Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

Hiperemesis Gravidarum

Disusun oleh :
Theresia (112015310)
Pembimbing :
dr. Estya Dewi, SpOG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSPAD GATOT SOEBROTO
PERIODE 21 NOVEMBER 2016 28 JANUARI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
2016

Nama Mahasiswa: Theresia


Nim

Tanda Tangan

: 11.2015.310

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr.Estya Dewi, spOG

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. ADL
Tempat /tanggal lahir : 31 Okt 1982
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ngeksigondo 65, Preggan ,

Jenis Kelamin : Laki - Laki


Suku Bangsa :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

kotagede, Yogyakarta
ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis

Tanggal: 5 Desember 2016

Jam : 08.00 WIB

Keluhan utama : Mual dan Muntah delapan kali sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien G1P0A0 berusia 34 tahun datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 1
hari SMRS. Pasien muntah sebanyak delapan kali. Muntahan pertama sampai kelima berisi
makanan dan air. Muntahan keenam sampai kedelapan berupa cairan. Muntahan tidak ada
warna merah. Pasien merasakan nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan 1 hari SMRS dan
dirasakan terus menerus. Pasien juga merasakan lemas pada seluruh tubuh dan juga nafsu
makan berkurang. Setiap makan akan dimuntahkan kembali dan terasa haus. BAK lancar
tetapi BAB belum sejak 3 hari SMRS. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi dan juga
Diabetes Melitus. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.
Riwayat Haid
Haid pertama umur

: 13 tahun

Siklus

: tidak teratur

Lamanya

: 5 hari

Riwayat Perkawinan

Kawin

: sudah

Kawin

: satu kali

Dengan suami sekarang sudah 1 tahun


Riwayat Obstetrik
G1P0A0
HPHT : 12 September 2016
HPL : 19 Juni 2017
Riwayat Keluarga Berencana
Pasien belum pernah KB
Hal Hal Lain
Tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: Pasien tidak tahu

Berat badan

: Pasien tidak tahu

IMT

:-

Keadaan umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 80/60 mmHg

Suhu

: 36,7oC

Nadi

: 100x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Keadaan gizi

: buruk

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: tegak

Mobilitas

: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa

: sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: merata

Pembuluh darah

: tidak tampak pelebaran

Suhu Raba

: hangat

Lembab/Kering

: lembab

Keringat

: umum

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Lapisan Lemak

: merata

Oedem

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: normal, tidak teraba

Leher : normal, tidak teraba

Supraklavikula

: normal, tidak teraba

Ketiak : normal, tidak teraba

Lipat paha

: normal, tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah

: tampak lesu

Simetri muka

: simetris

Rambut

: merata, hitam, kuat, tidak bercabang, tidak ada ketombe

Pembuluh darah temporal : tidak terlihat

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: tidak hiperemis, edema (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis (-)

Visus

: tidak ada gangguan

Sklera

: ikterik (-)

Gerakan Mata

: normal

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: sianosis (-), kering (+)

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: utuh, karang gigi (-)

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: normal

Lidah

: tidak kotor

Sariawan

: tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5+1 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba

Deviasi trachea

: tidak ada

Dada
Bentuk

: normal, simetris

Pembuluh darah : spider nevi (-)


Buah dada

: normal, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Inspeksi
Palpasi

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, tidak ada

Kiri
Kanan
Kiri

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal
Sela iga normal, tidak

Kanan

vocal fremitus normal


ada Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

vocal fremitus normal


Normal, sonor
Normal, sonor
Ronkhi basah halus, ekspirasi

vocal fremitus normal


Normal, sonor
Normal, sonor
Normal, vesikuler

Kanan

memanjang
Ronkhi basah halus, ekspirasi Normal, vesikuler
memanjang

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Tidak terlihat ictus cordis


Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela

Perkusi

iga 5
Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela
iga 2
Batas pinggang jantung terletak di linea parasternal
kiri sela iga 3
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea
midclavicularis sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan
sela iga 4

