DOF - Diario Oficial de La Federación

23/1/2017
DOFDiarioOficialdelaFederacin
NORMAOficialMexicanaNOM004SSA32012,Delexpedienteclnico.
AlmargenunselloconelEscudoNacional,quedice:EstadosUnidosMexicanos.SecretaradeSalud.
GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de
Innovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud,confundamentoenlodispuestoporlosartculos39delaLeyOrgnicadelaAdministracinPblicaFederal4o.de
la Ley Federal de Procedimiento Administrativo 3o. fraccin XI, 38 fraccin II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobre Metrologa y
Normalizacin3o.fraccionesI,IIyVII,13apartadoAfraccionesIyIX,34,45y48delaLeyGeneraldeSalud28y34delReglamentodelaLeyFederalsobreMetrologay
Normalizacin1o.,7o.,8o.,9o.,10o.fraccionesI,II,III,IVyVI,28,29,32,37,62y134delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosde
atencinmdica2o.apartadoAfraccinI,8o.fraccinVy9o.fraccinIVBisdelReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud,mepermitoordenarlapublicacin,enelDiario
OficialdelaFederacin,delaNormaOficialMexicanaNOM004SSA32012,Delexpedienteclnico.
CONSIDERANDO
Queconfecha5deoctubrede2010,fuepublicadoenelDiarioOficialdelaFederacinelProyectodeModificacindeestanorma,encumplimientoalaaprobacindel
mismoporpartedelComitConsultivoNacionaldeNormalizacindeInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSaluddeconformidadconloprevistoenelartculo
47fraccinIdelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin,aefectodequeenlossiguientes60dasnaturalesposterioresadichapublicacin,losinteresadospresentaran
suscomentariosanteelComitConsultivoNacionaldeNormalizacindeInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud.
QueduranteelperiododeConsultaPblicade60das,queconcluyel4dediciembredel2010,fueronrecibidosenlasededelmencionadoComit,comentariosrespecto
del Proyecto de Modificacin de Norma Oficial Mexicana, razn por la que con fecha previa fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federacin las respuestas a los
comentariosrecibidosporelmencionadoComit,enlostrminosdelartculo47fraccinIIIdelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin.
Queenatencinalasanterioresconsideraciones,contandoconlaaprobacindelComitConsultivoNacionaldeNormalizacindeInnovacin,Desarrollo,Tecnologase
InformacinenSalud,seexpidelasiguiente:
NORMAOFICIALMEXICANANOM004SSA32012,DELEXPEDIENTECLINICO
PREFACIO
Enlaelaboracindeestanormaparticiparon:
CONSEJODESALUBRIDADGENERAL
SECRETARIADESALUD
SubsecretaradeIntegracinyDesarrollodelSectorSalud
SubsecretaradePrevencinyPromocindelaSalud
DireccinGeneraldeCalidadyEducacinenSalud
DireccinGeneraldeEpidemiologa
DireccinGeneraldeInformacinenSalud
DireccinGeneraldeEvaluacindelDesempeo
DireccinGeneraldePlaneacinyDesarrollo
DireccinGeneraldeCoordinacindelosHospitalesFederalesdeReferencia
ComisinCoordinadoradeInstitutosNacionalesdeSaludyHospitalesdeAltaEspecialidad
InstitutoNacionaldeRehabilitacin
InstitutoNacionaldeCancerologa
InstitutoNacionaldeCardiologaIgnacioChvez
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
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InstitutoNacionaldeEnfermedadesRespiratoriasIsmaelCosoVillegas
InstitutoNacionaldeCienciasMdicasyNutricinSalvadorZubirn
InstitutoNacionaldeNeurologaNeurocirugaManuelVelascoSurez
InstitutoNacionaldePediatra
InstitutoNacionaldePerinatologaIsidroEspinosadelosReyes
InstitutoNacionaldePsiquiatraRamndelaFuenteMuiz
HospitalPsiquitricoInfantilJuanN.Navarro
HospitalPsiquitricoFrayBernardinoAlvarez
HospitalPsiquitricoDr.SamuelRamrezMoreno
HospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzlez
HospitalGeneraldeMxico,O.D.
HospitalInfantildeMxicoFedericoGmez
SecretariadoTcnicodelConsejoNacionalcontralasAdicciones
SecretariadoTcnicodelConsejoNacionaldeSalud
CentroNacionaldeExcelenciaTecnolgicaenSalud
CentroNacionaldeEquidaddeGneroySaludReproductiva
CentroNacionalparalaSaluddelaInfanciaylaAdolescencia
ComisinFederalparalaProteccincontraRiesgosSanitarios
ComisinNacionaldeArbitrajeMdico
SECRETARIADESALUDDELESTADODEAGUASCALIENTES
SECRETARIADESALUDDELESTADODECOAHUILADEZARAGOZA
SERVICIOSDESALUDYSERVICIOSDESALUDDECHIHUAHUA
SECRETARIADESALUDDELDISTRITOFEDERAL
SECRETARIADESALUDDELESTADODEHIDALGO
SECRETARIADESALUDDELESTADODEJALISCO
SECRETARIADESALUDDELESTADODENUEVOLEON
SECRETARIADESALUDDELESTADODESONORA
SECRETARIADESALUDDELESTADODETABASCO
HOSPITALDEALTAESPECIALIDADDR.GRAHAMCASASUS,TABASCO,TABASCO
SECRETARIADESALUDDELESTADODEVERACRUZDEIGNACIODELALLAVE
INSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIAL
DireccindePrestacionesMdicas
INSTITUTODESEGURIDADYSERVICIOSSOCIALESDELOSTRABAJADORESDELESTADO
DireccinMdica
CentroMdicoNacional20deNoviembre
PETROLEOSMEXICANOS
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SubdireccindeServiciosdeSalud
SECRETARIADELADEFENSANACIONAL
DireccinGeneraldeSanidadMiIitar
SISTEMANACIONALPARAELDESARROLLOINTEGRALDELAFAMILIA
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DireccindeRehabilitacinyAsistenciaSocial
UNIVERSIDADNACIONALAUTONOMADEMEXICO
FacultaddeMedicina
INSTITUTOPOLITECNICONACIONAL
EscuelaSuperiordeMedicina
EscuelaNacionaldeMedicinayHomeopata
UNIVERSIDADANAHUAC
EscueladeMedicina
ACADEMIAMEXICANADECIRUGIA,A.C.
