LAPORAN JAGA

SELASA
18 JANUARI 2017

Identitas
Nama Pasien

: Ny. J

Masuk RS Tgl

: 17 Januari 2017

Umur

: 60 tahun

No Reg.

: C620191

Alamat

: Demak, Jawa Tengah

Ruang

: Rajawali 3A

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: BPJS JKN PBI

Data Dasar
Anamnesis secara auto anamnesis pada tanggal 18 Januari 2017 di Rajawali 3A
Keluhan utama : BAB cair lendir darah (rujukan dari RSUD Demak)
RPS
Pasien mengeluh BAB cair lendir darah sejak 3 minggu terakhir, BAB 5-6x
sehari, didahului oleh mual dan mules lalu keluar BAB cair. BAB cair berkurang bila
minum obat attaplugit, mual (+), muntah (-), demam (+)
Keluhan batuk (+), dahak sulit dikeluarkan, sesak nafas(+) terus menerus,
berbunyi mengi (+), tidak berkurang dengan perubahan posisi, perut membesar (+),
nyeri perut (-), kedua kaki bengkak (+), penurunan berat badan (-), nafsu makan
turun (+), keringat malam hari (-), BAK seperti teh (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok di RSUD demak 10 hari dengan keluhan BAB cair lendir
darah, dilakukan pemeriksaan dikatakan diare dan sakit liver

riwayat sakit kuning (-)

riwayat sakit keganasan (-)
riwayat sakit DM (-)
riwayat sakit HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga Diare darah (-)

riwayat sakit kuning (-)

riwayat sakit keganasan (-)

riwayat sakit DM (-)

riwayat sakit HT (-)

Riwayat Sosial ekonomi

Penderita seorang Ibu rumah tangga, memiliki 2 anak yang sudah mandiri, berobat
dengan BPJS

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah, CP
Kesadaran : GCS : E4M6V5= 15
Tanda vital

TD

: 110/70 mmHg

: 120 x / menit, reguler, isi tegangan lemah

RR

: 26 x / menit, kussmaul (-)

: 38,10 C (axillar)

TB 150 BB 43 IMT 18,9 ( normoweight )

dahi : turgor kulit kembali cepat
Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: nafas cuping hidung (-)

Leher

: JVP R+1cm, deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : retraksi (-), pemb nnll axilla (-/-)

Paru depan :
I

: sela iga melebar (+), simetris statis dinamis

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : sudut costosternalis > 90 derajat
pa kanan : redup di SIC VI kebawah
pa kiri

:redup di SIC VI kebawah

Au :
pa kanan :Suara dasar bronchial,RBK di SIC III-IV, SD menurun,
wheezing di SIC VI kebawah, wheezing (+)
pa kiri
:suara dasar Bronchiale (+), RBK di SIC II-IV , SD menurun di SIC VI
kebawah, wheezing (+)

Paru belakang :
Ins :paru kanan = paru kiri
Pa : stem fremitus ka = ki
Pe : pa kanan : redup di V th VII kebawah
pa kiri

: redup di V Th VII kebawah

Au :
pa kanan :Suara dasar bronchial, bronchial,RBK di V Th IV-V, SD
menurun, wheezing di V Th VII kebawah, wheezing (+)
pa kiri :suara dasar Bronchiale (+), RBK di V Th III-IV, SD menurun di V Th
VII kebawah, wheezing (+)

Jantung :
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di SIC VI 1 cm medial LMCS, kuat angkat (-), pulsasi

parasternal (-), pulsasi epigastrial(-), sternal lift (-)

Perkusi

Auskultasi

: Batas atas

: SIC II linea parasternal dextra

Batas kanan

: 1 cm lateral linea parasternalis dextra

Batas kiri

: sesuai ictus

Pinggang jantung

: cekung

: HR 120x/mnt, BJ I-II murni , bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: cembung, venektasi (-)

Auskultasi

: bising usus + normal

Perkusi

: tympani, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih (+), area traube tympani

Palpasi

: supel, Nyeri tekan regio epigastrium (-), hepar dan lien sulit dinilai

Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedema

-/-

+ / + pitting edema

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

RT : tonus Sfingter ani cukup, mukosa licin, massa (-), hemorrhoid (-)
Sarung tangan : feses cair lendir darah (+)

Pemeriksaan Penunjang
Laboraturium: 17/1/2017

Pemeriksaan X-Foto Thorax (17/1/2017)

KESAN

Cor tak membesar

Kalsifikasi aorta

Infiltrat pada lapangan tengah paru kanan, curiga gambaran

bronchopneumonia

Efusi pleura dupleks

USG TGL 12-01-2017 DI RS SUNAN KALIJAGA DEMAK

KESAN
Hepatomegali ringan dengan parenkim
Kasar dan nodul hiperekoik di segmen 5
Efusi pleura dupleks
Tak tampak kelainan lain pada sonografi
Organ intra abdomen tsb diatas

EKG 17/01/2017

PEMERIKSAAN

HASIL

Irama

Sinus

Frekuensi

120 x/menit

Axis

LAD

Gelombang P

0,08 detik

PR interval

0,20 detik

QRS complex

0,08 detik

Q patologis

Segmen ST

Isoelektrik

Gelombang T

T Inverted (-), Tall peak t (-)

R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 <35

Kesan

Sinus takikardi 120 x/menit, LAD

Daftar Masalah

Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Diare Kronik Lendir Darah
Assessment : IBD : Kolitis Ulceratif
Chron Disease
Malignansi : Ca Colon
Infeksi
IpDx: feses rutin, kultur feses, Colonoscopy biopsy, tumor marker CEA
IpRX : 1. IVFD RL 30 tpm
2. Inj Ciprofloxacin 400mg/12jam IV
IpMx: Frekuensi Mencret
IpEX: Edukasi pasien untuk menampung feses agar dapat segera diperiksa feses rutin

Problem 2. Anemia Gravis Normositik Normokromik

Assesment : Perdarahan : Sekunder problem 1
Penyakit Kronik
IpDx: retikulosit
IpRX : Transfusi PRC 2 kolf/ hari
IpMx: HB post transfusi
IpEX: Pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis
Problem 3. PPOK Eksaserbasi Akut
Assessment : Mengatasi kegawatan
Faktor Pencetus eksaserbasi
IpDx: Spirometri, pemeriksaan sputum (BTA gram, kultur, jamur)
IpRX : Nebulisasi Berotec 1cc + Atroven 1cc + Bisolvon 1cc + NaCl
0,9% 1cc tiap 8 jam

IpMx: RR, Saturasi O2

IpEX: Pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis

Problem 4. Ascites gr II
Assessment : Eksudat
Transudat
IpDx: Pungsi ascites
IpRX : IpMx: luas ascites
IpEX: Pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis
Problem 5. Efusi Pleura Dupleks
Assessment : Eksudat
Transudat
IpDx: Pungsi pleura, Glukosa, PMN, MN, LDH, Protein pleura, LDH darah
IpRX : IpMx: RR, saturasi O2
IpEX: Pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis

Problem 6. Hipoalbuminemia
Assessment : Penurunan produksi
Intake kurang
Peningkatan ekskresi
IpDx: Protein urine
IpRX : Koreksi albumin 0,8 x (3,5-1,8) x 42 = 2 flash albumin
20% 100cc

IpMx: albumin post koreksi

IpEX: Pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis

Problem 7. Hipokalemia
Assessment : Non renal loss
Renal loss
IpDx: elektrolit urine
IpRX : KSR 600mg/8jam PO
IpMx: elektrolit ulang
IpEX: Pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis