discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/272563511
CITATIONS
READS
2,023
2 authors, including:
Felix Firyanto Widjaja
University of Indonesia
15 PUBLICATIONS 5 CITATIONS
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by Felix Firyanto Widjaja on 21 February 2015.
The user has requested enhancement of the downloaded file. All in-text references underlined in blue are added to the original document
and are linked to publications on ResearchGate, letting you access and read them immediately.
Abstrak: Sirosis hati seringkali menyebabkan varises di daerah gaster maupun esofagus.
Perdarahan yang ditimbulkan jika varises pecah merupakan suatu keadaan yang berbahaya.
Perdarahan varises dapat terjadi karena hipertensi porta akibat peningkatan tahanan aliran
porta dan peningkatan masuknya darah ke vena porta. Pencegahan perdarahan berulang
akibat pecahnya varises esofagus menjadi tantangan tersendiri untuk dokter karena setelah
pasien mengalami perdarahan yang pertama kali, kemungkinan terjadinya perdarahan berulang
menjadi sangat tinggi. Karena itu, penting sekali untuk melakukan pencegahan sekunder seperti
terapi farmakologi, endoskopi dan terapi lain, agar tidak terjadi perdarahan berulang. Dalam
tulisan ini, akan dipaparkan mengenai faktor risiko, patofisiologi, dan tata laksana perdarahan
berulang pada pasien dengan sirosis hati. J Indon Med Assoc. 2011;61:417-24.
Kata kunci: pencegahan sekunder, perdarahan berulang, sirosis hati
417
Abstract: Liver cirrhosis often causes varices in the gastric or esophagus. It would be dangerous
if there is bleeding from ruptured varices. Variceal bleeding can be happened due to portal
hypertension resulted by increased resistance to portal flow and increased portal blood inflow into
the portal vein. Prevention of recurrent bleeding from ruptured varices becomes a challenge for
every doctor since after the first bleeding, the possibility of recurrent bleeding raises very high.
Therefore, it is important to perform a secondary prevention, such as pharmacological therapy,
endoscopy and other therapies, to prevent recurrent bleeding. In this review, we described risk
factors, pathophysiology, therapy and management of recurrent bleeding in patients with liver
cirrhosis. J Indon Med Assoc. 2011;61:417-24.
Keywords: secondary prevention, recurrent bleeding, liver cirrhosis
Pendahuluan
Sirosis hati merupakan stadium akhir kerusakan sel-sel
hati yang kemudian menjadi jaringan fibrosis. Kerusakan
tersebut ditandai dengan distorsi arsitektur hepar dan
pembentukan nodulus regeneratif akibat nekrosis sel-sel
hati.1 Selanjutnya, distorsi arsitektur hepar dan peningkatan
vaskularisasi ke hati menyebabkan varises atau pelebaran
pembuluh darah di daerah gaster maupun esofagus.
World Health Organization (WHO) tahun 2002
memperkirakan 783 000 pasien di dunia meninggal akibat
sirosis hati. Sirosis hati paling banyak disebabkan oleh
penyalahgunaan alkohol dan infeksi virus hepatitis. Di Indonesia sirosis hati banyak dihubungkan dengan infeksi
virus hepatitis B dan C karena penyalahgunaan alkohol lebih
jarang terjadi dibandingkan negara-negara barat. Sekitar 57%,
pasien sirosis hati terinfeksi hepatitis B atau C.2 South East
Asia Regional Office (SEARO) tahun 2011 melaporkan sekitar
5,6 juta orang di Asia Tenggara adalah pembawa hepatitis B,
sedangkan sekitar 480 000 orang pembawa hepatitis C.3 Di
Indonesia, prevalensi hepatitis B dan C pada dewasa sehat
yang mendonorkan darah masing-masing adalah 2,1% dan
8,8% pada tahun 1995.4
Perdarahan akibat pecahnya varises gastroesofagus
(VGE) merupakan komplikasi yang berbahaya bagi pasien
sirosis hati. Sayangnya, pasien seringkali datang untuk
pertama kali karena hematemesis atau melena dan baru
kemudian terdiagnosis sirosis hati. Padahal ancaman
kematian selalu ada setiap terjadi perdarahan. Karena itu,
faktor-faktor yang menjadi risiko pecahnya VGE berulang
perlu diketahui agar pengelolaan pasien lebih optimal.