Auskultasi

Katup mitral terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak


ada murmur, tidak ada gallop
Katup tricuspid terdengar regular murni, BJ1>BJ2,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup pulmonal terdengar regular murni, BJ2>BJ1,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup aorta terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak

ada murmur, tidak ada gallop


Pemeriksaan Payudara
Bentuk Payudaya

: Simetris

Bentuk Putting

: Menonjol

Pengeluaran ASI

: Belum ada

Benjolan/Tumor

: Tidak ada

Perut
Inspeksi

: Tidak tampak bekas operasi, benjolan, perut


datar , simetris, tidak terlihat gerakan usus

Palpasi

Dinding perut : Terdapat nyeri tekan di regio epigastrium


Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi

: Suara normal, timpani

Auskultasi

: Bising usus terdengar meningkat, 18x/menit

Refleks dinding perut

: lunak

Lengan
Otot
Tonus :
Massa:
Sendi:
Gerakan:
Kekuatan:
Oedem
Lain-lain:
Anggota gerak
Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5

Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Luka :
Varises:
Otot (tonus dan massa):
Sendi:
Gerakan:
Kekuatan:
Edema:
Lain-lain:
Refleks

Tidak ada
Tidak ada
Normotonus, eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5
Tidak ada
Tidak ada

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks Patologis

Tidak ada
Tidak ada
Normotonus, eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5
Tidak ada
Tidak ada

Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Pemeriksaan Ginekologik
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Pemeriksaan darah rutin tanggal 28 November 2016:
Hb
: 13,9 g/dL
(12-16 g/dL)
Ht
: 39,2%
(37-47%)
Leukosit : 6120/uL
(4.800-10.800/uL)
Eritrosit : 4,43 juta/uL
(4,2- 5,4 juta/uL)
Trombosit : 240 ribu/uL
(150.000-450.000/uL)
MCV
: 88,5 fL
(79-99 U)
MCH
: 31,4 Pg
(27 - 31 Pg)
MCHC
: 35,5 g/dL
(33-37 g/dL)
Pemeriksaan sel darah putih pada tanggal 28 November 2016
Neutrofil : 3,63 (103/uL)
(1,8 8)
Limfosit : 1,81 (103/uL)
(0,9 5,2)
3
Monosit : 0,38 (10 /uL)
(0,16 1)
Eosinofil : 0,29 (103/uL)
(0,0045 0,44)
Basofil
: 0,01 (103/uL)
(0 0,2)
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

: 59,3 %
: 29,6%
: 6,2 %
: 4,7%
: 0,2%

(50 70)
(25 40)
(2 8)
(2-4)
(0-1)

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Pemeriksaan elektrolit tanggal 28 November 2016:


Natrium : 137 mmol/L
(135-148 mmol/L)
Kalium
: 3,2 mmol/L
(3,5-5,3 mmol/L)
Chlorida : 103 mmol/L
(98-107 mmol/L)
Pemeriksaan Lain
Tidak dilakukan

URAIAN MASALAH
Dari Anamnesis : pasien G1P0A0 berusia 34 tahun datang dengan keluhan mual dan muntah
sejak 1 hari SMRS. Pasien muntah sebanyak delapan kali. Muntahan pertama sampai kelima
berisi makanan dan air. Pasien merasakan nyeri pada ulu hati. Nyeri dirasakan 1 hari SMRS
dan dirasakan terus menerus. Pasien juga merasakan lemas pada seluruh tubuh dan juga
nafsu makan berkurang. Setiap makan akan dimuntahkan kembali dan terasa haus.
Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan : Tekanan Darah 80/60 mmHg, Nadi 100x/ menit,
Pernafasan 20x/menit dan Suhu 36,7oC. Nyeri pada epigastrium dan mulut kering
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hipokalemia
DAFTAR MASALAH
1. Hiperemesis Gravidarum
2. Dehidrasi ringan sedang
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Hiperemesis Gravidarum
a. Rencana Doagnostik
Anamnesis
Muntah sebanyak 8 kali 1 hari SMRS. Adanya nyeri pada ulu hati
Pemeriksaan Fisik\
Adanya nyeri pada epigastrium dan mulut terasa kering
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan hipokalemia
b. Rencana Terapi
- Ringer Laktat 500 cc/ 8 jam
- Ondansentron amp 4mg/2mL 2x1
- Dramamine 2x1 tab

