BAB I

PENDAHULUAN
Cedera kepala merupakan penyebab kematian terbanyak usia 15 44 tahun
dan merupakan penyebab kematian ketiga untuk keseluruhan di Amerika. Di negara
berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan pembangunan
frekuensinya cenderung makin meningkat. Cedera kepala berperan pada hampir
separuh dari seluruh kematian akibat trauma, mengingat bahwa kepala merupakan
bagian yang tersering dan rentan terlibat dalam suatu kecelakaan.
Cedera pada kepala dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari
lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan, tulang tengkorak , durameter,
vaskuler otak, sampai jaringan otak sendiri. Baik berupa luka tertutup, maupun
trauma tembus. Perdarahan intrakranial / hematom intrakranial yang dibagi
menjadi :hematom yang terletak diluar duramater yaitu hematom epidural, dan yang
terletak didalam duramater yaitu hematom subdural dan hematom intraserebral ;
dimana masing-masing dapat terjadi sendiri ataupun besamaan.

BAB II
ANATOMI
Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya
adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi
menjadi arachnoidea dan piamater.
A.

Duramater
Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat
dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). Kedua
lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat di tempat
dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus
(sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan dural), dan di
tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagianotak.
Lapisan luar duramater melekat pada permukaan dalam cranium dan juga
membentuk periosteum, dan mengirimkan perluasan pembuluh dan fibrosa ke
dalam tulang itu sendiri; lapisan dalam berlanjut menjadi dura spinalis.Septa kuat
yang berasal darinya membentang jauh ke dalam cavum cranii. Di anatara kedua
hemispherium terdapat invaginasi yang disebut falx cerebri. Ia melekat pada
crista galli dan meluas ke crista frontalis ke belakang sampai ke protuberantia
occipitalis interna, tempat dimana duramater bersatu dengan tentorium cerebelli
yang meluas ke dua sisi. Falx cerebri membagi pars superior cavum cranii
sedemikian rupa sehingga masing-masing hemispherium aman pada ruangnya
sendiri. Tentorium cerebelli terbentang seperti tenda yang menutupi cerebellum
dan letaknya di fossa craniii posterior. Tentorium melekat di sepanjang sulcus
transversus os occipitalis dan pinggir atas os petrosus dan processus clinoideus.
Di sebelah oral ia meninggalkan lobus besar yaitu incisura tentorii, tempat
lewatnya trunkus cerebri. Saluran-saluran vena besar, sinus dura mater, terbenam
dalam dua lamina dura.

B. Arachnoidea
Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya
terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. Ia
menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum
subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa
yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system rongga-rongga yang
saling berhubungan.
Dari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke dalam
sinus-sinus venosus utama yaitu granulationes pacchioni (granulationes/villi
arachnoidea). Sebagian besar villi arachnoidea terdapat di sekitar sinus sagitalis
superior dalam lacunae lateralis. Diduga bahwa liquor cerebrospinali memasuki
circulus venosus melalui villi. Pada orang lanjut usia villi tersebut menyusup ke
dalam tulang (foveolae granulares) dan berinvaginasi ke dalam vena diploe.
Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang
secara relative sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum, namun
rongga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada dasar otak.
Pelebaran rongga ini disebut cisterna arachnoidea, seringkali diberi nama
menurut struktur otak yang berdekatan.

Cisterna ini berhubungan secara bebas

dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub arachnoid umum.

Cisterna magna diakibatkan oleh pelebaran-pelebaran rongga di atas
subarachnoid di antara medulla oblongata dan hemisphere cerebellum; cistena ini
bersinambung dengan rongga subarachnoid spinalis. Cisterna pontin yang
terletak pada aspek ventral dari pons mengandung arteri basilaris dan beberapa
vena. Di bawah cerebrum terdapat rongga yang lebar di antara ke dua lobus
temporalis. Rongga ini dibagi menjadi cisterna chiasmaticus di ats chiasma
opticum, cisterna supraselaris di atas diafragma sellae, dan cisterna
interpeduncularis di antara peduncle cerebrum. Rongga di antara lobus frontalis,
parietalis, dan temporalis dinamakan cisterna fissure lateralis (cisterna sylvii).

