISK pada neonatus dan sebagian besar kasus dengan pielonefritis akut.1
Patogenesis
Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor predisposisi.
Mekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala dan pertahanan tubuh
penjamu. Faktor predisposisi termasuk pengosongan vesika urinaria yang tidak komplit
14

menyebabkan urin residu (contohnya neurogenic bladder dan refluks vesikoureter), terapi
antibiotik sebelumnya (yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan
menyebabkan bakteri yang virulen dapat menyerang), anak laki-laki yang tidak
disirkumsisi (disebabkan kolonisasi bakteri di foreskin), dan faktor virulensi uropatogen.
Parut ginjal atau refluks nefropati telah ditemukan pada 12-58% pasien yang diperiksa
setelah tahap awal ISK. Faktor risiko parut termasuk: uropati obstruktif,refluks
vesikouretra khususnya dengan refluks intra renal, ISK pada usia muda, diagnosis dan
terapi yang lambat, ISK rekuren.11
Anak dengan traktus urinarius yang abnormal lebih banyak menderita ISK yang
disebabkan organisme dengan virulensi lebih rendah seperti Pseudomonas atau
Staphylococcus aureus. Bakteri-bakteri ini merupakan flora yang sering mengkontaminasi
genital dan kulit.11
Anak yang terinfeksi bakteri Proteus memiliki risiko terbentuknya batu di saluran
urinarius. Ini terjadi karena bakteri memproduksi amoniak melalui metabolisme urea. Hal
ini meningkatkan pH urin, yang mana menyebabkan pembentukan presipitat garam
kalsium dan magnesium fosfat. Ini dapat muncul pada mukus dan debris sel yang
disebabkan proses inflamasi dan membuat lendir tebal yang mengisi saluran drainase lalu
presipitat kimia dapat membuatnya menjadi lebih padat. Pada sistem pelvikaliks dapat
menjadi stag-horn calculi, dan pada ureter menjadi bentuk seperti date stone.12
Bakteri patogen asalnya dari flora usus (E.coli) pasien sendiri yang berkoloni di
area periuretra. Lalu naik ke vesika urinaria dan memulai proses proliferasi dan invasi
jaringan. Toksin bakteri menyebabkan kemotaksis dan mengaktivasi granulosit. Ini diikuti
pelepasan radikal bebas dan produk lisosomal yang mana menyebabkan kerusakan
jaringan dan kematian dan fibrosis lanjut dan scarring.11

Struktur E.coli11

Inti bakteri E.coli terdiri dari sitoplasma dan nukleus dari material DNA. Materi
genetik tambahan dapat muncul pada 1 plasmid atau lebih yang mana seluruhnya terpisah
15

dari inti sel. Plasmid-plasmid ini dapat mengkode resistensi tipe antibiotik tertentu dan
kepentingan klinis karena plasmid replikasi sendiri dan dapat ditransmisi dari bakteri ke
yang lain dan bahkan dari satu spesies ke yang lain. Dinding sel mengelilingi sitoplasma.
Antigen dinding sel telah didesain antigen O. Ada lebih dari 150 antigen O. Antigen O
terdiri dari lapisan lemak, lipid A, yang mana melekat di membran, berkaitan dengan
lapisan polisakarida terluar bertanggung jawab pada serotip O individu. Bakteri lisis
berikut, lipid A dilpeaskan sebagai endotoksin. Roberts telah menunjukkan endotoksin
menurunkan peristaltik ureter. Ini aktivator penting untuk respon inflamasi penjamu dan
mengaktifasi alur komplemen klasik.11
Dinding sel yang mengelilingi adalah kapsul polisakarida yang bertanggung jawab
pada antigenitas K. Antigen K dikaitkan dengan virulensi E.coli pada pielonefritis
akutdan infeksi lain. Bakteri pembawa antigen K lebih dapat melakukan kolonisasi di
vesika urinaria dan menginvasi ginjal daripada bakteri yang lain.13
Beberapa E. coli memiliki antigen H atau flagella yang membuat organisme
bergerak. Fimbriae juga penting untuk adhesi ke permukaan.13
Reseptor P terdapat pada membran mukosa manusia, termasuk sel epitel vesika
urinaria dan ureter. Fimbriae tipe 1 dapat menginisiasi kerusakan respiratori dari leukosit
polimorfonuklear dan pada penelitian hewan telah menunjukkan dapat menyebabkan
parut. Peran fimbriae tipe II yang terbentuk dari M, S, dan X masih dalam penelitian.1
Urin memiliki konsentrasi zat besi yang rendah dan menunjukkan bahwa zat besi
penting untuk perlengketan ke permukaan. Kolisin V adalah plasmid yang juga memiliki
kemampuan untuk meningkatkan ambilan zat besi oleh bakteri.13
Pada anak perempuan, bakteri gram negatif muncul pada area dari anus ke uretra.
Pada bayi laki-laki, di mana organisme berkolonisasi di prepusium, kejadian ISK dapat
diturunkan dengan sirkumsisi.13
Mayoritas ISK pada bayi baru lahir menyebar melalui darah. Septikemia akibat
E.coli gram negatif sering terjadi pada masa ini. Manifestasi klinis akan terlihat beberapa
hari berupa bakteriuria. Immunoglobulin yang terdapat dalam air susu ibu mempunyai
efek proteksi dan masuknya organisme ini sering pada bayi yang tidak disusui. Hal ini
juga terjadi pada Salmonella, Tuberculosis, Histoplasmosis, dan parasit.13