418
Ensefalopati
Tidak ada
Asites
Tidak ada
Bilirubin (mg/dL)
Albumin (g/dL)
Waktu protrombin +
Perpanjangan (detik)
INR
Nilai *
2
Ringan sampai
sedang (kelas 1
atau 2)
Ringan sampai
sedang
<2
>3,5
2-3
2,8-3,5
<4
<1,7
4-6
1,7-2,3
3
Berat (kelas 3
atau 4
Berat atau refrakter terhadap diuretik
>3
<2,8
>6
>2,3
Tabel 2. Perbandingan Risiko Terjadinya Perdarahan Berulang dan Mortalitas dengan Terapi Tertentu
Tata laksana
Tidak ditatalaksana
Penghambat
EIS
EIS+penghambat
EBL
Penghambat +ISMN
TIPS
DSRS
Jumlah studi
19
26
54
13
18
6
14
9
Jumlah pasien
928
983
2347
445
836
310
519
309
Reported
rebleeding rates
Reported
mortality rates
55-67%
37-57%
34-53%
19-49%
20-43%
30-42%
12-22%
11-31%
23-64%
13-39%
18-36%
7-26%
19-34%
12-32%
18-35%
22-55%
420
Terdapat beberapa penelitian menggunakan N-butyl-2-cyanoacrylate untuk menghentikan perdarahan VGE pada
pasien sirosis hati.17-19 Cheng et al.19 memperlihatkan hemostasis terjadi pada sekitar 95,2% pasien dengan perdarahan
dan 90,2% pasien dengan perdarahan akibat sirosis. Cheng
et al19 juga melaporkan bahwa senyawa tersebut relatif aman.
Capolletta et al.18 menemukan bahwa hemostasis awal terjadi
pada 94,2% perdarahan aktif dengan rata-rata perdarahan
kembali hanya 5,2%. Tidak ditemukan efek samping dalam
studi tersebut dan harganya juga lebih murah dibandingkan
dengan terapi ligasi. Wang et al.17 melaporkan hal yang
serupa yaitu hemostasis yang terjadi pada 96,2% pasien
perdarahan aktif dengan perdarahan kembali sebanyak 6,2%.
Pengelolaan Pencegahan Perdarahan Berulang
Dengan tingkat rekurensi tinggi, pasien yang masih
dapat bertahan karena perdarahan varises akut harus
mendapat terapi untuk mencegah rekurensi sebelum pasien
dipulangkan dari rumah sakit. Garcia-Tsao, et al.5 memberikan
panduan untuk setiap tata laksana (Tabel 3).
Terapi farmakologis kombinasi (penghambat nonselektif ditambah nitrat) atau kombinasi ligasi varises endoskopi ditambah terapi obat perlu diberikan karena tingkat
kekambuhan yang tinggi, walaupun efek samping menjadi
lebih tinggi dibandingkan terapi tunggal. Terapi tunggal
hanya direkomendasikan untuk profilaksis primer. Kedua cara
tersebut dibandingkan dalam suatu randomized controlled
trial dan hasilnya menunjukkan adanya penurunan perdarahan berulang varises yang bermakna pada kombinasi
ligasi varises dengan endoskopi dan terapi obat (penghambat
beta nonselektif ditambah nitrat) dibandingkan terapi obat
saja. Angka terjadinya perdarahan dari tempat lain, seperti
Nadolol
Dosis
Target
Durasi
Tindak lanjut
Mulai 20 mg per
oral 2 x/hari
Tidak ditentukan
Mulai 40 mg per
oral 1x/hari
Isosorbid mononitrat
digabung dengan penghambat- (propanolol atau nadolol)+
Tidak diten
tukan
Hanya satu penghambat- dengan ligasi yang sebaiknya digunakan. Terapi yang tidak digunakan untuk pencegahan tahap pertama perdarahan
varises berulang adalah penghambat- nonselektif saja, skleroterapi varises endoskopi, ligasi varises endoskopi saja, dan ligasi varises endoskopi
dengan skleroterapi varises endoskopi.
+
Terapi ini sedang diteliti. Direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat dilakukan ligasi.
Diadaptasi dari: Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med. 2010;362:823-32
421
satu terapi saja, tetapi angka survival masih belum jelas. Terapi
kombinasi juga menurunkan mortalitas tetapi hasilnya kurang
dapat dipercaya karena kematian dapat disebabkan bukan
oleh hipertensi porta dan varises.
