Anda di halaman 1dari 3

dr. Budi Syamhudi, Sp.

OG

dr. Budi Syamhudi, Sp.OG

Jl. Kimaja Blok H no.22 Way Halim


Bandar Lampung Telp. 0721-9640513

Jl. Kimaja Blok H no.22 Way Halim


Bandar Lampung Telp. 0721-9640513

SURAT KETERANGAN SAKIT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Bandar Lampung,

Bandar Lampung,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

Nama

Umur

: Tahun

Umur

: Tahun

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Harus beristirahat selama () hari, mulai dari

Harus beristirahat selama () hari, mulai dari

tanggal s/d

tanggal s/d

tanggal

harap yang berkepentingan maklum.

harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih.

Terima kasih.

tanggal

dr. Budi Syamhudi, Sp.OG

dr. Budi Syamhudi, Sp.OG

Jl. Kimaja Blok H no.22 Way Halim


Bandar Lampung Telp. 0721-9640513

Jl. Kimaja Blok H no.22 Way Halim


Bandar Lampung Telp. 0721-9640513

SURAT KETERANGAN SAKIT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Bandar Lampung,

Bandar Lampung,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama

Nama

Umur

: Tahun

Umur

: Tahun

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Harus beristirahat selama () hari, mulai dari

Harus beristirahat selama () hari, mulai dari

tanggal s/d

tanggal s/d

tanggal

harap yang berkepentingan maklum.

harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih.

Terima kasih.

tanggal

SURAT KETERANGAN DOKTER

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama

: ..................................................................

Nama

: ..................................................................

Umur

: ........................ Tahun

Umur

: ........................ Tahun

Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan memerlukan


istirahat karena:

Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan memerlukan


istirahat karena:

Cuti hamil/melahirkan/nifas sesuai dengan ketentuan


yang berlaku, mulai tanggal.........................................

Cuti hamil/melahirkan/nifas sesuai dengan ketentuan


yang berlaku, mulai tanggal.........................................

Rawat inap di Rumah Sakit


tanggal..................................

Rawat inap di Rumah Sakit


tanggal..................................

terhitung

mulai

terhitung

mulai

Sakit selama ................... ( ...........................) hari dari


tanggal
.................................
Sampai
dengan
tanggal ..............................................

Sakit selama ................... ( ...........................) hari dari


tanggal
.................................
Sampai
dengan
tanggal ..............................................

Saat ini dalam keadaan hamil ................ ( ................. )


minggu dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan
dengan pesawat terbang

Saat ini dalam keadaan hamil ................ ( ................. )


minggu dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan
dengan pesawat terbang

Saat ini dalam keadaan hamil ................. ( ................... )


minggu dan tidak boleh melakukan kegiatan yang
berlebihan seperti olahraga

Saat ini dalam keadaan hamil ................. ( ................... )


minggu dan tidak boleh melakukan kegiatan yang
berlebihan seperti olahraga