16

Masuknya kuman secra acsenden pada saluran kemih

(1) Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli,
(3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal.

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari ISK pada anak terbagi atas dua macam yaitu manifestasi
klinis yang berasal dari traktur urinarius serta manifestasi klinis sistemiknya.3
Manifestasi klinis yang berasal dari traktus urinarius3,10 :
Disuria
Perubahan frekuensi buang air kecil
Mengompol padahal anak telah diajarkan toilete training
Urin yang sangat berbau
Hematuri
Scoatting
Nyeri abdomen atau supra pubik
Manifestasi klinis sistemik3,10 :
Demam
Muntah/ diare
Nyeri pinggang
Sedangkan manifestasi klinis menurut usia, bisa dibedakan atas:
1. Usia antara 1 bulan sampai kurang dari 1 tahun, tidak menunjukkan gejala yang khas,
dapat berupa1 :
Demam
Irritable
Kelihatan sakit
Nafsu makan berkurang
Muntah, diare, dan lainnya
Ikterus dan perut kembung bisa juga ditemukan.
2. Usia prasekolah dan sekolah gejala ISK umumnya terlokalisasi pada saluran kemih.
ISK Bawah (Lower UTI)1 :
Disuria
Polakisuria
Urgency.
ISK Atas (Upper UTI)1 :
Enuresis diurnal ataupun nocturnal terutama pada anak wanita
17

 Sakit pinggang
Demam
Menggigil
Sakit pada daerah sudut kostovertebra.
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pada ISK pada anak bisa berdasarkan gejala atau
temuan pada urine, atau bahkan keduanya, tetapi kultur urin sangat diperlukan untuk
konfirmasi dan pemberian terapi yang sesuai.2
Kecurigaan yang tinggi harus dipikirkan pada anak demam, terutama ketika
demam yang tidak jelas berlangsung selama dua sampai tiga hari, ini bisa mengurangi
angka kejadian ISK yang tidak terdeteksi. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh
American Academy of Pediatrics (AAP) untuk evaluasi demam (39,0 C [102,2 F]
atau lebih tinggi) yang tidak diketahui penyebabnya dianjurkan melakukan pemeriksaan
urinalisis dan kultur urine untuk semua kasus pada semua anak laki-laki dengan usia
kurang dari enam bulan dan semua anak perempuan dengan usia kurang dari dua tahun.
Diagnosis ISK yang tepat tergantung pada pengambilan sampel urin yang tepat 2,3
Pengumpulan dan Analisa Urin
Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari kultur
urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik. Meskipun aspirasi suprapubik adalah
metode kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik yang
paling umum digunakan pada bayi dan anak-anak muda. Selain untuk pengambilan urin,
kateterisasi juga dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin sehingga dapat
mengetahui klinis pasien seperti kemungkinan adanya neuropati bladder. Pengambilan
spesimen urin midstream untuk anak-anak yang lebih tua dinilai cukup adekuat untuk
menegakkan ISK. ISK didefenisikan jika ditemukan sejumlah 100.000 CFU/ mL dalam
spesimen mid stream urine. Sedangkan pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai
tidak cukup valid untuk menilai ISK pada anak karena tingginya angka positif palsu.7
Meskipun kultur urin adalah standar kriteria untuk diagnosis UTI, mungkin
diperlukan waktu selama 48 jam untuk budaya menjadi positif. Oleh karena itu, urine
sering dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis awal ISK.3
Untuk penapisan pertama adanya ISK atau untuk mengetahui adanya ISK
berulang dapat digunakan1:
a. Cara dip slide yaitu suatu gelas objek yang dilapisi media biakan diatasnya, direndam
kedalam pot yang berisi urin didalamnya dan siintubasi sebelum 24 jam.