- Ranitidine 150 mg 2x1 tab


- Asam folat 400 mcg 1x1 tab
- Pantoprazol 40 mg 1x1
c. Rencana Pendidikan
Bed Rest total, makan bergizi terutama buah buahan.
2. Dehidrasi Ringan Sedang
a. Rencana Diagnostik
Anamnesis :
Mual dan Muntah sebanyak 8x sejak 1 hari SMRS. Pasien merasa lemas.
Pemeriksaan Fisik :
Didapatkan tekanan Darah 80/60 mmHg, Nadi 100x/ menit, mulut kering
Pemeriksaan Penunjang
Hipokalemi dari pemeriksaan Elektrolit
b. Rencana Terapi
Ringer Laktat 500cc/ 8 jam
c. Rencana Pendidikan
Bed Rest, makan teratur
PROGNOSIS
a. Ad vitam

: dubia ad bonam

b. Ad functionam

: dubia ad bonam

c. Ad sanationam

: dubia ad bonam

PENDAHULUAN
Sekitar 50-90% perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah. Keluhan ini
biasanya disertai dengan hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung, dan rasa lemah pada
badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal sebagai morning sickness. Istilah ini
sebenarnya kurang tepat karena 80% perempuan hamil mengalami mual dan muntah
sepanjang hari.1
Apabila mual dan muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari atau
menimbulkan komplikasi, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. Komplikasi yang
dapat terjadi adalah ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari 3
kg atau 5% berat badan.1
Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan minggu ke-9
sampai ke-10, memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan berakhir pada minggu ke-12
sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala berlanjut melewati minggu ke-20 sampai
ke-22. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi hiperemesis gravidarum yang menyebabkan ibu harus
ditatalaksana dengan rawat inap. Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian,
tetapi angka kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum
dirawat inap lebih dari sekali. Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus
dan sulit sembuh membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu hamil bahkan dapat
merasa ingin melakukan terminasi kehamilan.2
Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum antara lain
hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya, berat badan berlebih, kehamilan
multipel, penyakit trofoblastik, nuliparitas dan merokok.3
Hiperemesis Gravidarum
Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil
sampai mengganggu pekerjaan sehari - hari karena pada umumnya menjadi buruk karena
terjadi dehidrasi. Hyperemesis diartikan sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan
selama kehamilan. Hyperemesis gravidraum adalah keadaan dimana penderita mual dan
muntah/tumpah yang berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga
mengganggu kesehat dan pekerjaan sehari hari. Hyperemesis gravidarum adalah nausea dan
vomitus dalam keadaan hamil yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi efek
sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan.4

Anamnesis
Hasil Anamnesis(Subjective) 5
Keluhan
1. Mual dan muntah hebat
2. Ibu terlihat pucat
3. Kekurangan cairan
Gejala klinis
1. Muntah yang hebat
2. Mual dan sakit kepala terutama pada pagi hari (morning sickness)
3. Nafsu makan turun
4. Berat badan turun
5. Nyeri epigastrium
6. Lemas
7. Rasa haus yang hebat
8. Gangguan kesadaran
Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum pada kasus ini belum dapat diketahui secara pasti,
beberapa faktor yang dapat mempengaruhi adalah: 6
1. Primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda. Pada mola hidatidosa dan
kehamilan ganda, faktor hormone memegang peranan dimana hormone khorionik
gonadotropin dibentuk berlebihan.
2. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat
hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan tersebut.
3. Alergi, sebagai salah satu respons dari jaringan ibu terhadap anak.
4. Faktor psikologis
Faktor psikologis seperti depresi, gangguan psikiatri, rumah tangga yang retak,
kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap
tanggung jawab sebagai ibu, tidak siap untuk menerima kehamilan memegang
peranan yang cukup penting dalam menimbulkan hiperemesis gravidarum.
Terjadi perubahan-perubahan yang cukup besar yang mungkin merusak keseimbangan di
dalam badan. Misalnya saja yang dapat menyebabkan mual dan muntah ialah masuknya

bagian-bagian villus ke dalam peredaran darah ibu, perubahan-perubahan endokrin misalnya


hipofungsi kortek g1 suprarenalis, perubahan metabolik, dan kurangnya pergerakan
lambung.6
Epidemiologi
Banyak studi berusaha menilai kejadian dan prevalensi infeksi H. pylori, cara
penularannya dan setiap faktor risiko yang turut mendukung perkembangan infeksi. Kejadian
per tahun yang dilaporkan untuk infeksi H. pylori sebagai salah satu penyebab hiperemesis
gravidarum di negara-negara maju adalah 0,3 %- 0,5 % per tahun, sedangkan di negaranegara yang sedang berkembang 10 %-20 %. 7
Bakteri ini merupakan patogen dengan penyebaran di seluruh dunia, yang menyerang
populasi manusia di negara-negara maju dan di negara-negara yang sedang berkembang.
Prevalensi ditemukan lebih tinggi di negara yang sedang berkembang dibandingkan dengan
negara maju. Prevalensi infeksi H. pylori sekitar 30 % di Amerika Serikat, sedangkan di
negara yang sedang berkembang > 80 %. Prevalensi ini sangat bervariasi tergantung
kelompok etnik, budaya, genetik, sosial ekonomi, lingkungan, dan beberapa faktor lainnya
termasuk lokasi kelompok studi dan ciri-ciri populasi yang di studi. Angka infeksi ini juga
ditemukan tinggi di daerah yang padat penduduknya dengan lingkungan sosial ekonomi yang
rendah, yang mengindikasikan bahwa H. pylori ditularkan melalui kontak langsung. H. pylori
didapat selama masa anak-anak, yang paling sering dengan rute feces-oral atau oral-oral.7
Hubungan antara H. pylori dan hiperemesis gravidarum bisa menjadi penjelasan yang
mungkin untuk variasi yang diamati dalam kejadian hiperemesis gravidarum pada kelompok
etnis yang berbeda-beda, karena angka kejadian infeksi H. pylori juga berbeda secara
mencolok antara populasi. Akan tetapi, hipotesa ini rentan terhadap faktor-faktor pengganggu
seperti status sosial ekonomi yang lebih rendah, yang disebut-sebut pada hiperemesis
gravidarum maupun infeksi H. pylori. Karaca di Turkey tahun 2004 menemukan bukti yang
mendukung hubungan antara status sosial ekonomi dan infeksi H. pylori pada wanita hamil
yang mengalami hiperemesis gravidarum dalam studi perbandingan prospektif dengan wanita
hamil asimptomatik. Menurutnya, status sosial ekonomi yang rendah juga merupakan faktor
resiko yang penting untuk infeksi H. pylori pada wanita hamil dengan hiperemesis
gravidarum. Walaupun infeksi H. pylori sering ditemukan pada pasien penderita hiperemesis
gravidarum, sebagian besar wanita hamil dengan infeksi H. pylori bisa tetap asimptomatik.
Jadi bila dalam lambung manusia terdapat H. Pylori maka dapat menimbulkan ulkus