Gambar 1. Lapisan-lapisan selaput otak/meninges

C. Piamater
Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi
permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus,fissure, dan sekitar pembuluh
darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke dalam fissure transversalis di
bawah corpus callosum. Di tempat ini pia membentuk tela choroidea dari ventrikel
tertius dan lateralis, dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh
darah choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel
ini. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk
tela choroidea di tempat itu.

BAB III
4

PERDARAHAN INTRACRANIAL
A. EPIDURAL HEMATOMA
1. Definisi
Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial
yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi
oleh tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh
sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang disebut dura. Fungsinya
untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk
periosteum tabula interna. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di
kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak
mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah
yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan
maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang
tengkorak, keadaan inilah yang dikenal dengan sebutan epidural hematom
(EDH).
EDH sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan
biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang
lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom
berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahanlahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak
di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila
terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.
2. Gambaran Klinis
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara
progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di
sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar

pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus diobservasi dengan
teliti.
Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam
akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat
terjadi cedera kepala.
Gejala yang sering tampak :
a. Penurunan kesadaran, bisa sampai koma
b. Bingung
c. Penglihatan kabur
d. Susahbicara
e. Nyeri kepala yang hebat
f. Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
g. Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala.
h. Mual
i. Pusing
j. Berkeringat
k. Pucat
l. Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.
Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai
hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalananya, pelebaran pupil
akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif
menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula
kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun
sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai
akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan
tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya,
mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak.
Jika EDH di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval
bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.
6

3. Gambaran Radiologi
a. Foto polos kepala
Pada foto polos kepala kita tidak dapat mendiagnosis pasti sebagai epidural
hematoma. Dengan proyeksi AP,-lateral untuk mencari adanya fraktur tulang
yang memotong sulcus a. meningea media.
b. Computed Tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi
cedera intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja
(single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk
bikonveks, paling

sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang

homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral.

Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang
tinggi pada stage yang akut ( 60 90

HU),

ditandai

dengan

peregangan dari pembuluh darah.

Gambar 2. Gambaran CT-Scan epidural hematom

adanya

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga
dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu
jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

Gambar 3. Gambaran MRI epidural hematom

B. SUBDURAL HEMATOMA
1. Definisi
Perdarahan subdural ialah perdarahan yang terjadi diantara duramater
dan araknoid. Perdarahan subdural dapat berasal dari:
a.

Ruptur vena jembatan ("Bridging vein") yaitu vena yang berjalan

dari ruangan subaraknoid atau korteks serebri melintasi ruangan

b.

subdural dan bermuara di dalam sinus venosus dura mater.

Robekan pembuluh darah kortikal, subaraknoid, atau araknoid

2. Gambaran Klinis
Gejala klinisnya sangat bervariasi dari tingkat yang ringan (sakit
kepala) sampai penutunan kesadaran. Kebanyakan kesadaran hematom

subdural tidak begitu hebat deperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila
ada effek massa atau lesi lainnya.
Gejala yang timbul tidak khas dan meruoakan manisfestasi dari
peninggian tekanan intrakranial seperti : sakit kepala, mual, muntah, vertigo,
papil edema, diplopia akibat kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan
defisit neurologis lainnya.kadang kala yang riwayat traumanya tidak jelas,
sering diduga tumor otak.
3. Gambaran radiologi

Gambar 4. Gambaran CT-Scan subdural hematom

Gambaran subdural pada CT tampak sebagai bentuk bulan sabit
(concave) mengikuti kontur dari kranium bagian dalam. Terletak diantara
durameter dan arahnoid. Can cross the sutures but not the dural reflections.
Pendarahan akut tampak hyperdens, subakut tampak isodense, kronis
tampak hypodens

C. SUBARACHNOID HEMATOM
1. Definisi
Adalah pendarahan ke dalam ruang (ruang subarachnoid) diantara lapisan
dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) para jaringan yang
melindungan otak (meninges).
2. Gambaran Klinis
a. Gejala prodromal : nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 10%, 90%
tanpa keluhan sakit kepala. Kesadaran sering terganggu, dan sangat
bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delir sampai koma.
b. Gejala / tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda kernig ada.
Fundus okuli

: 10% penderita mengalami edema papil beberapa jam

setelah pendarahan. Sering terdapat pedarahan subarachnoid karena

pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior, atau arteri karotis
interna.
Gejala-gejala neurologik fokal : bergantung pada lokasi lesi.
c. Gangguan fungsi saraf otonom : demam setelah 24 jam, demam ringan
karena rangsangan mening, dan demam tinggi bila pada hipotalamus.
Begitu

pun

muntah,berkeringat,menggigil,

dan

takikardi,

adanya

hubungan dengan hipotalamus. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum

disertai hematemesis dan melena dan seringkali disertai peninggian kadar
gula darah, glukosuria, albuminuria, dan ada perubahan pada EKG.
3. Gambaran radiologi
a. CT SCAN
Pada CT scan, perdarahan subarachnoid tampak sebagai daerah densitas
tinggi, bentuk amorf yang mengisi daerah yang seharusnya berwarna
hitam, Cairan serebrospinal mengisi ruang subarachnoid pada kondisi
normal. Daerah sisterna dan sulci yang seharusnya hitam dapat tampak
putih pada perdarahan akut. Penemuan ini paling banyak dilihat pada

10

ruang subarachnoid yang besar seperti sisterna supraselar dan fisura

sylvii. (emedicine)

Gambar 5. Perdarahan subarachnoid mengisi sisterna basilar pada foto CT

non kontras

Gambar 6. Perdarahan subarachnoid mengisi fisura sylvian kiri, fisura

anterhemispheric, dan ventrikel lateral dan ventrikel ketiga.

b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

11

Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) merupakan MRI yang

paling sensitif. Pada gambaran FLAIR, SAH tampak sebagai high signal
intensity (putih) pada daerah yang seharusnya hitam. Pada kasus
perdarahan subarachnoid FLAIR dan CT scan memiliki gambaran yang
sama. Gambaran T2- dan T2-weighted menggambarkan perdarahan
subarachnoid sebagai low signal intensity pada tempat yang seharusnya
hitam. Pada T1-weighted, perdarahan terlihat memiliki intensitas sedangtinggi (emedicine).

Gambar 7. FLAIR MRI menunjukan perdarahan subarachnoid di parietal

kanan
FLAIR MRI tidak dapat menyingkirkan perdarahan subarachnoid.
Jika dibandingkan dengan CT scan, MRI lebih baik digunakan pada
perdarahan subakut dimana densitas perdarahan pada CT scan berkurang
(emedicine).

C. INTRASEREBRAL HEMATOM
1. Definisi
12

Adalah perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Hematom

intraserbral pasca traumatik merupkan koleksi darah fokal yang biasanya
diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional terhadap pembuluhpembuluh darahintraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans.
Ukuran hematom ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa
centimeter

dan

dapat

terjadi

pada

2%-16%

kasus

cedera.

Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi / perdarahan lebih dari 5

mldalam substansi otak (hemoragi yang lebih kecil dinamakan punctate atau
petechial /bercak).
2. Klasifikasi
Klasifikasi intraserebral hematom menurut letaknya:
a. Hematom supra tentoral.
b. Hematom serebeller.
c. Hematom pons-batang otak.
3. Gambaran klinis
Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap sadar, mirip
dengan hematom ekstra aksial lainnya. Manifestasi klinis pada puncaknya
tampak setelah 2-4 hari pasca cedera, namun dengan adanya scan computer
tomografi

otak

diagnosanya

dapat

ditegakkan

Kriteria diagnosis hematom supra tentorial:

a. nyeri kepala mendadak
b. penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam.
c. Tanda fokal yang mungkin terjadi :
1) Hemiparesis / hemiplegi.
2) Hemisensorik.
3) Hemi anopsia homonym
4) Parese nervus III.
Kriteria diagnosis hematom serebeller:
1) Nyeri kepala akut.
2) Penurunan kesadaran.
3) Ataksia

13

lebih

cepat.

4) Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial.