Pada pasien yang tidak dapat dilakukan ligasi varises,
penghambat nonselektif ditambah nitrat perlu diberikan
untuk memaksimalkan penurunan tekanan porta, walaupun
terapi kombinasi ini belum direkomendasikan.5 Hal tersebut
didukung oleh penelitian Garcia-Pagan et al.22 yang memperlihatkan tidak adanya perbedaan yang bermakna dalam
hal kejadian perdarahan berulang pada pasien yang diberikan
penghambat nonselektif dan nitrat saja dibandingan
dengan obat tersebut ditambah ligasi. Sebagai tambahan,
kemungkinan terjadinya perdarahan berulang akibat varises
lebih rendah pada terapi ligasi dan obat dibandingkan obat
saja, tetapi perlu dipertimbangkan bahwa dengan memberikan
kombinasi terapi ligasi dan obat lebih banyak efek samping
yang akan timbul. Pasien juga membutuhkan perawatan yang
lebih lama (terutama jika terjadi perdarahan akibat ulkus) dan
biaya menjadi jauh lebih besar.
Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan berulang
walaupun telah dilakukan ligasi serta obat dengan dosis dan
jadwal yang direkomendasikan perlu dipikirkan penempatan
TIPS perkutan atau pembentukan shunt dengan bedah. Baik
TIPS perkutan maupun pembedahan memiliki efektifitas yang
sama.5 Bila dibandingkan dengan terapi endoskopi, TIPS
lebih efektif untuk mencegah perdarahan berulang serta
pembedahan untuk membuat shunt lebih efektif dari
skleroterapi endoskopi. Tetapi, keduanya belum terbukti
meningkatkan survival dan keduanya berkaitan dengan risiko
ensefalopati yang tinggi.6,23 Revisi penelitian TIPS perlu lebih
sering dilakukan untuk mengatasi penggunaan terkini
dengan coated stent yang mempunyai angka oklusi yang
lebih rendah secara bermakna. Pemilihan antara TIPS dan
Penghambat
Gagal
EVL
Berhasil
Lanjutkan
Berhasil
Gagal
Lanjutkan
Gagal
Gambar 1. Algoritme Pencegahan Perdarahan Berulang VGE. ISMN (Isosorbid mononitrat); EVL
(ligasi varises endoskopi); TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt)
Diadaptasi dari: Lo GH. Prevention of esophageal variceal rebleeding. J Chin Med Assoc. 2006;69:553-60.
422
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
423
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in
cirrhosis. Hepatology. 2007;46:922-38.
Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Vangeli M, Terreni N, Patch
D, Burroughs AK. Systematic review: the model for end-stage
liver disease - should it replace Child-Pughs classification for
assessing prognosis in cirrhosis? Aliment Pharmacol Ther.
2005;22:1079-89.
Cholongitas E, Senzolo M, Patch D, Shaw S, Hui C, Burroughs
AK. Review article: scoring systems for assessing prognosis in
critically ill adult cirrhotics. Aliment Pharmacol Ther. 2006;
24:453-64.
Bosch J, Garcia-Pagan JC. Prevention of variceal rebleeding.
Lancet. 2003;361:952-4.
Lo GH, Chen WC, Wang HM, Lin CK, Chan HH, Tsai WL, et al.
Low-dose terlipressin plus banding ligation versus low-dose
terlipressin alone in the prevention of very early rebleeding of
oesophageal varices. Gut. 2009;58:1275-80.
Lee S, Lee T, Chang C. Independent factors associated with
recurrent bleeding in cirrhotic patients with esophageal variceal
hemorrhage. Dig Dis Sci. 2009;54:1128-34.
Hidayat S, Djojoningrat D, Akbar N, Sukmana N, Sabarinah. Risk
factors for recurrent upper gastrointestinal tract bleeding after
esophageal varices ligation on patients with liver cirrhosis. The
Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy. 2004;5:79-88.
Lo GH. Prevention of esophageal variceal rebleeding. J Chin
Med Assoc. 2006;69:553-60.
Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero L, Banares
R, Albillos A. Meta-analysis: combination endoscopic and drug
therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern
Med. 2008;1449:109-22.
Wang YM, Cheng LF, Li N, Wu K, Zhai JS, Wang YW. Study of
glue extrusion after endoscopic N-butyl-2-cyanoacrylate injection on gastric variceal bleeding. World J Gastroenterol.
2009;15:4945-51.
Cipolletta L, Zambelli A, Bianco MA, De Grazia F, Meucci C,
Lupinacci G, et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding
424
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.