18

b. Plastik dip stick test (Multistix, Ames Company) yaitu suatu batang plastic tipis yang
pada ujungnya terdapat reagent pads.
1. Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri gram negatif dalam urin di
kandung kemih mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) menjadi nitrit.
Nitrit paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan
lebih dari 4 jam.1
2. Menghitung bakteri gram negatif (bacteri count)
Leukosit granulosit mengandung esterase yang merupakan katalisator
hydrolysis pyrole aminoacid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5-phenyl
pyrrole; pyrrole ini bereaksi dengan gram diazonium, yang memberikan warna
ungu pada reagent pads.1
Dengan dip-stick ini diketahui 1,6% kulturnya positif palsu. (IDAI)
Penghitungan jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang
diwarnai dengan pewarnaan gram dengan satu tetes urin diletakkan diatas gelas
objek dan sesudah kering diwarnai dengan pewarnaan gram, memberikan
korelasi yang tinggi dengan biakan urin. Bila ditemukan suatu bakteri gram
negatif/ lapang pandang dengan minyak emersi (oil immersion field = oil);
maka 88% daripadanya ditemukan hasil biakan kuman yang bermakna
(significant bacteriuria). Weinberg menyatakan bila ditemukan dua atau lebih
bakteri/oif 97,6% dari padanya ditemukan biakan bakteri yang bermakna.
Pyuria, proteinuria dan hematuria dapat terjadi dengan atau tanpa ISK.
Sebaliknya, ISK dapat terjadi tanpa pyuria.1,3
Sebagian besar ISK disebabkan oleh organisme tunggal, kehadiran dua atau lebih
organisme biasanya menunjukkan adanya kontaminasi. Sebuah kultur urin tidak wajib
pada perempuan remaja, khususnya dengan episode pertama. Pada episode ISK berulang,
episode yang gagal terapi dan pada anak perempuan dengan pyuria tanpa bakteriuria,
pemeriksaan kultur urin dianjurkan.3
Pemeriksaan Pencitraan
Tujuan dari studi pencitraan pada anak-anak dengan ISK adalah mengidentifikasi
kelainan anatomi yang mempengaruhi terhadap infeksi. Namun pemilihan pmeriksaan
dengan imaging yang sesuai untuk ISK pada anak masih merupakan kontroversi.
1. Ultrasonografi
Ultrasonografi telah menggeser urografi intravena sebagai pemeriksaan awal untuk
ISK pada anak. Ultrasonografi saja umumnya tidak adekuat untuk investigasi ISK pada
anak-anak, karena tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi refluks vesicoureteral, parut
19

ginjal ataupun perubahan akibat peradangan. Jika refluks atau kelainan morfologi dapat
diidentifikasi, renal scintigraphy and voiding cystourethrography dianjurkan untuk
pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat kelainan ginjal atau jaringan parut pada saluran
kemih. Sebuah rekomendasi saat ini adalah bahwa USG harus dihilangkan pada ISK pada
anak-anak jika demam pada bayi dan anak-anak menanggapi pengobatan (afebril dalam
waktu 72 jam), hasil follow up baik, dan tidak ada kelainan berkemih atau bahkan massa
intra abdomen.3,10
2. Urografi Intravena
Urografi Intravena menampilkan gambar anatomi yang tepat dari ginjal dan dapat
dengan mudah mengidentifikasi beberapa kelainan saluran kemih (misalnya, kista,
hidronefrosis). Kelemahan utama dari urografi intravena adalah kurangnya sensitifitas
dibandingkan dengan skintigrafi ginjal dalam deteksi pielonefritis maupun jaringan parut
pada ginjal. Tingginya dosis radiasi dan respon tubuh terhadap kontras sangat perlu
diperhatikan khususnya pada anak-anak. Mengingat kelemahan tersebut, urografi
intravena tampaknya memiliki peran yang kecil dalam mendeteksi ISK pada anak.3
3. Skintigrafi Kortikal Ginjal
Skintigrafi Kortikal Ginjal telah mengganti urografi intravena sebagai teknik standar
untuk mendeteksi peradangan ginjal dan adanya jaringan parut pada ginjal. Skintigrafi
Kortikal

Ginjal

dengan

technetium-99mlabeled

glucoheptonate

maupun

Dimercaptosuccinic Acid (DMSA) sangat sensitif dan spesifik. Pemakaian DMSA

menawarkan keuntungan dalam deteksi dini perubahan inflamasi akut dan luka yang
permanen dibandingkan dengan USG atau urografi intravena. Hal ini juga berguna pada
neonatus dan pasien dengan fungsi ginjal yang buruk. Computed tomography (CT)
sensitif dan spesifik untuk mendeteksi pielonefritis akut, tetapi tidak ada studi yang
membandingkan CT dan skintigrafi. Selain itu, CT lebih mahal daripada skintigrafi, selain
itu pemaparan radiasi pada pasien juga lebih tinggi.10
Voiding Cystourethrography
Karena refluks vesicoureteral merupakan faktor risiko dari nefropati refluks dan
pembentukan jaringan parut pada ginjal, identifikasi awal pada kelainan ini sangat
dianjurkan. Voiding Cystourethrography harus ditunda sampai infeksi saluran kencing telah
terkendali, karena refluks vesicoureteral mungkin merupakan efek sementara dari infeksi.
Namun,

karena

kepekaan

dan

spesifisitas

yang

rendah,

dan

karena

Voiding

Cystourethrography melibatkan iradiasi gonad dan kateterisasi, penggunaannya dalam

mendiagnosis refluks vesicoureteral masih dipertanyakan.10

20

Indikasi untuk Voiding Cystourethrography) masih controversial dan sering berubah