ASOCIACIONMEXICANADEFACULTADESYESCUELASDEMEDICINA,A.C.
ASOCIACIONNACIONALDEHOSPITALESPRIVADOS,A.C.
COLEGIODEPOSTGRADUADOSENCIRUGIAGENERAL,A.C.
SOCIEDADMEXICANADEMEDICINADEEMERGENCIA,A.C.
HOSPITALAMERICANBRITISHCOWDRAY,I.A.P.
HOSPITALDELABENEFICENCIAESPAOLA,I.A.P.
HOSPITALMEDICASUR,S.A.DEC.V.
INDICE
Introduccin
Objetivo
Campodeaplicacin
Referencias
Definiciones
Generalidades
Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad
Delasnotasmdicasenurgencias
Delasnotasmdicasenhospitalizacin
Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico
Otrosdocumentos
Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas
Bibliografa
Vigilancia
Vigencia
ApndiceA(Informativo)
0Introduccin
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La revisin y actualizacin de esta norma, tiene como propsito establecer con precisin los criterioscientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la
elaboracin,integracin,uso,manejo,archivo,conservacin,propiedad,titularidadyconfidencialidaddelexpedienteclnico,elcualseconstituyeenunaherramientadeuso
obligatorioparaelpersonaldelreadelasalud,delossectorespblico,socialyprivadoqueintegranelSistemaNacionaldeSalud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros mdicos, as como de losservicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la
participacincomprometidademdicos,
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enfermerasydemspersonaldelreadelasalud,parabrindarunaatencinmsoportuna,responsable,eficienteyamable.
Elexpedienteclnicoesuninstrumentodegranrelevanciaparalamaterializacindelderechoalaproteccindelasalud.Setratadelconjuntonicodeinformacinydatos
personalesdeunpaciente,quepuedeestarintegradopordocumentosescritos,grficos,imagenolgicos,electrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticos
ydeotrastecnologas,medianteloscualessehaceconstarendiferentesmomentosdelprocesodelaatencinmdica,lasdiversasintervencionesdelpersonaldelreadela
salud,ascomodescribirelestadodesaluddelpacienteademsdeincluirensucaso,datosacercadelbienestarfsico,mentalysocialdelmismo.
Setomaronencuentalosdistintosmbitosyfasesdelprocesocontinuadodelaatencinmdica,enlosqueelusodelexpedienteclnicoresultaimprescindible,destacando
algunosaspectosdelestadodesaluddelpaciente,cuyoregistroseconsideradelamayorrelevanciaparasucorrectaintegracin,buscandoqueenelprocesodeatencinse
generenlosmayoresbeneficios.
Enelmarcodelejerciciodelosderechosdelpaciente,estanormaratificalaimportanciadequelaautoridadsanitaria,garanticelalibremanifestacindelavoluntaddel
paciente de ser o no atendido a travs de procedimientos clnicos o quirrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa informacin y
explicacindelosriesgosposiblesybeneficiosesperados.
Unaspectofundamentalenestanorma,eselreconocimientodelatitularidaddelpacientesobrelosdatosqueproporcionaalpersonaldelreadelasalud.Enesesentido,
sehanconsideradoaquellosdatosqueserefierenasuidentidadpersonalylosqueproporcionaenrelacinconsupadecimientoatodosellos,selesconsiderainformacin
confidencial.Loanteriorratificayconsolidaelprincipioticodelsecretoprofesional.
Deigualmanera,sereconocelaintervencindelpersonaldelreadelasaludenlasaccionesdediagnstico,tratamientoyrehabilitacin,queseregistranyseincorporan
enelexpedienteclnicoatravsdelaformulacindenotasmdicasyotrasdecarcterdiversoconmotivodelaatencinmdica.Enellas,seexpresaelestadodesaluddel
paciente,porloquetambinsebrindalaproteccindelosdatospersonalesyselesotorgaelcarcterdeconfidencialidad.
ConlaexpectativadequesucontenidoseconviertaenunafirmeaportacinalosesfuerzosyprocesosdeintegracinfuncionalydesarrollodelSistemaNacionaldeSalud,
estanormaimpulsaelusomsavanzadoysistematizadodelexpedienteclnicoconvencionalenelmbitodelaatencinmdicayorientaeldesarrollodeunaculturadela
calidad,permitiendolosusos:mdico,jurdico,deenseanza,investigacin,evaluacin,administrativoyestadsticoprincipalmente.
Esimportantesealarqueparalacorrectainterpretacindeestanormasetomarnencuentainvariablemente,losprincipioscientficosyticosqueorientanlaprctica
mdica,especialmenteeldelalibertadprescriptivadelpersonalmdicoatravsdelacual,losprofesionalesytcnicosdelreadelasalud,habrndeprestarsusserviciosa
sulealsaberyentender,enbeneficiodelusuario,atendiendoalascircunstanciasdemodo,tiempoylugarenqueprestensusservicios.
1Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin,
propiedad,titularidadyconfidencialidaddelexpedienteclnico.
2Campodeaplicacin
Estanorma,esdeobservanciaobligatoriaparaelpersonaldelreadelasaludylosestablecimientosprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,
socialyprivado,incluidoslosconsultorios.
3Referencias
Paralacorrectainterpretacinyaplicacindeestanorma,esnecesarioconsultarlassiguientesNormasOficialesMexicanasolasquelassustituyan:
3.1NormaOficialMexicanaNOM003SSA21993,Paraladisposicindesangrehumanaysuscomponentesconfinesteraputicos.
3.2NormaOficialMexicanaNOM005SSA21993,Delosserviciosdeplanificacinfamiliar.
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3.3NormaOficialMexicanaNOM006SSA21993,Paralaprevencinycontroldelatuberculosisenlaatencinprimariaalasalud.
