PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Cholil Albarizi , S.Kep

: 122311101068
: 30 November 2016
: Gardena

1. Identitas Pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status
Agama
Pekerjaan
Alamat
RM
Diagnosa Medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian

: Ny. S
: 50 tahun
:P
: Menikah
: Islam
:: Jember
: 13xxx18
: Stroke Hemoragik
: 15 November 2016 jam : 14.00 WIB
: 30 November 2016 jam : 15.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien memberontak setelah operasi
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien tiba-tiba jatuh setelah melakukan perkerjaan rumah tangga di
rumah. Pasien langsung dibawa ke RS Soebandi untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien memiliki riwayat Hipertensi
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Pemeriksaan fisik ekstremitas:
I : pasien tidak mampu menggerakkan ekstremiatas bagian kanan

P : kekuatan otot 2233 4544

4455 5555
GCS : 233, delirium
Pupil : 2/2 ++
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif):
O (Objektif):
GCS : 233,delirium, pupil : 2/2 ++
A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Risiko injury berhubungan dengan penurunan kesadaran yang ditandai dengan
pasien kebingungan dan memberontak
P(Perencanaan):
Diagnosa
Risiko
injury
berhubungan dengan
penurunan kesadaran
yang ditandai dengan
pasien kebingungan
dan memberontak

I (Implementasi):
Waktu
03 11- 2016

E (Evaluasi)

NOC
Setelah
dilakukan
perawatan selama 1 x 24
jam,
risiko
injuri
berkurang dengan kriteria
hasil :
1.
Pasien
bebas dari injuri
2.
Pasien
bebas dari risiko
jatuh
Implementasi
a. Menghindarkan
pasien dar gerakan
yang
membahayakan
b. Mengurangi risiko
pasien
terkena
benda tajam
c. Memasang restrain
dan siderail

NIC
a. Hindarkan
pasien
dar gerakan yang
membahayakan
b. Kurangi
risiko
pasien terkena benda
tajam
c. Pasang restrain dan
siderail

Paraf

Cholil

S (Subjektif) :
O (Objektif):
Pasien aman dan terhindar dari gerakan yang membahayakan
A (analisa) :
Masalah teratasi
P (Perencanaan:
Hentikan intervensi