Kriteria diagnosis hematom pons batang otak:
1) Penurunan kesadaran koma.
2) Tetraparesa
3) Respirasi irreguler
4) Pupil pint point
5) Pireksia
6) Gerakan mata diskonjugat.
4. Gambaran radiologi

Gambar 8. Perdarahan intracerebral tampak sebagai lesi hiperdens

14

Gambar 9. Gambaran MRI pada perdarahan intracerebral

D. FRAKTUR KEPALA/ TULANG TENGKORAK
1. Jenis-Jenis Fraktur Tulang Tengkorak
a. Fraktur linear
Merupakan

fraktur

sederhana,

yaitu

fraktur

tanpa

pergeseran dan umumnya tidak memerlukan intervensi.

b. Fraktur depresi
Terjadi jika fragmen tulang tertekan ke dalam dengan atau
tanpa kerusakan scalp. Diperlukan intervensi untuk memperbaiki
deformitas yang terjadi.
c. Fraktur diastatis
Fraktur yang terjadi di sepanjang sutura dan biasanya
terjadi pada neonatus dan bayi (sutura belum menyatu). Pada
fraktur ini, garis sutura menjadi lebih lebar.

d. Fraktur basis cranii

15

Merupakan jenis fraktur yang berat dan melibatkan tulangtulang dasar tengkorak. Fraktur ini sering disertai dengan robekan
pada durameter yang melekat erat pada dasar tengkorak.
2. Gambaran Radiologis Kepala Normal

Gambar 10. Proyeksi lateral foto polos kepala normal

Perhatikan densitas kepala, selalu terdapat area yang kurang dense di
depan dan di belakang. Basis cranii tampak putih karena terdapat os
petrosa.

Gambar 11. Proyeksi lateral foto polos kepala normal

Identifikasi pembuluh darah yang ada, baik arteri maupun vena akan
bercabang menjadi pembuluh yang lebih kecil, memiliki tepi cortical yang
putih:
a. Arteri
Tampak lebih teratur dari vena.
16

b. Vena
Membentuk venous lake yang tidak teratur. Ukuran vena dapat
membesar dan tetap normal.

1)

3. Gambaran Radiologis Fraktur Tulang Tengkorak

a. Fraktur Linear
Foto Polos
Fraktur harus dibedakan dengan pembuluh darah.
Fraktur ukurannya bervariasi, jarang bercabang, tidak
mempunyai tepi putih dan dapat berada di mana saja.
Pembuluh darah memiliki arah anastomosis, bertepi putih,
dan bercabang menjadi lebih kecil.

Gambar 12. Fraktur linear

Tampak garis lusen berbatas tajam, tanpa disertai tepi

yang sklerotik. Panah menunjukkan adanya fraktur linear.

17

Gambar 13. Fraktur linear

2) CT-Scan
CT-Scan akan mendeteksi fraktur dan kelainan lain
yang mendasarinya, seperti perdarahan intraserebral atau
kontusio, cairan subdural dan ekstradural.

Gambar 14. CT-Scan pada fraktur linear (tanda panah)

b. Fraktur Depresi
1) Foto Polos

18

Fragmen tulang terdorong ke dalam dengan lapisan

dalamnya

mengalami

penekanan

yang

lebih

besar

dibandingkan ketebalan kubah kranial.

Gambar 15. Fraktur depresi tulang tengkorak (tanda panah)

Gambar 16. Fraktur depresi pada os frontalis kanan

2) CT- Scan

19

Gambar 17. CT-Scan: fraktur depresi tengkorak (tanda panah)

Gambar 18. Fraktur depresi

a.

4. Fraktur Diastatis
Foto Polos

20

Gambar 19. Fraktur diastatis

5. Fraktur Basis Cranii

Akan terlihat cairan (darah atau cairan cerebrospinal) di dalam
sinus sphenoidalis.

Gambar 20. Fraktur basis cranii

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2005, Subarachnoid Hemorrhage , Cranial Computed Tomography
21

Anonim. 2008. Perdarahan Intrakranial. www.medicastore.com.Updated 10 Februari

2008
Sitorus, Sari Mega. 2004. Sistem Ventrikel dan Liquor Cerebrospinal. Bagian
Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara. Medan
Harsono. 1997. Buku Ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Yogyakarta
Harsono.2007. Kapitaselekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta
Igershon,

et.al.

Imaging

in

Subarachnoid

Hemorrhage.

http://emedicine.medscape.com/article/344342 . Updated june 27 2013

Palmer PES (1995). Petunjuk membaca foto untuk dokter umum. Jakarta: EGC
Pradip RP (2007). Lecture note: Radiology. Jakarta: Erlangga

22