3.4NormaOficialMexicanaNOM006SSA32011,Paralaprcticadeanestesiologa.
3.5Norma Oficial Mexicana NOM007SSA21993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la
prestacindelservicio.
3.6NormaOficialMexicanaNOM010SSA22010,ParalaprevencinycontroldelainfeccinporVirusdelaInmunodeficienciaHumana.
3.7NormaOficialMexicanaNOM013SSA22006,Paralaprevencinycontroldeenfermedadesbucales.
3.8NormaOficialMexicanaNOM014SSA21994,Paralaprevencin,deteccin,diagnstico,tratamiento,controlyvigilanciaepidemiolgicadelcncercrvicouterino.
3.9NormaOficialMexicanaNOM015SSA21994,Paralaprevencin,tratamientoycontroldeladiabetesmellitusenlaatencinprimaria.
3.10NormaOficialMexicanaNOM017SSA21994,Paralavigilanciaepidemiolgica.
3.11NormaOficialMexicanaNOM025SSA21994,Paralaprestacindeserviciosdesaludenunidadesdeatencinintegralhospitalariamdicopsiquitrica.
3.12NormaOficialMexicanaNOM028SSA22009,Paralaprevencin,tratamientoycontroldelasadicciones.
3.13NormaOficialMexicanaNOM031SSA21999,Paralaatencinalasaluddelnio.
3.14NormaOficialMexicanaNOM040SSA22004,Enmateriadeinformacinensalud.
3.15NormaOficialMexicanaNOM046SSA22005,Violenciafamiliar,sexualycontralasmujeres.Criteriosparalaprevencinyatencin.
3.16Norma Oficial Mexicana NOM206SSA12002, Regulacin de los servicios de salud. Que establecelos criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de
urgenciasdelosestablecimientosdeatencinmdica.
4Definiciones
Paralosefectosdeestanorma,seentenderpor:
4.1Atencinmdica,alconjuntodeserviciosqueseproporcionanalindividuo,conelfindepromover,protegeryrestaurarsusalud.
4.2Cartasdeconsentimientoinformado,alosdocumentosescritos,signadosporelpacienteosurepresentantelegalofamiliarmscercanoenvnculo,mediantelos
cuales se acepta un procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una vez que se ha recibido
informacindelosriesgosybeneficiosesperadosparaelpaciente.
4.3Establecimientoparalaatencinmdica,atodoaqul,fijoomvil,pblico,socialoprivado,dondeseprestenserviciosdeatencinmdica,yaseaambulatoriaopara
internamientodepacientes,cualquieraqueseasudenominacin,incluidoslosconsultorios.
4.4Expedienteclnico,alconjuntonicodeinformacinydatospersonalesdeunpaciente,queseintegradentrodetodotipodeestablecimientoparalaatencinmdica,
yaseapblico,socialoprivado,elcual,constadedocumentosescritos,grficos,imagenolgicos,electrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosyde
cualquierotrandole,enloscuales,elpersonaldesaluddeberhacerlosregistros,anotaciones,ensucaso,constanciasycertificacionescorrespondientesasuintervencinen
laatencinmdicadelpaciente,conapegoalasdisposicionesjurdicasaplicables.
4.5Hospitalizacin,alserviciodeinternamientodepacientesparasudiagnstico,tratamientoorehabilitacin,ascomo,paraloscuidadospaliativos.
4.6Interconsulta,procedimientoquepermitelaparticipacindeotroprofesionaldelasaludenlaatencindelpaciente,asolicituddelmdicotratante.
4.7Paciente,atodoaquelusuariobeneficiariodirectodelaatencinmdica.
4.8Pronstico,aljuiciomdicobasadoenlossignos,sntomasydemsdatossobreelprobablecurso,
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duracin,terminacinysecuelasdeunaenfermedad.
4.9Referenciacontrarreferencia,alprocedimientomdicoadministrativoentreestablecimientosparalaatencinmdicadelostresnivelesdeatencin,parafacilitarel
envorecepcinregresodepacientes,conelpropsitodebrindaratencinmdicaoportuna,integralydecalidad.
4.10Resumenclnico,aldocumentoelaboradoporunmdico,enelcual,seregistranlosaspectosrelevantesdelaatencinmdicadeunpaciente,contenidosenel
expedienteclnico.
Debertenercomomnimo:padecimientoactual,diagnsticos,tratamientos,evolucin,pronsticoyestudiosdelaboratorioygabinete.
4.11Urgencia,atodoproblemamdicoquirrgicoagudo,quepongaenpeligrolavida,unrganoounafuncinyrequieraatencininmediata.
4.12Usuario,atodaaquellapersona,querequierayobtengalaprestacindeserviciosdeatencinmdica.
5Generalidades
5.1Losprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelosestablecimientosdecarcterpblico,socialyprivado,estarnobligadosaintegraryconservarelexpediente
clnicolosestablecimientossernsolidariamenteresponsablesrespectodelcumplimientodeestaobligacin,porpartedelpersonalqueprestesusserviciosenlosmismos,
independientementedelaformaenquefuerecontratadodichopersonal.
5.2Todoexpedienteclnico,debertenerlossiguientesdatosgenerales:
5.2.1Tipo,nombreydomiciliodelestablecimientoyensucaso,nombredelainstitucinalaquepertenece
5.2.2Ensucaso,laraznydenominacinsocialdelpropietariooconcesionario
5.2.3Nombre,sexo,edadydomiciliodelpacientey
5.2.4Losdemsquesealenlasdisposicionessanitarias.
5.3Elmdico,ascomootrosprofesionalesopersonaltcnicoqueintervenganenlaatencindelpaciente,tendrnlaobligacindecumplirlasdisposicionesdeestanorma,
enformaticayprofesional.