Kebanyakan dokter merekomendasikan pemeriksaan ini untuk semua anak dengan demam
oleh karena ISK. Voiding Cystourethrography juga dianjurkan pada anak perempuan yang
telah mengalami ISK 2 atau 3 kali dalam jangka waktu 6 bulan, dan untuk anak laki-laki
dengan lebih dari satu ISK. Voiding Cystourethrography juga harus dilakukan jika sonogram
ginjal menunjukkan kelainan signifikan, seperti hidronefrosis, kelainan panjang ginjal, atau
penebalan dinding kandung kemih. Temuan yang paling umum adalah refluks vesicoureteral,
yang

diidentifikasi

di

sekitar

40%

dari

pasien.

Waktu

pemeriksaan

Voiding

Cystourethrography juga masih kontroversial. Meskipun di beberapa pusat penelitian

pemeriksaan ini ditunda 2-6 minggu untuk meredakan peradangan pada kandung kemih.
Sehingga waktu yang tepat adalah pada sebelum anak keluar dari rawatan dari rumah sakit,
pemeriksaan ini sekaligus bisa mengevaluasi keadaan anak. Jika tersedia, Voiding
Cystourethrography radionuklida daripada Voiding Cystourethrography kontras dapat
digunakan pada anak perempuan; teknik ini membuat paparan radiasi kurang pada gonad
daripada dengan kontras. Pada anak laki-laki, pemeriksaan radiografi dari uretra merupakan
hal yang penting, sehingga Voiding Cystourethrography kontras direkomendasikan untuk
pemeriksaan radiologis awal. Karena kekhawatiran bahwa Voiding Cystourethrography
mungkin akan menjadi hal traumatis kepada anak, beberapa orangtua masih mempertanyakan
perlunya Voiding Cystourethrography jika ultrasonogram hasilnya normal. Perlu diingat
bahwa ultrasonografi tidak sensitif dalam mendeteksi refluks, hanya 40% dari anak-anak
dengan refluks memiliki kelainan pada ultrasonogram tersebut.2,3,10
5. Isotope Cystogram
Meskipun Isotope Cystogram menyebabkan ketidaknyamanan yang sama seperti
kateterisasi kandung kemih yang digunakan dalam Voiding Cystourethrography ,
pemeriksaan ini memiliki keunggulan dilihat dari dosis radiasi ionisasi yang hanya 1%
daripada yang digunakan pada Voiding Cystourethrography, dan pemantauan terus menerus
[ada pemeriksaan ini juga lebih sensitif untuk mengidentifikasi adanya suatu refluks
dibandingkan

pemeriksaan

flourokopi

sesekali

yang

dilakukan

pada

Voiding

Cystourethrography.10
Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian dari Pemeriksaan Radiologis dalam Evaluasi ISK.10
Pemeriksaan
Pencitraan

Keuntungan

Kerugian

21

Ultrasound

Mengetahui ukuran dan bentuk

Tidak dapat diandalkan untuk

ginjal Mengidentifikasi

mendeteksi refluks vesicoureteral,

hidronefrosis, kelainan struktur

jaringan parut ginjal atau kelainan

atau anatomi dan batu ginjal

Tidak ada radiasi

akibat peradangan

Intravenous

Gambar anatomi yang tepat dari

Tidak dapat diandalkan untuk

urography

ginjal

mendeteksi jaringan parut ginjal

Perkiraan fungsi ginjal

atau pielonefritis
Dosis radiasi yang tinggi
Risiko reaksi terhadap media
kontras
Tidak dapat digunakan pada bayi

Renal cortical

Mendeteksi pielonefritis dan

scintigraphy

jaringan parut ginjal bahkan pada pengumpulan

tahap awal

Tidak mengevaluasi sistem

Tidak dapat mendeteksi obstruksi

Berguna pada neonatus

sedikit radiasi
Berguna pada pasien dengan
fungsi ginjal yang buruk
Computed

Menyediakan informasi baik

mahal

tomography

anatomi dan fungsional tentang

radiasi yang tinggi

ginjal

Beberapa data klinis atau

Mungkin lebih sensitif dalam

eksperimental untuk mendukung

mendiagnosis pielonefritis

penggunaannya saat ini

Voiding

Menilai ukuran dan bentuk

radiasi gonad

cystourethrography

kandung kemih

kateterisasi

Mendeteksi dan nilai refluks

vesicoureteral
Mengevaluasi anomali uretra
posterior pada laki-laki
Diagnosis banding pada anak yang dicurigai ISK10
22