duodenal dan ulkus peptikum yang tidak dapat disembuhkan dengan pengobatan antiemetik
biasa, sehingga biaya pengobatan akan lebih tinggi dan waktu pengobatan yang lebih lama
dengan hasil yang mengecewakan.7
Patofisiologi
Terdapat beberapa teori mengenai penyebab mual dan muntah pada kehamilan. hCG
serum memuncak pada trimester ketiga, tetapi hubungan antara mual muntah dan sekresi
hCG belum dapat dipastikan. Selain itu efek progestron pada tonus otot polos lambung,
terutama efek pada motilitas saluran gastrointestinal bagian atas, kepatenan sfingter esofagus
bagian bawah. Selain itu, perlambatan pengosongan lambung mengisyaratkan kemungkinan
peran hormon steroid. Dalam Sherwood , muntah secara umum disebabkan oleh motilitas
lambung yang abnormal, muntah tidak ditimbulkan oleh peristaltis terbalik (reverse
peristaltis). Gaya yang mendorong keluar isi lambung, datang dari kontraksi otot pernafasan
yaitu diafragma (otot inspirasi utama) dan otot abdomen (otot ekspirasi aktif).8
Produksi hCG pada blastokista dimulai sangat dini, bahkan mendahului nidasi. Setelah
implantasi, kadar hCG dalam plasma dan urin ibu meninggi sangat cepat. Produksi hCG oleh
trofoblas janin sangat penting. Hal ini dikarenakan kerja hCG pada ovarium untuk mencegah
involusi korpus luteum, yang berfungsi sebagai tempat pembentukan progesteron yang utama
pada kehamilan 6-8 minggu pertama. Dengan uji radio imunoassai, hormon kehamilan
tersebut dapat ditemukan 8 hingga 9 minggu setelah ovulasi. Kadar hCG dalam darah dan
urin meningkat dari hari terjadinya implantasi sampai usia kehamilan 60-70 hari. Selama
kehamilan terjadi perubahan pada sistem gastrointestinal ibu hamil. Tingginya kadar
progesteron mengganggu keseimbangan cairan tubuh, meningkatkan kolesterol darah. Selain
itu sekresi saliva menjadi lebih asam, lebih banyak dan asam lambung menurun. 8
Dapat terjadi penurunan tonus dan motilitas saluran gastrointestinal yang menimbulkan
pemanjangan waktu pengosongan lambung dan transit usus. Ini mungkin akibat jumlah
progesteron tinggi selama kehamilan, menurunnya kadar motalin yang merupakan suatu
peptida yang diketahui mempunyai efek terhadap perangsangan otot-otot halus. Perbesaran
uterus menekan diafragma, lambung dan intestine. 8
Menurunnya gerakan peristaltik tidak hanya menyebabkan mual tetapi juga konstipasi.
Konstipasi juga disebabkan oleh tekanan uterus pada usus bagian bawah pada awal
kehamilan dan kembali pada masa akhir kehamilan. 8

Perubahan gastrointestinal lainnya adalah pirosis. Pirosis mungkin disebabkan refluks


asam esofagus bagian bawah, selain itu posisi lambung yang berubah mungkin ikut
menyumbang terjadinya pirosis. Tonus esofagus dan lambung berubah selama kehamilan,
dengan tekanan intraesofagus menjadi lebih rendah dan tekanan lambung menjadi lebih
tinggi, maka akan memicu terjadinya refluks esophageal. 8
Manifestasi Klinis
Hiperemesis Gravidarum, menurut berat ringannya dapat dibagi kedalam 3 (tiga) tingkatan : 4
Tingkat 1
Mual terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah,
nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada epigastrium, nadi
meningkat sekitar 100/menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit mengurang,

lidah mengering dan mata cekung.


Tingkat II
Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lemah mengurang, lidah
mongering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang kadang naik dan
mata sedikit ikterik, berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun,
hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton tercium dalam hawa pernafasan

karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam air seni.
Tingkat III
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen
sampai koma, nadi cepat, suhu meningkatm tensi menurun, komplikasi fatal terjadi
pada susunan syaraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wernicke, dengan gejala :
nistagmus, diplopia, dan perubahan mental, keadaan ini adalah akibat sangat
kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks, timbulnya icterus
menunjukkan adanya payah hati.