5.4Losexpedientesclnicossonpropiedaddelainstitucinodelprestadordeserviciosmdicosquelosgenera,cuandoste,nodependadeunainstitucin.Encasode
institucionesdelsectorpblico,ademsdeloestablecidoenestanorma,debernobservarlasdisposicionesqueenlamateriaestnvigentes.Sinperjuiciodeloanterior,el
pacienteentantoaportantedelainformacinybeneficiariodelaatencinmdica,tienederechosdetitularidadsobrelainformacinparalaproteccindesusalud,ascomo
paralaproteccindelaconfidencialidaddesusdatos,enlostrminosdeestanormaydemsdisposicionesjurdicasqueresultenaplicables.
Porloanterior,portratarsededocumentoselaboradosenintersybeneficiodelpaciente,debernserconservadosporunperiodomnimode5aos,contadosapartirdela
fechadelltimoactomdico.
5.5Paraefectosdemanejodeinformacin,bajolosprincipiossealadosenelnumeralanterior,dentrodelexpedienteclnicosedebertomarencuentalosiguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la identificacin del paciente, entrminos de los principios cientficos y ticos que orientan la
prcticamdica,nodebernserdivulgadosodadosaconocer.
Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales contenidos en el expediente clnico, para efectos de literatura mdica, docencia, investigacin o
fotografas,queposibilitenlaidentificacindelpaciente,serequerirlaautorizacinescritadelmismo,encuyocaso,seadoptarnlasmedidasnecesariasparaquesteno
puedaseridentificado.
5.5.1Datosproporcionadosalpersonaldesalud,porelpacienteoporterceros,mismosque,debidoaquesondatospersonalessonmotivodeconfidencialidad,entrminos
delsecretomdicoprofesionalydemsdisposicionesjurdicasqueresultenaplicables.Unicamentepodrnserproporcionadosaterceroscuandomedielasolicitudescritadel
paciente,eltutor,representantelegalodeunmdicodebidamenteautorizadoporelpaciente,eltutororepresentantelegal
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5.6Losprofesionalesdelasaludestnobligadosaproporcionarinformacinverbalalpaciente,aquinejerzalapatriapotestad,latutela,representantelegal,familiareso
autoridadescompetentes.Cuandoserequieraunresumenclnicouotrasconstanciasdelexpedienteclnico,debersersolicitadoporescrito.Sonautoridades competentes
parasolicitarlosexpedientesclnicoslasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.
5.7Enlosestablecimientosparalaatencinmdica,lainformacincontenidaenelexpedienteclnicosermanejadacondiscrecinyconfidencialidad,portodoelpersonal
delestablecimiento,atendiendoalosprincipios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, as como, las disposiciones establecidasen la Norma Oficial Mexicana,
referidaenelnumeral3.14deestanormaydemsdisposicionesjurdicasaplicables.
Sloserdadaaconoceralasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.
5.8Lasnotasmdicas,reportesyotrosdocumentosquesurjancomoconsecuenciadelaaplicacindeestanorma,debernapegarsealasdisposicionesjurdicasque
resultenaplicables,relacionadasconlaprestacindeserviciosdeatencinmdica,cuandoseaelcaso.
5.9Lasnotasmdicasyreportesaqueserefiereestanormadeberncontener:nombrecompletodelpaciente,edad,sexoyensucaso,nmerodecamaoexpediente.
5.10Todaslasnotasenelexpedienteclnicodeberncontenerfecha,horaynombrecompletodequienlaelabora,ascomolafirmaautgrafa,electrnicaodigital,segn
seaelcasoestasdosltimassesujetarnalasdisposicionesjurdicasaplicables.
5.11Lasnotasenelexpedientedebernexpresarseenlenguajetcnicomdico,sinabreviaturas,conletralegible,sinenmendadurasnitachadurasyconservarseenbuen
estado.
5.12Demaneraoptativa,sepodrnutilizarmedioselectrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosodecualquierotratecnologaenlaintegracinde
unexpedienteclnico,enlostrminosdelasdisposicionesjurdicasaplicables.
5.13Losprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,podrnelaborarformatosparaelexpedienteclnico,tomandoencuentalos
requisitosmnimosestablecidosenestanorma.
5.14Elexpedienteclnicoseintegraratendiendoalosserviciosgenricosdeconsultageneral,deespecialidad,urgenciasyhospitalizacin,debiendoobservar,ademsde
losrequisitosmnimossealadosenestanorma,losestablecidosenlasNormasOficialesMexicanas,referidasenlosnumerales3.2,3.3,3.5,3.7,3.8,3.9,3.11,3.13,3.14,3.15
y3.16deestanorma,respectivamente.Cuandoenunmismoestablecimientoparalaatencinmdica,seproporcionenvariosservicios,deberintegrarseunsoloexpediente
clnicoporcadapaciente,endondeconstentodosycadaunodelosdocumentosgeneradosporelpersonalqueintervengaensuatencin.
5.15Elexpedienteodontolgicoqueseintegreenunestablecimientoparalaatencinmdicaambulatoriaindependienteonoligadoaunestablecimientohospitalario,se
ajustaraloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.7deestanorma.
5.16 Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica, de nutriologa o similares, que se integren en un establecimiento para la atencin mdica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimientohospitalario, tanto la historia clnica como las notas de evolucin, se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados,
atendiendoalosprincipioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica.
5.17Elregistrodelatransfusindeunidadesdesangreodesuscomponentes,sellevaracabodeconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referida
enelnumeral3.1deestanorma.
5.18Ademsdelosdocumentosespecificadosenestanormacomoobligatorios,sepodrcontarcon:cubiertaocarpeta,hojafrontal,ensucasonotasdetrabajosocial,
nutricin,fichalaboralylosqueseconsiderennecesariosparacomplementarlainformacinsobrelaatencindelpaciente.
5.19Enloscasosenquemedieuncontratosuscritoporlaspartesparalaprestacindeserviciosdeatencinmdica,invariablementedeberexistirunacopiadedicho
contratoenelexpedienteclnico.
5.20AlinteriordelosestablecimientosparalaatencinmdicaambulatoriayhospitalariadelSistemaNacionaldeSalud,sepodrevaluarlacalidaddelexpedienteclnico,
atravsdeorganismoscolegiadosinternosoexternos.Paratalefecto,podrnutilizarelModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoy
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deCalidad,incorporadoenestanormacomoApndiceA(Informativo).