 Appendisitis pada anak

Gastroenteritis
Cacingan
Batu ginjal
Obstruksi saluran kemih
Vaginitis
Vulvovaginitis
Tumor Wilms

Pengobatan
Hock-Boon (2006) mengemukakan beberapa prinsip penanggulangan ISK pada
anak sbb :1
1. Konfirmasi diagnosis ISK
2. Eradikasi infeksi pada waktu serangan atau relaps
3. Evaluasi saluran kemih
4. Perlu tindakan bedah pada uropati obstruktif, batu, buli-buli neurogenik
5. Cegah infeksi berulang
6. Perlu tindak lanjut
Sistitis akut harus ditangani segera untuk mencegah perkembangan mungkin
untuk pielonefritis. Jika gejalanya berat, spesimen urine kandung kemih diperoleh untuk
kultur, dan pengobatan segera dimulai. Jika gejala yang ringan atau diagnosis diragukan,
perawatan dapat ditunda sampai hasil kultur diketahui, dan kultur dapat diulang jika hasil
tidak pasti. Jika pengobatan dimulai sebelum hasil kultur dan sensitivitas yang tersedia,
terapi dengan trimetoprim-sulfametoksazol selama 5 hari efektif terhadap sebagian besar
strain E. coli. Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24 jam dalam 3 sampai 4 dosis terbagi) juga
efektif dan memiliki keuntungan yang aktif terhadap organisme-Enterobacter Klebsiella.
Amoksisilin (50 mg/kg/24 jam) juga efektif sebagai pengobatan awal tetapi tidak
memiliki keunggulan yang jelas atas sulfonamid atau nitrofurantoin.3
Pada infeksi demam akut dengan kemungkinan pielonefritis, penggunaan
antibiotik spektrum luas selama 14 hari mampu mencapai tingkat jaringan yang
signifikan. Anak-anak yang dehidrasi, karena muntah, atau tidak dapat minum cairan
kemungkinan harus dirawat di rumah sakit untuk rehidrasi intravena dan terapi antibiotik
intravena. Pengobatan parenteral dengan ceftriaxone (50-75 mg/kg/24 jam, tidak lebih
dari 2 g) atau ampisilin (100 mg/kg/24 jam) dengan aminoglikosida seperti gentamisin
(3-5 mg/kg/24 jam dalam 1 untuk 3 dosis terbagi) adalah lebih baik. Potensi otoxicity
dan nefrotoksisitas dari aminoglikosida harus dipertimbangkan, dan kadar kreatinin
serum harus diperoleh sebelum memulai pengobatan dengan gentamisin harus diperoleh
sebelum memulai pengobatan. Pengobatan dengan aminoglikosida terutama efektif
terhadap Pseudomonas spp. Oral sefalosporin generasi ke-3 seperti cefixime efektif
23

terhadap berbagai organisme gram negatif selain Pseudomonas, dan obat ini dianggap
oleh beberapa pihak menjadi pilihan perawatan untuk terapi oral. Nitrofurantoin tidak
boleh digunakan secara rutin pada anak-anak dengan demam ISK karena tidak mencapai
tingkat yang signifikan terhadap jaringan ginjal. Ciprofloxacin yang merupakan
fluorokuinolon yang digunakan secara oral adalah agen alternatif untuk mikroorganisme
resisten, terutama Pseudomonas, pada pasien yang lebih tua dari 17 tahun. Ini juga telah
digunakan pada anak dengan cystic fibrosis dan infeksi paru sekunder untuk
Pseudomonas. Keamanan dan efektivitas ciprofloxacin oral pada anak diteliti. Pada
beberapa anak-anak dengan ISK demam, injeksi intramuskular dosis loading ceftriaxone
diikuti dengan terapi oral dengan sefalosporin generasi ke-3 efektif.3
Anak dengan abses ginjal atau perirenal atau dengan infeksi pada saluran kemih
terhambat sering memerlukan drainase bedah atau perkutan selain terapi antibiotik dan
langkah-langkah pendukung lainnya.
Pada anak dengan ISK berulang, identifikasi faktor predisposisi sangat
bermanfaat.