Diagnosis
Penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan diagnosis
kehamilan terlebih dahulu. Pada anamnesis dapat ditemukan keluhan amenorea, serta mual
dan muntah berat yang mengganggu aktivitas sehari-hari. Pemeriksaan obstetrik dapat
dilakukan untuk menemukan tanda-tanda kehamilan, yakni uterus yang besarnya sesuai usia
kehamilan dengan konsistensi lunak dan serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang kadar hCG dalam urin pagi hari dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan. Gambar 1

menjelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan untuk membedakan beberapa kondisi mual dan
muntah dalam kehamilan. 3

Gambar 1. Mual Muntah dalam Kehamilan3


Diagnosis Banding
Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan hiperemesis gravidarum.
Penyebab-penyebab lain seperti penyakit gastrointestinal, pielonefritis dan penyakit
metabolik perlu dieksklusi. Satu indikator sederhana yang berguna adalah awitan mual dan
muntah pada hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah hari
pertama haid terakhir. Karena itu, awitan pada trimester kedua atau ketiga menurunkan
kemungkinan hiperemesis gravidarum. Demam, nyeri perut atau sakit kepala juga bukan
merupakan gejala khas hiperemesis gravidarum. Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan
untuk mendeteksi kehamilan ganda atau mola hidatidosa.3
Diagnosis banding hiperemesis gravidarum antara lain ulkus peptikum, kolestasis
obstetrik, perlemakan hati akut, apendisitis akut, diare akut, hipertiroidisme dan infeksi
Helicobacter pylori. Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus
peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan
riwayat sebelumnya. Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium yang berkurang
dengan makanan atau antacid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat ditemukan
pada ulkus peptikum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh tanpa
adanya ruam. ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna pucat disertai peningkatan kadar
enzim hati dan bilirubin. Pada perlemakan hati akut ditemukan gejala kegagalan fungsi hati
seperti hipoglikemia, gangguan pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat

ensefalopati hepatik. Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut juga dapat
menyebabkan gambaran klinis gagal hati. 3
Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan nyeri perut kanan
bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas dan lokasi nyeri dapat berpindah
ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin membesar. Apendisitis akut pada
kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus
digeser ke kanan) dan tanda Alder (apabila pasien berbaring miring ke kiri, letak nyeri tidak
berubah).3
Meskipun jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena
itu, perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4 dan TSH
pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit Graves, tetapi pasien
hyperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis penyakit Graves, seperti
proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar FT4 meningkat tanpa didapatkan bukti
penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu
sekitar 20 minggu usia gestasi, saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa
hipertiroidisme. Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan
gejala-gejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah. 3
Sebuah studi lain yang menarik menemukan adanya hubungan antara infeksi kronik
Helicobacter pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Pada studi tersebut, sebanyak
61,8% perempuan hamil dengan hyperemesis gravidarum menunjukkan hasil tes deteksi
genom H. pylori yang positif, namun studi tersebut masih kontroversial. Sebuah studi lain di
Amerika Serikat mendapatkan tidak terdapat hubungan antara hiperemesis gravidarum
dengan infeksi H. pylori.3
Komplikasi
Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang berkepanjangan dapat
menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien dapat mengalami syok. Dehidrasi yang
berkepanjangan juga menghambat tumbuh kembang janin. Oleh karena itu, pada pemeriksaan
fisik harus dicari apakah terdapat abnormalitas tanda-tanda vital, seperti peningkatan
frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, kondisi subfebris, dan
penurunan kesadaran. Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari tanda-tanda
dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta penurunan berat badan. 3
Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah gangguan keseimbangan
elektrolit seperti penurunan kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan

alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan hipokalemia. Hiperemesis


gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak dapat makan atau minum sama
sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam tubuh ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan
kebutuhan energi jaringan. Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat
dioksidasi