5.21Laspersonasfsicas,morales,representanteslegalesolapersonafacultadaparaello,enlosestablecimientosparalaatencinmdicaambulatoriayhospitalariadelos
sectorespblico,socialyprivado,ensucaso,podrnsolicitarlaevaluacindelaconformidadrespectodeestanorma,antelosorganismosacreditadosyaprobadosparadicho
propsito.
6Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad
Debercontarcon:
6.1HistoriaClnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con lasnecesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en
particular,debertener,enelordensealado,losapartadossiguientes:
6.1.1Interrogatorio. Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico,antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patolgicos
(incluidousoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas,deconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral
3.12 de esta norma) y no patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por
aparatosysistemas
6.1.2Exploracinfsica.Debertenercomomnimo:habitusexterior,signosvitales(temperatura,tensinarterial,frecuenciacardiacayrespiratoria),pesoytalla,ascomo,
datosdelacabeza,cuello,trax,abdomen,miembrosygenitalesoespecficamentelainformacinquecorrespondaalamateriadelodontlogo,psiclogo,nutrilogoyotros
profesionalesdelasalud
6.1.3Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros
6.1.4Diagnsticosoproblemasclnicos
6.1.5Pronstico
6.1.6Indicacinteraputica.
6.2Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicocadavezqueproporcionaatencinalpacienteambulatorio,deacuerdoconelestadoclnicodelpaciente.Describirlosiguiente:
6.2.1Evolucinyactualizacindelcuadroclnico(ensucaso,incluirabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas)
6.2.2Signosvitales,segnseconsiderenecesario.
6.2.3Resultadosrelevantesdelosestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientoquehayansidosolicitadospreviamente
6.2.5Pronstico
6.2.6Tratamientoeindicacionesmdicasenelcasodemedicamentos,sealandocomomnimoladosis,vadeadministracinyperiodicidad.
6.3NotadeInterconsulta.
Lasolicituddeberelaborarlaelmdicocuandoserequierayquedarasentadaenelexpedienteclnico.Lanotadeberelaborarlaelmdicoconsultadoydebercontar
con:
6.3.1Criteriosdiagnsticos
6.3.2Plandeestudios
6.3.3Sugerenciasdiagnsticasytratamientoy
6.3.4Losdemsquemarcaelnumeral7.1deestanorma.
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6.4Notadereferencia/traslado.
Derequerirse,deberelaborarlaunmdicodelestablecimientoydeberanexarsecopiadelresumenclnicoconqueseenvaalpaciente,constarde:
6.4.1Establecimientoqueenva
6.4.2Establecimientoreceptor
6.4.3Resumenclnico,queincluircomomnimo:
6.4.3.1Motivodeenvo
6.4.3.2Impresindiagnstica(incluidoabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas)
6.4.3.3Teraputicaempleada,silahubo.
7Delasnotasmdicasenurgencias
7.1Inicial.
Deberelaborarlaelmdicoydebercontenerlosiguiente:
7.1.1Fechayhoraenqueseotorgaelservicio
7.1.2Signosvitales
7.1.3Motivodelaatencin
7.1.4Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso
7.1.5Resultadosrelevantesdelosestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientoquehayansidosolicitadospreviamente
7.1.7Tratamientoypronstico.
7.2Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicocadavezqueproporcionaatencinalpacienteylasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.2,deestanorma
7.2.1Enloscasosenqueelpacienterequierainterconsultapormdicoespecialista,deberquedarporescrito,tantolasolicitud,quedeberrealizarelmdicosolicitante,
comolanotadeinterconsultaquedeberrealizarelmdicoespecialista.
7.3Dereferencia/traslado.
Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.
8Delasnotasmdicasenhospitalizacin
8.1Deingreso.
Deberelaborarlaelmdicoqueingresaalpacienteydebercontenercomomnimolosdatossiguientes:8.1.1Signosvitales
8.1.2Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso
8.1.3Resultadosdeestudios,delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento
8.1.4Tratamientoypronstico.
8.2Historiaclnica.
8.3Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicoqueotorgalaatencinalpacientecuandomenosunavezpordaylasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.2,de
estanorma.
8.4Notadereferencia/traslado.
Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.
11/27
23/1/2017
12/27
23/1/2017
8.5NotaPreoperatoria.
Deberelaborarlaelcirujanoquevaainterveniralpaciente,incluyendoaloscirujanosdentistas(exceptoelnumeral8.5.7paraestosltimos)ydebercontenercomo
mnimo:
8.5.1Fechadelaciruga
8.5.2Diagnstico
8.5.3Planquirrgico
8.5.4Tipodeintervencinquirrgica
8.5.5Riesgoquirrgico
8.5.6Cuidadosyplanteraputicopreoperatoriosy
8.5.7Pronstico.
8.6Unintegrantedelequipoquirrgicopodrelaborarunreportedelalistadeverificacindelaciruga,ensucaso,podrutilizarlalistaOrganizacinMundialdelaSalud
enestamateriaparadichopropsito.
8.7Notapreanestsica,vigilanciayregistroanestsico.
SeelaborardeconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.4deestanormaydemsdisposicionesjurdicasaplicables.
8.8Notapostoperatoria.
Deberelaborarlaelcirujanoqueintervinoalpaciente,altrminodelaciruga,constituyeunresumendelaoperacinpracticadaydebercontenercomomnimo:
8.8.1Diagnsticopreoperatorio
8.8.2Operacinplaneada
8.8.3Operacinrealizada
8.8.4Diagnsticopostoperatorio
8.8.5Descripcindelatcnicaquirrgica
8.8.6Hallazgostransoperatorios
8.8.7Reportedelconteodegasas,compresasydeinstrumentalquirrgico
8.8.8Incidentesyaccidentes
8.8.9Cuantificacindesangrado,silohuboyensucasotransfusiones
8.8.10Estudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientotransoperatorios
8.8.11Ayudantes,instrumentistas,anestesilogoycirculante
8.8.12Estadopostquirrgicoinmediato
8.8.13Plandemanejoytratamientopostoperatorioinmediato
8.8.14Pronstico
8.8.15Envodepiezasobiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpicoehistopatolgico
8.8.16Otroshallazgosdeimportanciaparaelpaciente,relacionadosconelquehacermdico
8.8.17Nombrecompletoyfirmadelresponsabledelaciruga.