Profilaksis

terhadap

infeksi

ulang,

menggunakan-trimetoprim

sulfametoksazol, trimetoprim, atau nitrofurantoin pada dari dosis terapi normal sekali
sehari, sering efektif.3
Pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam pertama, dengan
menampakkan gejala klinis ISK, maka spesimen urine untuk urinalisis dan kultur harus
diperoleh dengan aspirasi suprapubik atau kateterisasi sebelum pengobatan dimulai.3
Beberapa bukti menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
keberhasilan antara terapi IV diberikan antibiotik selama 3 hari diikuti dengan terapi oral
selama 11 hari dan 14 hari terapi oral. Data ini didasarkan pada percobaan kontrol secara
acak dari 306 anak usia 1-24 bulan bahwa dibandingkan sefiksim oral selama 14 hari
dengan cefotaxime IV selama 3 hari diikuti oleh sefiksim oral selama 11 hari. Tidak ada
perbedaan penting diamati pada hasil jangka pendek atau jangka panjang. Jadi
direkomendasi bahwa anak-anak dengan demam ISK harus menerima pengobatan oral
dengan sefalosporin-kedua atau generasi ketiga, amoksisilin klavulanat, atau
sulfametoksazol-trimetoprim (TMP-SMZ).3
Rawat
Inap
pengobatan
anak-anak

dengan

pielonefritis

rumit.

Berikan cairan parenteral yang tepat, biasanya pada 1-1,5 kali tingkat pemeliharaan
biasa, berikan pengobatan parenteral dengan sefalosporin generasi ketiga, seperti
ceftriaxone atau cefotaxime. Tambahkan ampisilin jika terdapat cocci gram positif dalam
sedimen urin atau jika tidak ada organisme yang ditemukan. Gentamisin merupakan
alternatif untuk bayi yang lebih tua dari 7 hari, untuk anak-anak yang lebih tua, dan bagi
24

remaja yang alergi terhadap sefalosporin. Monitor fungsi ginjal dan pembuluh darah jika
obat ini diperlukan untuk lebih dari 48 jam.3
Hasil studi kultur urin dan sensitivitas biasanya tersedia dalam waktu 48 jam. Jika
patogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan dan jika anak itu membaik, maka
teruskan pengobatan dengan rute parenteral sampai anak tidak demam selama 24-36
jam.Pasien dirawat di rumah sakit biasanya dapat pulang ke rumah setelah 48-72 jam.
Lanjutkan dosis terapi antibiotik selama 10-14 hari terapi antibiotik. Terapi antibakteri
tetap harus diberikan untuk mencegah infeksi ulang sampai hasil vesikouretrografi
diperoleh.3

Antibiotik Agen untuk parenteral Pengobatan ISK3

Obat

Dosis dan Rute Pemberian

Keterangan

Ceftriaxone 50-75 mg/kg/d IV/IM sebagai dosis Tidak digunakan pada bayi < 6
tunggal atau dibagi setiap 12 jam.

minggu; antibiotic parenteral dengan

waktu paruh panjang.

Cefotaxime 150 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 6-8 Aman digunakan pada bayi < 6
jam.

minggu, digunakan dengan ampisilin

pada bayi usia 2 8 minggu.

Ampicillin 100 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 8 jam

Digunakan bersama gentamisin pada

neonatus <2 minggu, untuk kuman
enterokokus dan pasien yang alergi
dengan sefalosporin.

Gentamicin Neonatus < 7 hari: 3.5-5 mg/kg/dosis IV Monitor darah dan fungsi ginjal.
setiap

24

jam

Bayi dan anak < 5 tahun: 2.5 mg/kg/dosis

IV setiap 8 jam atau dosis tunggal dengan
fungsi

ginjal

normal

yaitu

5-7.5

mg/kg/dosis IV setiap 24 jam

Anak =5 tahun: 2-2.5 mg/kg/dosis IV
setiap 8 jam atau dosis tunggal dengan
fungsi ginjal normal 5-7.5 mg/kg/dosis
25

IV setiap 24 jam
Agen antibiotik untuk Pengobatan Oral ISK3
Agen Antibakteri

Dosis Harian

Sulfisoxazole

120-150 mg/kg dibagi setiap 46 jam.

Sulfamethoxazole and trimethoprim

6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMZ, dibagi stiap

12 jam

Amoxicillin and clavulanic acid

20-40 mg/kg dibagi tiap 8 jam

Cephalexin

20-50 mg/kg dibagi tiap 6 jam

Cefixime

8 mg/kg dibagi tiap 12-24 jam

Cefpodoxime

10 mg/kg dibagi tiap 12 jam

Nitrofurantoin*

5-7 mg/kg dibagi tiap 6 jam

*Nitrofurantoin dapat digunakan pada infeksi saluran saluran kemih bawah. Tapi, karena
daya penetrasi terhadap jaringan yang terbatas, nitrofurantoin tidak cocok digunakan untuk
pengobatan infeksi pada ginjal.
Agen antibiotik untuk mencegah infeksi ulang3
Agent