dengan

sempurna

dan

terjadi

penumpukan

asam

aseton-asetik,

asam

hidroksibutirik, dan aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau
aseton (buah-buahan) pada napas. Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan hiperemesis
gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan
hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria.3
Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi bila muntah terlalu
sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan, dan perdarahan yang muncul
dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau transfusi darah biasanya tidak diperlukan.
Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan berat badan dalam kehamilan
yang kurang (<7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi dengan berat
badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR lima menit
kurang dari tujuh. 3
Tatalaksana
a) Tatalaksana Farmakologis
Pengobatan mual dan muntah dengan vitamin B6 atau dikombinasikan dengan
doxylamin aman dan efektif dan direkomendasikan sebagai lini pertama dari
farmakoterapi. Anti histamin juga dianjurkan seperti dramamin, ovamin, atau pada
keadaan lebih parah diberikan antiemetic seperti promethazine, prochlorperazine,
chlorpromazine atau metoklopramid yang dapat diberikan secara parenteral, namun
bila belum mencapai keadaan tersebut dianjurkan diberikan secara oral atau rektal.4
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap 8
jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah
randomized trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70%
mual dan muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan
untuk mencegah terjadinya komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernickes
encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat
muntah berat yang disertai dengan gejala okular, seperti perdarahan retina atau
hambatan gerakan ekstraokular.3

Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti


efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin,
klorpromazin menyembuhkan mual dan muntah dengan cara menghambat
postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek antikolinergik dan
penekanan reticular activating system. Obat-obatan tersebut dikontraindikasikan
terhadap pasien dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin, penyakit
kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang
yang tidak terkendali, dan glaucoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit
informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin.3
Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin
gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping
sedasi yang lebih kecil. Dalam sebuah randomized trial, metoklopramid dan
prometazin intravena memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis,
tetapi metoklopramid memiliki efek samping mengantuk dan pusing yang lebih
ringan.
Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine3 (5HT3) seperti ondansetron mulai
sering digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan masih
terbatas. Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yang sama dengan
prometazin, tetapi efek samping sedasi ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak
meningkatkan risiko malformasi mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama
kehamilan.3
Droperidol efektif untuk mual dan muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang
jarang digunakan karena risiko pemanjangan interval QT dan torsades de pointes.
Pemeriksaan elektrokardiografi sebelum, selama dan tiga jam setelah pemberian
droperidol perlu dilakukan.3
Untuk kasus-kasus refrakter, metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan.
Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk penatalaksanaan mual
dan muntah dalam kehamilan, namun tidak didapatkan perbedaan dalam tingkat
perawatan rumah sakit pada pasien yang mendapat metilprednisolon dengan plasebo.
Hanya sedikit bukti yang menyatakan kortikosteroid efektif. Efek samping
metilprednisolon sebagai sebuah glukokortikoid juga patut diperhatikan. Dalam
sebuah metaanalisis dari empat studi, penggunaan glukokortikoid sebelum usia gestasi
10 minggu berhubungan dengan risiko bibir sumbing dan tergantung dosis yang
diberikan. Oleh karena itu, penggunaan glukokortikoid direkomen-dasikan hanya
pada usia gestasi lebih dari 10 minggu.3

Gambar 2. Tatalaksana Obat-obatan Hiperemesis Gravidarum3

Gambar 3. Algoritme Terapi Farmakologis untuk Mual dan Muntah dalam Kehamilan3

b) Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum


Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan
penghentian makanan peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena
dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis
gravidarum dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum.3
c) Tata Laksana Awal
Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan
dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian
pemberian makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika
dibutuhkan. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin
perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan lemak.
Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum pemberian
cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat mentoleransi
cairan per-oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.3
d) Pengaturan Diet
Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III, diberikan diet hiperemesis I.
Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan
bersama makanan tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet hiperemesis kurang
mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan hanya selama beberapa
hari. Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien diberikan diet hiperemesis II.
Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi tinggi.
Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet hiperemesis II rendah dalam semua
zat gizi, kecuali vitamin A dan D. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita
dengan hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan.
Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.3
e) Terapi Alternatif
Terapi alternatif seperti akupunktur dan

jahe

telah

diteliti

untuk

penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber officinale
Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik.
Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori,
terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi.
Empat randomized trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe lebih efektif daripada
plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek samping berupa refluks
gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak ditemukan efek