8.9Notadeegreso.
Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimo:
8.9.1Fechadeingreso/egreso
13/27
23/1/2017
8.9.2Motivodelegreso
8.9.3Diagnsticosfinales
8.9.4Resumendelaevolucinyelestadoactual
14/27
23/1/2017
8.9.5Manejodurantelaestanciahospitalaria
8.9.6Problemasclnicospendientes
8.9.7Plandemanejoytratamiento
8.9.8Recomendacionesparavigilanciaambulatoria
8.9.9Atencindefactoresderiesgo(incluidoabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas)
8.9.10Pronstico
8.9.11Encasodedefuncin,sealarlascausasdelamuerteacordealainformacincontenidaenelcertificadodedefuncinyensucaso,sisesolicitysellevacabo
estudiodenecropsiahospitalaria.
9Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico
9.1Hojadeenfermera.
Deberelaborarseporelpersonalenturno,segnlafrecuenciaestablecidaporlasnormasinternasdelestablecimientoylasrdenesdelmdicoydebercontenercomo
mnimo:
9.1.1Habitusexterior
9.1.2Grficadesignosvitales
9.1.3Ministracindemedicamentos,fecha,hora,cantidadyvaprescrita
9.1.4Procedimientosrealizadosy
9.1.5Observaciones.
9.2Delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento.
Deberelaborarloelpersonalquerealizelestudioydebercontenercomomnimo:
9.2.1Fechayhoradelestudio
9.2.2Identificacindelsolicitante
9.2.3Estudiosolicitado
9.2.4Problemaclnicoenestudio
9.2.5Resultadosdelestudio
9.2.6Incidentesyaccidentes,siloshubo
9.2.7Identificacindelpersonalquerealizelestudio
9.2.8Nombrecompletoyfirmadelpersonalqueinforma.
10Otrosdocumentos
Ademsdelosdocumentosmencionados,debidoaquesobresalenporsufrecuencia,puedenexistirotrosdelmbitoambulatoriouhospitalarioqueporserelaboradospor
personalmdico,tcnicooadministrativo,obligatoriamentedebenformarpartedelexpedienteclnico:
10.1Cartasdeconsentimientoinformado.
10.1.1Deberncontenercomomnimo:
10.1.1.1Nombredelainstitucinalaquepertenezcaelestablecimiento,ensucaso
10.1.1.2Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimiento
10.1.1.3Ttulodeldocumento
10.1.1.4Lugaryfechaenqueseemite
10.1.1.5Actoautorizado
15/27
23/1/2017
10.1.1.6Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado
10.1.1.7Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdel
16/27
23/1/2017
actoautorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptivay
10.1.1.8Nombrecompletoyfirmadelpaciente,sisuestadodesaludlopermite,encasodequesuestadodesaludnolepermitafirmaryemitirsuconsentimiento,deber
asentarseelnombrecompletoyfirmadelfamiliarmscercanoenvnculoqueseencuentrepresente,deltutorodelrepresentantelegal
10.1.1.9Nombrecompletoyfirmadelmdicoqueproporcionalainformacinyrecabaelconsentimientoparaelactoespecficoquefueotorgado,ensucaso,seasentarn
losdatosdelmdicotratante.
10.1.1.10Nombrecompletoyfirmadedostestigos.
10.1.2Loseventosmnimosquerequierendecartasdeconsentimientoinformadosern:
10.1.2.1Ingresohospitalario
10.1.2.2Procedimientosdecirugamayor
10.1.2.3Procedimientosquerequierenanestesiageneraloregional
10.1.2.4Salpingoclasiayvasectoma
10.1.2.5Donacinderganos,tejidosytrasplantes
10.1.2.6Investigacinclnicaensereshumanos
10.1.2.7Necropsiahospitalaria
10.1.2.8Procedimientosdiagnsticosyteraputicosconsideradosporelmdicocomodealtoriesgo
10.1.2.9Cualquierprocedimientoqueentraemutilacin.
10.1.3Elpersonaldesaludpodrobtenercartasdeconsentimientoinformadoadicionalesalasprevistasenelnumeral10.1.2,cuandoloestimepertinente,sinque,para
elloseaobligatorioelempleodeformatosimpresos.
10.1.4Enloscasosdeurgencia,seestaraloprevistoenelartculo81delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencin
mdica.
10.2Hojadeegresovoluntario.
10.2.1Documentopormediodelcualelpaciente,elfamiliarmscercano,tutororepresentantelegal,solicitaelegreso,conplenoconocimientodelasconsecuenciasque
dichoactopudieraoriginar
10.2.2Cuandoelegresoseavoluntario,aunencontradelarecomendacinmdica,lahojaseelaborarconformealodispuestoenelartculo79delReglamentodelaLey
General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica y relevar de responsabilidad al establecimiento y al mdico tratante. En el caso de egreso
voluntarioparacontinuareltratamientomdicoenotroestablecimientoparalaatencinmdica,lahojadebertenerelnombreyfirmadelmdicoqueloautoriza.
10.2.3Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimolossiguientesdatos:
10.2.3.1Nombreydomiciliodelestablecimiento
10.2.3.2Fechayhoradelegreso
10.2.3.3Nombrecompletodelpacienteodelrepresentantelegal,ensucaso,edad,parentesco,nombreyfirmadequiensolicitaelegreso
10.2.3.4Resumenclnicoqueseemitirconformealoprevistoenelapartado6.4.3deestanorma
10.2.3.5Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresderiesgo
10.2.3.6Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdicoqueotorguelaresponsiva
10.2.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoqueemitelahojay
10.2.3.8Nombrecompletoyfirmadedostestigos.
10.3HojadenotificacinalMinisterioPblico.