Single Daily Dose

Nitrofurantoin

1-2 mg/kg PO

Sulfamethoxazole and trimethoprim

1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMZ PO

Trimethoprim

1-2 mg/kg PO

Komplikasi
Reaksi alergi terhadap terapi antibiotik sering terjadi. Pada anak-anak dengan
Pielonefritis dapat terjadi radang lobar dari ginjal (lobar atau nephronia fokal) atau abses
ginjal. Setiap peradangan pada parenkim ginjal dapat menyebabkan pembentukan parut.
26

Komplikasi jangka panjang pielonefritis adalah hipertensi, gangguan fungsi ginjal, penyakit
ginjal kronik, dan komplikasi kehamilan (misalnya, UTI, hipertensi yang berhubungan
dengan kehamilan, neonatus berat lahir rendah). Dehidrasi adalah komplikasi yang paling
umum dari ISK pada populasi anak-anak. pengganti cairan intravena diperlukan dalam kasus
yang lebih parah.16
Angka kesakitan terkait dengan pielonefritis ditandai dengan gejala sistemik seperti
demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. Bakterimia dan sepsis dapat terjadi. Anak dengan
pielonefritis dapat juga terdapat sistitis. Kematian akibat ISK jarang terjadi pada anak sehat
pada negara berkembang.16
ISK menyebabkan morbiditas yang signifikan dan penderitaan untuk anak-anak,
ketidaknyamanan dan kecemasan bagi keluarga, dan kebutuhan pengobatan yang cukup
tinggi. Meskipun kebanyakan anak dengan ISK memiliki prognosis jangka panjang yang
sangat baik, ada risiko komplikasi yang serius dalam sebagian kecil penderita, terutama pada
mereka dengan anomali kongenital hipoplasia atau displastik dan refluks melebar. Gangguan
fungsi ginjal mungkin terjadi, kadang-kadang menyebabkan gagal ginjal kronis dan bahkan
end stage dari renal disease, hipertensi, dan komplikasi kehamilan.16
Gagal Ginjal Kronis
Pendekatan diagnostik dan terapi lebih agresif yang digunakan pada masa bayi dan
anak usia dini selama dekade terakhir tampaknya memiliki penurunan risiko ISK
menyebabkan gagal ginjal kronis. Sebuah laporan di Inggris mencerminkan manajemen ISK
tahun 1960-an dan 1970-an, penyebab utama dari end stage renal failure adalah pielonefritis
dengan atau tanpa adanya refluks sebanyak 21% (60). Dalam studi Prancis dari tahun 1975
sampai 1990, pielonefritis dengan refluks merupakan penyebab 12% anak dengan Gagal
Ginjal Kronis. Untuk periode 1986 sampai 1995, hanya 1 dari 102 anak-anak yang mencapai
end stage renal failure di Kansas memiliki diagnosis utama ISK dengan refluks. Di Swedia,
dengan total populasi 8,5 juta, situasinya bahkan lebih baik dimana tidak seorang pun anak
dengan insufisiensi ginjal kronis, yang didefinisikan dengan GFR di bawah 30 mL/min/1.73
m2, karena ISK baru terdeteksi pada tahun 1986. Smellie dan kawan-kawan. mempelajari
suatu kelompok 226 orang dewasa setelah tindak lanjut dari 10 sampai 35 tahun yang lalu.
Mereka awalnya dirujuk ke klinik ISK karena memiliki gejala ISK selama masa kanakkanak. Sebagian besar telah mengalami ISK yang berulang dan refluks vesicoureteral. Dari
226 pasien, 85 orang memiliki temuan jaringan parut pada ginjal di hasil pemeriksaan
radiologis pada usia 10 tahun, dan tidak ada bekas luka yang terdeteksi setelahnya. Di antara
72 orang dewasa dengan jaringan parut ginjal yang diperiksa kembali pada usia rata-rata 27
27

tahun, 18 (25%) orang mengalami peningkatan nilai plasma kreatinin; tiga dari mereka telah
mencapai end stage renal failure.16
Hipertensi
Dalam studi di Australia dan Inggris, pengembangan hipertensi ditunjukkan pada 10%
dari anak-anak dan dewasa muda dengan pyelonephritic renal scarring (reflux nephropathy).
Risiko berhubungan dengan tingkat kerusakan; 15% sampai 30% anak dengan hipertensi
akibat jaringan parut bilateral dalam waktu 10 tahun. Dalam studi 27 tahun setelah
identifikasi jaringan parut ginjal nonobstructive focal, 30 orang dewasa diperiksa kembali ; 7
orang (23%) memiliki hipertensi > 140/90 mm Hg. Smellie dan kawan-kawan, pada follow
up jangka panjang mereka menunjukkan adanya 14 orang (19%) dari 72 orang yang dari hasil
pemeriksaan radiologisnya memiliki jaringan parut pada ginjal. Sehingga paling tidak dalam
perspektif 20 tahun dari masa kanak-kanak, perawatan yang baik mungkin efektif untuk
meminimalkan risiko jangka panjang.16
Komplikasi Kehamilan
Anak perempuan yang memiliki kecenderungan untuk ISK berulang sejak kecil maka
akan memiliki peningkatan risiko infeksi baru setelah dewasa khususnya selama kehamilan.
Perempuan dengan jaringan parut ginjal memiliki peningkatan signifikan tekanan darah
selama kehamilan. Pada wanita dengan refluks nefropati yang parah sebagian besar memiliki
gangguan selama masa kehamilan. Pasien wanita dengan jaringan parut ginjal harus diikuti
dengan hati-hati sampai dewasa dan saat melalui masa reproduksi.16