samping signifikan terhadap keluaran kehamilan. Dosisnya adalah 250 mg kapsul


akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari.
Terapi akupunktur untuk meredakan gejala mual dan muntah masih menjadi
kontroversi. Penggunaan acupressure pada titik akupuntur Neiguan P6 di pergelangan
lengan menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan penelitiannya masih terbatas
karena kurangnya uji yang tersamar. Dalam sebuah studi yang besar didapatkan tidak
terdapat efek yang menguntungkan dari penggunaan acupressure, namun The
Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6 pada
pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual.
Terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan juga dapat
menurunkan mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat badan.3
f) Penatalaksanaan pada kasus Refrakter
Jika muntah terus berlangsung (persisten) pada tatalaksana yang maksimal,
kita harus kembali ke proses diagnosis dan mencari adanya penyebab lain seperti
gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis dan
perlemakan hati. Nutrisi enteral harus dipikirkan jika terdapat muntah yang
berkepanjangan, namun harus diingat bahwa total parenteral nutrition (TPN) selama
kehamilan meningkatkan risiko sepsis dan steatohepatitis, terutama akibat
penggunaan emulsi lipid. Oleh karena itu, TPN sebaiknya hanya diberikan pada
pasien dengan penurunan berat badan signifikan (>5% berat badan) yang tidak respon
dengan antiemetik dan tidak dapat ditatalaksana dengan nutrisi enteral.3
Pencegahan
Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar ridak terjadi hiperemesis
gravidarum dengan cara :8
1. Memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses
yang fisiologik.
2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang kadang muntah merupakan
gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4
bulan.
3. Menganjurkan mengubah makan sehari hari dengan makanan dalam jumlah
kecil tapi sering
4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur,
terlebih dahulu makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat
5. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan
6. Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

7. Menghindari kekurangan kardohidrat merupakan factor penting, dianjurkan


makanan yang banyak mengandung gula.
Prognosis
Diagnosis dan penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan yang tepat dapat
mencegah komplikasi hyperemesis gravidarum yang membahayakan ibu dan janin. Ketepatan
diagnosis sangat penting, karena terdapat sejumlah kondisi lain yang dapat menyebabkan
mual dan muntah dalam kehamilan. Tata laksana komprehensif dimulai dari istirahat,
modifikasi diet dan menjaga asupan cairan. Jika terjadi komplikasi hiperemesis gravidarum,
penata-laksanaan utama adalah pemberian rehidrasi dan perbaikan elektrolit. Terapi
farmakologi dapat diberikan jika dibutuhkan, seperti piridoksin, doxylamine, prometazin, dan
meto-klopramin dengan memperhatikan kontraindikasi dan efek sampingnya. Beberapa terapi
alternatif sudah mulai diteliti untuk penatalaksanaan hiperemesis gravidarum, seperti ekstrak
jahe dan akupuntur, dengan hasil yang bervariasi.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a


multimodal challenge. BMC Medicine. 2010;8:46.
2. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Nausea and vomiting of pregnancy:
what about quality of life? BJOG.2008;115:1484-93.
3. Gunawan K, Manengkei PSK, Ocviyanti D. 2011. Diagnosis dan Tatalaksana
Hiperemesis Gravidarum. J Indon Med Assoc : volume 61.
4. Hadi S. 2010. Distribusi Data Klinik Pasien dengan Hiperemesis Gravidarum di RSUP
Persahabatan. Jakarta : Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.
5. Abidin Z. Panduan Praktik Klinis. Jakarta : Ikatan Dokter Indonesia; 2014.h.577.
6. Sugma, Ricky. 2016. Penatalaksanaan mual dan muntah pada HIperemesia Gravidarum.
J Medula Unila : volume 5
7. Diunduh
pada

tanggal

23

Desember

2016

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27054/3/Chapter%20II.pdf
8. Diunduh
pada
tanggal
23
Desember
2016

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24192/4/Chapter%20II.pdf