Encasosenlosqueseanecesariodaravisoalosrganosdeprocuracindejusticia,lahojadenotificacindebercontener:
17/27
23/1/2017
10.3.1Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador
10.3.2Fechadeelaboracin
10.3.3Identificacindelpaciente
10.3.4Actonotificado
10.3.5Reportedelesionesdelpaciente,ensucaso
10.3.6AgenciadelMinisterioPblicoalaquesenotificay
10.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin.
10.4Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica.
LarealizarelmdicodeconformidadconloqueestablecelaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.10,deestanorma.
10.5Notasdedefuncinydemuertefetal.
Deberelaborarlaelmdicofacultadoparaello.
10.6Todaslasnotasaqueserefiereelpresenteapartadodeberncontener:
10.6.1Unencabezadoconfechayhora
10.6.2Elnombrecompletoyfirmadequienlaelabora.
11Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas
Estanormaconcuerdaconnormasinternacionalesnimexicanas.
12Bibliografa
12.1AlianzaMundialparalaSeguridaddelPaciente.LaCirugaSeguraSalvaVidas,WHO/IER/PSP/,Francia,2008.
12.2AguirreGasHctor.Calidaddelaatencinmdica.ConferenciaInteramericanadeSeguridadSocial,Mxico.1997.
12.3CartadelosDerechosGeneralesdelosPacientes.ComisinNacionaldeArbitrajeMdico.
12.4ConsentimientoVlidamenteInformado,ComisinNacionaldeArbitrajeMdico,1a.Edicin,Mxico,D.F.2004.
12.5DawdyMRHunterDWGilmoreRA.Correlationofpatiententryratesandphysiciandocumentationerrorsindictatedandhandwritteremergencytreatmentrecords.Am.
J.Emerg.Med.15(2):1157Mar.1997.
12.6Estudioanalticodelexpedienteclnico,FacultaddeMedicinaUniversidadNacionalAutnomadeMxico,1997.
12.7LaHistoriaClnica,enResponsabilidadLegaldelProfesionalSanitario.AsociacinEspaoladeDerechoSanitario.Madrid,Espaa.2000.Pg.11ys.s
12.8LeyGeneraldeSalud.
12.9ManualdeProcedimientosparalaReferenciayContrarreferenciadePacientes.DireccinGeneraldeRegulacindeServiciosdeSalud,1995.
12.10ReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdica.
12.11ReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud.
12.12TabakN,BenOrT.Juridicandmedicalnursingaspectsofdocumentation,recordingandreporting.Med.Law.199514(34):27582.
13Vigilancia
La vigilancia de la aplicacin de esta norma, corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas
competencias.
14Vigencia
18/27
23/1/2017
Estanorma,entrarenvigoralos60dasnaturales,contadosapartirdelafechadesupublicacinenelDiarioOficialdelaFederacin.
TRANSITORIO.Laentradaenvigordeestanorma,dejasinefectosalaNormaOficialMexicanaNOM168SSA11998,Delexpedienteclnico,publicadaenelDiarioOficial
delaFederacinel30deseptiembrede1999ysumodificacinpublicadael22deagostode2003enelmismorganooficialdedifusin.
SufragioEfectivo.NoReeleccin.
Mxico, D.F., a 29 de junio de 2012.El Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de
Innovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud,GermnEnriqueFajardoDolci.Rbrica.
APENDICEA(Informativo)
ModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoydeCalidad
CALIDADDELOSCRITERIOSYCUMPLIMIENTONORMATIVO
DI
INTEGRACIONDELEXPEDIENTE
1.
Existeelexpedienteclnicosolicitado
2.
Tieneunnmeronicodeidentificacin
3.
Seincorporaunndiceguaenlascarpetas
4.
Losdocumentosestnsecuencialmenteordenadosycompletos
5.
Escritoconletralegibleenlenguajetcnicomdico
6.
Sinabreviaturas,tachadurasyenmendaduras
7.
Seanexalalistadeverificacinparalasintervencionesquirrgicas
D2
HISTORIACLINICA
1.
FichadeIdentificacin
2.
Antecedentesheredofamiliares
3.
Antecedentespersonalesnopatolgicos
4.
Antecedentespersonalespatolgicos
5.
Padecimientoactual
6.
Interrogatorioporaparatosysistemas
7.
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,
extremidadesygenitales)
8.
Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros
9.
Teraputicaempleadayresultadosobtenidos(medicamento,va,dosis,periodicidad)
10.
Diagnstico(s)oproblemasclnicos
11.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdico
D3
ENGENERALDELASNOTASMEDICAS
NUNENTNINPEONPEANP0QNPOA
1.
Nombredelpaciente
2.
Fechayhoradeelaboracin
19/27
23/1/2017
3.
Edadysexo
4.
Signosvitales(Peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)
5.
Resumendelinterrogatorio
6.
Exploracinfsica
7.
Resultadodeestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento
8.
Diagnstico(s)oproblemasclnicos
9.
Plandeestudioy/oTratamiento(indicacionesmdicas,va,dosis,periodicidad)
10.
Pronstico
20/27
23/1/2017
11.
D4
ESPECIFICACIONESDELASNOTASMEDICAS(D4D11)x
NOTASDEURGENCIAS(NU)
12.
Motivodelaconsulta
13.
Estadomentaldelpaciente
14.
Semencionadestinodepacientedespusdelaatencindeurgencias
15.
Seprecisanlosprocedimientosenelreadeurgencias
D5
NOTASDEEVOLUCION(NE)
12.
Existenciadenotamdicaporturno
13.
Evolucinyactualizacindecuadroclnico
D6
NOTASDEREFERENCIA/TRASLADO(NT)
12.
Motivodeenvo
13.
Establecimientoqueenvayestablecimientoreceptor
14.
Nombredelmdicoresponsabledelarecepcindelpacienteencasodeurgencia
D7
NOTASDEINTERCONSULTA
12.
Criteriodiagnstico
13.
Sugerenciasdiagnsticasydetratamiento
14.
Motivodelaconsulta
D8
NOTAPREOPERATORIA(NPEO)
12.
Fechadelacirugaarealizar
13.