28

BAB III
KESIMPULAN
ISK merupakan salah satu penyakit infeksi terbanyak kedua pada anak setelah infeksi
pernapasan. Ditahun pertama kehidupan, penyakit ini banyak diderita oleh anak laki-laki
dibandingkan dengan anak perempuan, dan sebaliknya setelah tahun pertama kehidupan anak
perempuan menderita penyakit ISK dibandingkan anak laki-laki. Sirkumsisi bisa menurunkan
risiko anak laki-laki terkena penyakit ini.
Etiologi dari penyakit ISK ini utamanya adalah bakteri Eschericia coli, namun tidak
menutup kemungkinan bakteri patogen lainnya (yang bukan merupakan bagian dari flora
normal tubuh) bisa menjadi penyebab dari ISK pada anak. Proses patogenesis dari ISK
terbagi menjadi dua cara yaitu ascending route dan bloodborne.
Gejala awal dari ISK pada anak sangatlah tidak khas, biasanya anak akan mengalami
demam hilang timbul yang tidak dapat diketahui darimana sumbernya. Jarang sekali kasus
yang disertai dengan gangguan dari traktus urinarius, sehingga untuk menegakkan diagnosis
ISK pada anak akan dibutuhkan analisis urin dan kultur urin. Pada beberapa kasus yang
meragukan, diagnostik imaging bisa dilakukan untuk membantu diagnosis walaupun ampai
sekarang pemeriksaan ini masih kontroversial.
Pengobatan untuk ISK utamanya adalah dengan antibiotik. Deteksi dini dan
pengobatan segera akan sangat dibutuhkan agar komplikasi jangka panjang bisa dihindari.
Tapi tentu saja yang paling penting adalah pencegahan dengan cara menjaga higien dan
sebaiknya pasien yang pernah menderita ISK benar-benar diperhatikan agar tidak terjadi ISK
berulang.

DAFTAR PUSTAKA

29

1. Rusdidjas, Ramayati R. Infeksi saluran kemih. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono

PP, Sardevi SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2002. h.
142-57.
2. Elder JS. Urinary tract infections. Dalam : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatric. Edisi Ke-18. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2007.
3. Fisher JD, Howes DS, Thornton SL. Pediatric urinary tract infection. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/. Diakses tanggal 7 Juni 2011.
4. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. h. 1-15.
5. Alatas H. Anatomi dan fisiologi ginjal. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP,
Sardevi SO, penyunting. Buku ajar nefrologi anak. Edisi 2. Jakarta: IDAI; 2002. h. 1-3.
6. Wilson LM. Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih. Dalam: Price SA,et al,
penyunting. Patofisiologi. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006. h. 867-91.
7. Faller A, Schnke M, Schnke G. The human body, an introduction to structure and
function. New York: Thieme; 2004. h. 444-8.
8. MacGregor J. Introduction to the anatomy and physiology of children, second edition.
Oxon: Routledge; 2008. h. 110-20.
9. Alatas H. Perkembangan fisiologi ginjal dan gangguan sistem kemih-kelamin pada
neonatus. Dalam: Markum AH, penyunting. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 1999. h. 337-9.
10. Ahmed SM, Swedlund SK. Evaluation and treatment of urinary tract infection in
children. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/. Diakses tanggal 7 Juni 2011.
11. Wong SN. Practical pediatric nephrology: an update of current practices. Taiwan; 2005.
12. Webb N. Clinical pediatric nephrology. Edisi ke-3. New York: Oxford; 2003.
13. Edelmann CM. Pediatric kidney disease. Edisi ke-2. Volume II disease of the kidney
and urinary tract. Boston: Litle Brown and Company; 1978.
14. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and
Development. Discussion papers on child health, urinary tract infection of infant and
children in developing countries in the context of IMCI. 2005.
15. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infection. American family physician
2011; 83. Diunduh dari : www.aafp.org/ afp. Diakses tanggal 8 Juni 2011.
16. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. Dalam: Avner ED, et al, penyunting.
Pediatric nephrology. Edisi ke-5. New York: Oxford ; 2003.

30