SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)

TINDAKAN MEDIS/MENJADI PASIEN UMUM

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS LENEK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................................................
Umur / kelamin
: ...........................tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat
: ..........................................................................
Hub. Keluarga
: ..........................................................................
Bukti diri / KTP
: ..........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindak medis berupa
Tindakan ......................................................
Bersedia membeli obat di luar dengan resep
Bersedia menggunakan obat-obat Emergensi yang disediakan di UGD Puskesmas Lenek
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya / saudara / i, dengan
Nama
: ..........................................................................
Umur / kelamin
: ...........................tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat
: ..........................................................................
Nomor Rekam Medis
: .........................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak
dilakukan tindakan medis tersebut.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/perawat.
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri setuju untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter/perawat.
Lenek , Tgl....................Bulan..................Tahun......................Jam......................
Saksi-saksi
Dokter
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan
Tanda tangan
Tanda tangan

(.............................)
(.......................................)

(.....................................)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)

TINDAKAN MEDIS/MENJADI PASIEN UMUM
DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS LENEK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................................................
Umur / kelamin
: ...........................tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat
: ..........................................................................
Hub. Keluarga
: ..........................................................................
Bukti diri / KTP
: ..........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindak medis berupa
Tindakan ......................................................
Bersedia membeli obat d iluar dengan resep
Bersedia menggunakan obat-obat Emergensi yang disediakan di UGD Puskesmas Lenek
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya / saudara / i, dengan
Nama
: ..........................................................................
Umur / kelamin
: ...........................tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat
: ..........................................................................
Nomor Rekam Medis
: .........................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak
dilakukan tindakan medis tersebut.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/perawat.
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri setuju untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter/perawat.
Lenek , Tgl....................Bulan..................Tahun......................Jam......................
Saksi-saksi
Dokter
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan
Tanda tangan
Tanda tangan

(.............................)
(.......................................)

(.....................................)