Diagnsticopreoperatorio
14.
Planquirrgico
15.
Riesgoquirrgico
16.
Cuidadosyplanteraputicopreoperatorio
D9
NOTAPREANESTESICA(NPEA)
12.
Evaluacinclnicadelpaciente
13.
Tipodeanestesia
14.
Riesgoanestsico
D10
NOTAPOSTOPERATORIA(NPEOQ)
12.
Operacinplaneada
13.
Operacinrealizada
14.
Diagnsticopostoperatorio
15.
Descripcindelatcnicaquirrgica
21/27
23/1/2017
16.
Hallazgostransoperatorios
17.
Reportedegasasycompresas
18.
Incidentesyaccidentes
19.
Cuantificacindesangrado
20.
Resultadoseinterpretacindeestudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticotransoperatorios
21
Estadopostquirrgicoinmediato
22.
Planmanejoytratamientopostoperatorioinmediato
23.
Envodepiezasybiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpico
D11
NOTAPOSTANESTESICA(NPOA)
12.
Medicamentosutilizados
13.
Duracindelaanestesia
14.
Incidentesyaccidentesatribuiblesalaanestesia
15.
Cantidaddesangreosolucionesaplicadas
22/27
23/1/2017
16.
Estadoclnicodelenfermoasuegresodequirfano
17.
Planmanejoytratamientoinmediato
D12
NOTADEEGRESO
1.
Nombredelpaciente
2.
Edadysexo
3.
4.
Signosvitales(peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardiaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)
5.
Fechayhoradelingreso/egresohospitalario
6.
Dasdeestanciaenlaunidad
7.
Seidentificasiesreingresoporlamismaafeccinenelao
8.
Diagnstico(s)deingreso.Contienediagnsticoprincipalydiagnsticossecundarios
9.
Resumendelaevolucinyelestadoactual
10.
Manejodurantelaestanciahospitalaria
11.
Diagnstico(s)final(es)
12.
Fechayhoradeprocedimientosrealizadosensucaso
13.
Motivodeegreso(mximobeneficio,pormejora,altavoluntaria,exitus)
14.
Problemasclnicospendientes
15.
Plandemanejoytratamiento
16.
Recomendacionesparalavigilanciaambulatoria
17.
D13
HOJADEENFERMERIA
1.
Identificacindelpaciente
2.
Hbitusexterior
3.
Grficadesignosvitales
4.
Ministracindemedicamentos(fecha,hora,va,dosis,nombredequienaplicaelmedicamento)
5.
Procedimientosrealizados
6.
Valoracindeldolor(localizacinyescala)
7.
Nivelderiesgodecadas
8.
Observaciones
9.
Nombrecompletoyfirmadequienelabora
D14
DELOSSERVICIOSAUXILIARESDEDIAGNOSTICOYTRATAMEINTO
1.
Fechayhoradelestudio
2.
Estudiosolicitado
23/27
23/1/2017
3.
Problemaclnicoenestudio
4.
Especificaincidentesoaccidentes
5.
Descripcinderesultadoseinterpretacinporelmdicotratante(exceptoestudioshistopatolgicos)
6.
Nombrecompletoyfirmadelmdico
D15
REGISTRODELATRANSFUSIONDEUNIDADESDESANGREODESUSCOMPONENTES
1.
Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus

componentestransfundidos
2.
Fechayhoradeinicioyfinalizacindelatransfusin
3.
Controldesignosvitalesyestadogeneraldelpaciente,antes,duranteydespusdelatransfusin
4.
En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los

procedimientosparaefectodelainvestigacincorrespondiente
24/27
23/1/2017
5.
D16
Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de salud
encargadodelaaplicacin,vigilanciaycontroldelatransfusin
TRABAJOSOCIAL(ENSUCASO)
1.
Seintegracopiaenelexpedienteclnicodelestudiosocioeconmicodetrabajosocial
2.
Nombrecompletoyfirmadelmdico
D17
CARTADECONSENTIMIENTOINFORMADO*
1.
NombredelaInstitucinalaqueperteneceelestablecimientomdico
2.
Nombreoraznsocialdelestablecimientomdico
3.
Ttulodeldocumento
4.
Lugaryfecha
5.
Actoautorizado
6.
Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado
7.
Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdelacto
autorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptiva*
8.
Nombreyfirmadelapersonaqueotorgalaautorizacin*
9.
Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que
produzcamodificacinfsicapermanenteoenlacondicinfisiolgicaomentaldelpaciente)
10.
Nombrecompletoyfirmadequienrealizaelactoautorizado
11.
Seelaborantantosconsentimientoscomoeventosmdicosloameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o

representantelegalfirmeelconsentimiento,seprocederbajoacuerdodeporlomenosdosdelosmdicos
autorizadosporelhospitaldejandoporescritoconstanciaenelexpedienteclnico.
D18
HOJADEEGRESOVOLUNTARIO
1.
Nombreydireccindelestablecimiento
2.
Nombredelpaciente
3.
Fechayhoradelaltahospitalaria
4.
Nombrecompleto,edad,parentescoyfirmadequiensolicitaelaltavoluntaria
5.
Resumenclnico
6.
Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresde
riesgo
7.
Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdico
8.
Nombrecompletoyfirmadelostestigos
D19
HOJADENOTIFICACIONALMINISTERIOPUBLICO
1.
Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador
2.
Fechadeelaboracin
25/27
23/1/2017
3.
Identificacindelpaciente
4.
Actonotificado
5.
Reportedelesionesdelpacienteensucaso
6.
Agenciadelministeriopblicoalaquesenotifica
7.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin
8.
Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica
D20
NOTADEDEFUNCIONYDEMUERTEFETAL
1.
SeintegracopiaenelExpedienteClnico
2.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadequienloelabora
3.
D21
ANALISISCLINICO
1.
Existecongruenciaclnicodiagnstica
2.
Existecongruenciadiagnsticoteraputica
26/27
23/1/2017
3.
Existecongruenciadiagnsticopronstico
______________________________
27/27

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23/1/2017

Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus

En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los

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